1、肠内营养及肠外营养的应用,第一页，共二十六页。,病人的营养状态是外科决断的关键因素，常决定是否能平安地进行较大的治疗性手术，还是进行较小的姑息性手术，甚至能否手术。,第二页，共二十六页。,1.营养状况的评估,1.询问病史 根据病人既往的情况与病史，判断体重的变化，并从食欲、胃肠道吸收功能、病人从事的工作性质等几方面判断病人的营养状况,通过4个问题来评估有否NR、程度、营养支持否及预后如何。即：BMI20.5kg/m2?理想体重百分比 患者过去3个月体重下降吗？患者过去1周内有摄食减少吗？患者有严重疾病如ICU接受治疗？,第三页，共二十六页。,2.体重与身高 理想体重=身高cm-105理想体重百
2、分比=实际体重/理想体重*100%平时体重百分比=实际体重/平时体重*100%,第四页，共二十六页。,3.细胞总体BCM测定4.机体脂肪储存测定 5.机体蛋白质状态测定 1 躯体蛋白测定：上臂肌周径cm=上臂周径-0.314*肱三头肌皮褶厚度 正常平均值：男性为25.3cm，女性为23.2cm。2 内脏蛋白测定：3 肌酐身高指数：,第五页，共二十六页。,肌酐身高指数=24小时尿肌酐值/标准身高肌酐值*100%6.氮平衡监测：总氮摄入=摄入总蛋白g/转化系数 肠内营养：转化系数=6.25 肠外营养：转化系数=6.06 总氮排除=24小时总尿氮g+不显丧失 总氮排除=24小时尿素氮g+4g(不显丧
3、失+非尿素氮)氮平衡03=Nin-Nout 肌酐清楚率50ml/min时不准确7.机体免疫功能测定：a总淋巴细胞计数 b迟发型皮肤超敏试验,第六页，共二十六页。,ASPEN推荐的营养治疗流程,不满足需求,过渡至普通配方过渡至口服,满足需求,第七页，共二十六页。,外科营养原那么 美国,根本原那么：循序渐进,判断病人是否需要营养支持,计算每天BEE2030kcal/kg/d),计算每天REE=BEE应激因素1.02.0),每天所需热量=REE活动、发热素升每度加5%),决定EN还是TPN,确定蛋白质需量=所需热量/150 6.25(每给150kcal非蛋白热，需蛋白质热量25kcal),确定非蛋白
4、热量=糖占60%+脂肪占40%糖脂比6/4,计算胰岛素用量,确定电解质,第八页，共二十六页。,外科营养-TPN 临床应用,营养支持计算1热卡计算1根底能量消耗BEE男性：66+13.7*体重kg+(5*身高cm)-6.8*年龄女性：655+9.7*体重kg+(1.8*身高cm)-4.7*年龄男性：24cal/kg;女性：2223cal/kg.2)活动因素AF卧床：11.2/镇静，机械通气：0.81.0/非卧床，不活动：1.2/正常活动：1.33应激因素SF般性手术，无并发症：1.1/合并感染，大手术，无并发症：1.2/骨折：1.35/多发性骨折，烧伤面积20%：1.5/Sepsis,MODS,
5、ARDS:1.61.84总能量消耗总热卡=BEE*AF*SF多数病人在2030cal/kg/天，高代谢状态3040cal/kg/天，镇静病人减少20%。,第九页，共二十六页。,外科营养-TPN 临床应用,数字1、产热效能：1g糖=1g蛋白质=4kcal，1g脂肪=9kcal2、所需能量：1kcal=4.18KJ，一般病人=2030kcal/kg/d，危重病人=3040kcal/kg/d3、蛋白需要量=1g/kg/d，体内蛋白质约含氮16%，1g氮=6.25g蛋白质4、糖脂肪混合性能源中：糖/脂=11.5/1，非蛋白热/氮=150/1,第十页，共二十六页。,外科营养-TPN 临床应用,“ALL
6、IN ONE主要组成25%葡萄糖占总热能的50%60%20%30%脂肪乳剂占总热能的30%50%氨基酸100ml含7克蛋白3%氯化钠50150ml10%氯化钾5060ml25%硫酸镁10ml10%葡萄糖酸钙5ml胰岛素微量元素I、Fe、Zn、CU、Cr、Mn、Se等)水溶性维生素B1、B2、B6、VPP、C、B12、泛酸、叶酸和VH脂溶性维生素VA、VD、VE、VK其他补充磷、制酸药、谷氨酰胺等,第十一页，共二十六页。,举例患者，女，54岁，急性坏死性胰腺炎第3天，估计体重=60kg，如何营养代谢支持？1:能量：3060=1800kcal，GS：1080kcal，Intralipid：720k
7、cal；热氮比150：1氮：12g蛋白质：6.2512=75g2:25%GS:1000ml(10%GS:1000ml 50%GS:300ml)供能:2504=1000kcal 20%Intralipid 500ml 供能:1009=900kcal 7%氨基酸1000ml 提供蛋白质:70g3：进一步调整,第十二页，共二十六页。,方法二 能全力1.5kcal/ml：1000ml 供能=1500kcal 碳水化合物 184g 供能=735kcal 脂肪58.3g 供能=525kcal 蛋白质 60g 供能=240kcal K：2g，Na：1.34g另需：10%GS：500ml 供能=200kcal
8、 20%脂肪乳：250ml 供能=350kcal 7%氨基酸:250ml 10%K:2支，10%Na：3支，水溶性及脂溶性维生素，胰岛素，谷氨酰胺,第十三页，共二十六页。,肠内营养制剂的分类,1.成分型,2.非成分型,氨基酸型,短肽型,整蛋白型,疾病适用型,平衡型：维沃,平衡型：百普力、百普素,平衡型：安素、瑞素,疾病适用型,疾病适用型,第十四页，共二十六页。,肠内营养制剂的分类,3.模块型,氨基酸/短肽/整蛋白模块,糖类制剂模块,长链/中长链脂肪制剂模块,维生素制剂模块,第十五页，共二十六页。,氨基酸型肠内营养制剂的特点,低脂的粉剂；较少影响胰腺外分泌系统；较少刺激消化液分泌；无渣；不需要消
9、化液或极少消化液便可吸收利用。适用于消化道通畅的患者，不能正常进食，合并中-重度营养缺乏；消化道术前准备；消化道手术后吻合口瘘如：咽部瘘、食管瘘、胃瘘、结肠瘘等；胰腺炎的恢复期；短肠综合征的患者小肠的长度短于60cm；炎性肠道疾患如：克罗恩病等。,第十六页，共二十六页。,短肽型肠内营养制剂的特点,有混悬剂和粉剂；所含的蛋白质为蛋白水解物，其中的低聚肽可经小肠粘膜刷状缘的肽酶水解后进入血液；容易被机体利用；具有低渣；仅需少量消化液和排粪便量少的特点。适用于有胃肠道功能或局部胃肠道功能的患者。如：胰腺炎；肠道炎性疾病；放射性肠炎和化疗；肠瘘；短肠综合征；艾滋病病毒感染等。也可作为营养缺乏病人的手术
10、前后喂养及肠道准备。能补充人体日常生理功能所需的能量及营养成分。,第十七页，共二十六页。,整蛋白型肠内营养制剂的特点,有乳液、混悬液和粉剂三种，可刺激消化腺体分泌消化液，帮助消化和吸收；可含有中链甘油三酯，更利于脂肪的代谢吸收；可为减少液体量而提高能量密度；可添加膳食纤维以改善胃肠道功能 适于面或颈部创伤，或颅颈部手术后；咀嚼和吞咽功能性或神经性损害，或咽下困难；意识丧失的病人和/或接受机械通气的病人；以及高分解代谢状态，如癌症、烧伤和颅脑创伤病人；神经性畏食等。,第十八页，共二十六页。,疾病适用型整蛋白肠内营养制剂,糖尿病型：瑞代肿瘤适用型：瑞能高蛋白型：瑞高、瑞先、能全力1.5免疫增强型：
11、茚沛肺病型：易菲佳肾病用复方-酮酸类似物：开同,第十九页，共二十六页。,食管癌、胃癌全胃切除围术期营养支持,临床研究发现，围术期营养支持对营养状态良好者的预后无影响，但能降低中、重度营养不良的术后并发症发生率、死亡率、缩短住院日。强调对中、重度营养不良者，尤其术后处于应激状态的危重者应尽早进行营养支持。,第二十页，共二十六页。,术后早期EN支持：多数中心和医师共识，EN从术后1-2天开始，第1天用5%G.S.250-500ml，逐渐加量，约4-5天内过渡到全EN。鼻饲时，将EN素稀释、加热后经营养管匀速缓慢滴入。鼻空肠饲管目前广泛接受的平安、可靠、经济的术后EN途径。如鼻饲后出现腹痛、呕吐、腹
12、泻等不良反响，宜及时减速输入或间断输入。盲目PN支持，会增加住院费用，导致并发症发生率上升。相比之下，EN支持在术后早期是更合理的选择。,第二十一页，共二十六页。,免疫营养支持：临床研究显示，上胃肠道手术后患者，免疫反响缓慢，参加一些免疫营养素，如谷氨酰胺=肽、精氨酸Arg、-3FA等，可显著改善术后患者的转归，减少术后感染并发症发生，降低医疗费用，缩短住院日。,第二十二页，共二十六页。,注意要点,营养支持监测：白蛋白水平与营养相关性很差，不能用来确定营养支持是否充分。前蛋白水平连续测定与氮平衡测定相关性非常好，连续测定前白蛋白、视黄醇结合蛋白、转铁蛋白的血清学水平可提高其作为营养监测工具的价
13、值。TPN时，假设高营养液输注过快，容易引起高血糖及尿糖，血浆渗透压显著升高，严重可发生高血糖非酮症高渗性昏迷，另一种糖代谢紊乱为低血糖，由于胰岛素半衰期较长(6-12h)，当其未完全失去作用而又未补充葡萄糖所致，因此，TPN不可突然中断，最好在24-48小时内逐渐减少葡萄糖的输入量。施行TPN时，所供给的葡萄糖不宜太多，可在1-2天内逐渐增加至满足需要。应采用糖和脂肪混合供能。胸外科手术后患者，较常发生呼吸系统并发症，一旦出现呼吸供能减损，甚至发生ARDS时，脂肪乳剂的投入因加倍谨慎。TEN滴注速度一般可在2-4ml/min。,第二十三页，共二十六页。,EN应注意循序渐进的原那么，具体实施时宜以低浓度低渗透压、小容量、缓流速开始，以后逐日在增加。,第二十四页，共二十六页。,第二十五页，共二十六页。,内容总结,肠内营养及肠外营养的应用。正常平均值：男性为25.3cm，女性为23.2cm。肌酐身高指数=24小时尿肌酐值/标准身高肌酐值*100%。总氮排除=24小时尿素氮g+4g(不显丧失+非尿素氮)。确定非蛋白热量=糖占60%+脂肪占40%糖脂比6/4。20%30%脂肪乳剂占总热能的30%50%。不需要消化液或极少消化液便可吸收利用。咀嚼和吞咽功能性或神经性损害，或咽下困难,第二十六页，共二十六页。,