1、病例讨论,内分泌代谢科叶迅,第一页，共三十二页。,病史特征,患者，女，46岁口干、多饮、多尿5年余，关节、腰腿酸痛半年。既往有高血压病史3年，慢性胰腺炎病史3年，右肾结石、反复尿路感染史1年。T 36.8，Bp140/90 mmHg，神志清，精神软，心肺无殊；上腹部轻压痛，肝脾肋下未及；双下肢不肿，左肘、右腕及右膝等关节局部有压痛。降钙素使用效差,第二页，共三十二页。,辅助检查,URt：pH 7.5，尿比重1.010，WBC+/HP，RBC1-2/HP，Glu(+)血生化：ALP：762 IU/L，Cl：126mmol/L，Ca：3.43mmol/L，P：0.75mmol/L ECG：窦速，Q
2、-T间期缩短。腹部彩超：右肾多发性结石。神经肌电图：双下肢运动神经传导速度下降。当地医院骨密度：中重度骨质疏松。胃镜：胃、十二指肠多发性溃疡。,第三页，共三十二页。,提示线索,血钙增高、血磷下降，血氯增高慢性胰腺炎但血钙增高降钙素抗骨质疏松效差反复尿路感染、右肾多发性结石当地医院胃镜：胃、十二指肠多发性溃疡,第四页，共三十二页。,进一步检查,24h尿钙，复查血钙甲状腺功能测定尤其是PTH值X-ray检查骨密度测定,第五页，共三十二页。,检查结果,尿钙：6.50 mmol/24h 复查3次血钙均2.75mmol/L。甲状腺功能：TSH、FT3、FT4、TPOAb、TGAb等均在正常范围，PTH：
3、263 pg/ml。X-ray：脊柱、双掌指骨、双桡尺骨远端、双股骨，腰椎，骨盆，尤其右股骨、骨盆骨质稀疏，皮质变薄，变形，骨内有多数透明囊性影。右桡骨远端局限性膨胀性骨质破坏区，骨皮质变薄，尚连续，可见骨嵴。胃镜：幽门、十二指肠可见多发性溃疡，Hp垂体、上腹部MRI无殊,第六页，共三十二页。,定位检查,甲状腺、甲状旁腺彩超：甲状腺无殊，甲状腺右叶后下方实性肿块。甲状腺CT示：右叶后下方囊实性肿块2.50 x 1.80 x 1.45cm。,第七页，共三十二页。,诊断依据,高血钙、高尿钙、低血磷、碱性磷酸酶增高 和高PTH骨骼病变骨关节痛、骨质疏松和骨吸收增多的X-ray表现甲状旁腺CT,第八页
4、，共三十二页。,诊断,2型糖尿病原发性甲状旁腺机能亢进症(PHPT,primary hyperparathyroidism)甲状旁腺腺瘤？,第九页，共三十二页。,追踪和随访,右甲状旁腺切除术，术后病理诊断：右甲状旁腺腺瘤。右肾结石予体外碎石治愈。术后复查查血钙 1.86mmol/L，血磷0.68mmol/L，血碱性磷酸酶 568 IU/L。术后随访半年消化道溃疡、胰腺炎等逐渐纠正，骨关节疼痛逐渐缓解，未发生病理性骨折。右肾结石未复发。,第十页，共三十二页。,病情解析 高钙惹的祸,高血钙、高尿钙多饮多尿，尿路结石、尿路感染骨、关节疼痛消化不良、消化性溃疡和胰腺炎高血压、心律失常神经肌肉、精神病症
5、碱性尿、高氯血症,第十一页，共三十二页。,高血钙、高尿钙,PTH的作用：发动骨细胞及破骨细胞溶解释放出骨钙。在肾促进1，25OH2VD3的合成，后者促进肠道钙的吸收使血钙增高。抑制近端肾小管对无机磷再吸收减少，尿磷排出增多，血磷降低，因而形成高钙血症及低磷血症。PTH虽然促进肾小管远端重吸收钙，但高血钙从肾小球滤过也增加，总的效应是总尿钙增加,第十二页，共三十二页。,多饮多尿，尿路结石、尿路感染,高钙干扰ADH作用导致烦渴多尿。钙盐沉积损害肾小管浓缩功能，尿钙尿磷排出增多，出现多饮多尿，由于尿钙、磷增加使磷酸钙、草酸钙盐沉积增加导致尿路结石，尿路感染反复发生晚期会开展成尿毒症、高血压，此时那么
6、血磷升高、血钙反而下降,第十三页，共三十二页。,骨、关节病变,迁徙性钙化：引起关节部位疼痛，关节痛，系软骨下骨折或侵蚀性关节炎所致，极易误诊为类风关。广泛的骨吸收增加：骨膜下骨吸收、软骨下骨吸收增多，广泛性骨关节疼痛、骨密度下降。晚期出现纤维囊性骨炎、囊肿形成，棕色瘤形成，病理性骨折、骨畸形异位钙沉着，可沉着于血管壁、角膜、结合膜。鼓膜颅骨影像上有细小斑点、沙粒样改变，内外班的界限消失骨髓假设被纤维组织大量填充的话，会出现继发性贫血和白细胞减少。,第十四页，共三十二页。,消化系统炎症和溃疡,血钙使平滑肌兴奋性降低，胃肠张力减低。病人有消化不良，纳差，恶心，呕吐及便秘PTH可使胃泌素分泌增加，血
7、钙增高刺激胃泌素增加，胃酸增多，高胃酸多发性顽固性溃疡，Hp阴性，药物无效，摘除甲状旁腺腺瘤后可痊愈钙离子易沉着于碱性胰管及胰腺内，激活胰蛋白酶原引起自身消化，导致胰腺炎发生开展,第十五页，共三十二页。,高血压、心律失常,高血钙使血管平滑肌收缩，血管钙化心内膜及心肌钙化使得患者出现心动过速或过缓、房室传导阻滞、室早等多种心律失常严重者会出现心绞痛、充血性心衰,第十六页，共三十二页。,神经肌肉、精神病症,神经肌肉系统：类似甲减兴奋性下降肌无力，以近端肌群易受累为主，但无感觉异常当血钙3-4时有精神衰弱病症。4时呈器质性精神病，出现谵妄，精神错乱。接近5时昏迷不醒,第十七页，共三十二页。,碱性尿、
8、高氯血症,PTH抑制肾小管重吸收碳酸氢盐，尿液呈碱性，导致游离钙增加，加重高钙血症，促进肾结石形成引起高氯性酸中毒，进一步增加骨盐溶解，加重骨吸收,第十八页，共三十二页。,贫血和高凝,骨髓被纤维组织大量填充，出现继发性贫血因钙离子可激活凝血因子，故可发生广泛性血栓形成延伸：甲亢 甲减 甲旁亢 甲旁减均可贫血甲亢：消耗增加，营养不良，铁利用下降甲减：需氧量减少，EPO生成缺乏；吸收不良或摄入缺乏致叶酸缺乏；月经过多和胃酸缺乏致铁吸收缺乏甲旁减：低钙血症使VitB12和内因子结合欠佳,第十九页，共三十二页。,其他检查,尿cAMP测定，反映了循环中有生物活性的PTH的浓度。尿羟脯氨酸HOP测定：骨吸
9、收增加的标志。空腹尿钙/肌酐：廉价但敏感性低，明显骨吸收增加那么有意义。皮质醇抑制试验：鉴别非甲旁亢，其他原因引起的高钙血症。,第二十页，共三十二页。,鉴别诊断,多发性骨髓瘤MM恶性肿瘤(PTHrP)结节病VitA、D过量甲亢骨质疏松症骨质软化症肾性骨营养不良多发性内分泌腺瘤病MEN-1型,第二十一页，共三十二页。,多发性骨髓瘤MM,骨痛、全身融骨性病变、高钙血症。球蛋白尤其球蛋白增高、血沉快。骨髓可见瘤细胞。ALP正常或轻度增高，PTH正常或降低。,第二十二页，共三十二页。,恶性肿瘤,骨损部位很少在肘、膝以下PTH正常或降低原发癌灶表现异位型PTH综合征假性甲旁亢类PTH多肽物质PTHrP分
10、泌增多进展快、病症重、常有贫血,第二十三页，共三十二页。,结节病,高血钙、高尿钙、低血磷但无广泛脱钙，PTH正常或降低血浆球蛋白增高，PTH增高累及肝引起皮质醇抑制试验阳性胸片检查以资鉴别,第二十四页，共三十二页。,VitA、D过量,明确的病史轻度碱中毒皮质醇抑制试验阳性,第二十五页，共三十二页。,甲亢,T3过多，骨吸收增加，高钙血症伴骨质疏松高代谢症群，PTH正常或降低但血钙假设持续升高，PTH也升高要注意甲亢合并甲旁亢的可能,第二十六页，共三十二页。,骨质疏松症,血钙、磷、ALP均正常牙硬板、头颅、手Xray无特征性骨吸收表现。骨密度降低：腰椎、髋部较桡骨远端1/3部更明显,第二十七页，共
11、三十二页。,骨质软化症,血钙、磷正常或降低ALP和PTH均升高，尿钙、磷降低X-ray：椎体双凹变形，假骨折特征性表现,第二十八页，共三十二页。,肾性骨营养不良,明显肾功能损害血钙下降或正常、血磷升高尿钙正常或下降有纤维囊性骨炎、骨硬化、骨软化和骨质疏松4种骨骼病变。,第二十九页，共三十二页。,多发性内分泌腺瘤病MEN-1型,起病年龄轻30-40y，比散发的早20年，男女比相似临床病症相对隐匿，甲旁亢的程度较轻甲状旁腺腺瘤为多发多灶4个腺体可同时受累性，切除后易复发伴发垂体瘤垂体前叶累及、胰腺肿瘤累及胃肠胰腺，胃泌素瘤最多见,第三十页，共三十二页。,其它,乳碱综合征：过去消化性溃疡长期饮用牛乳
12、及碱性药物可引起高血钙症，现少见。嗜铬细胞瘤：少数，可能与儿茶酚胺刺激PTH分泌有关噻嗪类利尿药：长期大剂量使用可引起高血钙症。停药后即可恢复。限制活动：因缺乏骨骼肌对骨骼的牵拉，加之体重对脊柱和下肢的压力刺激减少，使骨重吸收超过骨形成，使血钙升高。易发生骨质疏松。横纹肌溶解症：其引起的肾功能不全的恢复期可发生高血钙症，因沉积在肌肉和软组织的钙被发动出来。透析病人：可发生铝中毒，铝中毒可引起高血钙症。,第三十一页，共三十二页。,内容总结,病例讨论。甲状腺、甲状旁腺彩超：甲状腺无殊，甲状腺右叶后下方实性肿块。多饮多尿，尿路结石、尿路感染。高血钙使血管平滑肌收缩，血管钙化。吸收不良或摄入缺乏致叶酸缺乏。月经过多和胃酸缺乏致铁吸收缺乏。球蛋白尤其球蛋白增高、血沉快。血浆球蛋白增高，PTH增高累及肝引起。但血钙假设持续升高，PTH也升高。易发生骨质疏松。透析病人：可发生铝中毒，铝中毒可引起高血钙症,第三十二页，共三十二页。,