1、外科病人的营养和补液,沈宏亮,第一页，共七十一页。,营养支持的必要性,4050%的住院病人营养不良危重病人都有营养不良严重应激瘦肉体+脂肪 1Kg/d,第二页，共七十一页。,营养支持的意义、目的,意义：营养是生物生长、修复、功能之源 营养在营养缺乏时才引起重视目的：维持氮平衡、保存瘦肉体 改善细胞的代谢过程 维护细胞、组织、器官的功能，促进病人的康复,第三页，共七十一页。,营养物质的组成,碳水化合物 占总能量供给的50。脂肪供能 能量贮存形式，空腹时提供50以上能量需要，禁食1 3天供能 8 5。蛋白质 主要成分和物质根底 成人每天每公斤体重需要1g氨基酸是蛋白质的根本单位，分EAA和NEAA
2、两类。条件必需氨基酸：属于NEAA，包括谷氨酰胺、组氨酸、酪氨酸、半胱氨酸等。支链氨基酸BCAA：属于EAA，包括亮氨酸、异亮氨酸及缬氨酸。应激状态，BCAA成为肌肉的能源物质，需补充。各种元素 电解质、微量元素、维生素,第四页，共七十一页。,创伤/感染后的代谢反响,能量代谢增高蛋白质分解代谢加速糖代谢紊乱体重下降,糖利用 高血糖、糖尿蛋白质分解增加 尿氨 负氮平衡糖异生活泼、脂肪分解,第五页，共七十一页。,创伤/感染后的代谢改变的机制,自主神经递质儿茶酚胺的变化 直接作用肝糖原分解、糖异生、肌肉糖原分解、脂肪细胞分解，肝脏酮体生成 间接作用影响其它激素分泌内分泌的变化 胰岛素分泌减少；糖皮质
3、激素、胰高血糖素和肾上腺素分泌增多。炎性免疫介质的变化*TNF的代谢效应刺激升糖激素分泌/高甘油三脂血症/蛋白质分解*IL-1的代谢效应糖异生、无氧酵解增加/脂质弱于TNF/肌肉蛋白质分解增加/低锌、低镁血症*IL-6的代谢效应对碳水化合物根本无直接影响/脂质同前/蛋白质同TNF,第六页，共七十一页。,营 养 估 计,体重三头肌皮折厚度上臂周径上臂肌肉周径MAC(cm)-TSF(cm)*3.14 肌酐身高指数肾功能正常时，24小时尿肌酐排出量是恒定的。营养不良者尿肌酐排出的减少量与自身肌肉的丧失量呈正相关。氮平衡 摄入氮少于排出氮时，为负氮平衡白蛋白 转铁蛋白免疫功能,第七页，共七十一页。,营
4、养,肠内营养EN 首选，符合生理，无严重并发症 误吸、腹胀腹泻肠外营养PN 不能或不宜经口摄食57d,第八页，共七十一页。,营养支持途径选择,PN PN+EN ENEN首选 When the gut works,use it.,第九页，共七十一页。,营养支持的目标,纠正营养物异常代谢提供合理的营养底物，降低组织分解，预防和减轻营养不良通过特殊营养物质的营养支持来调节机体的炎症免疫反响，增强肠道的黏膜屏障功能，减少内毒素和细菌移位，预防肠源性感染。通过营养支持促进创伤愈合,第十页，共七十一页。,营养支持的时机,血流动力学稳定水、电解质、渗透压和酸碱平衡紊乱根本纠正高血糖、高血脂和高氮质血症根本控
5、制无出血倾向 尽早营养支持,第十一页，共七十一页。,肠内营养的优点,营养因子经门V进入肝脏促进肠蠕动增进门V系统血流促进释放胃肠道激素改善肠粘膜屏障，减少肠道细菌易位,第十二页，共七十一页。,肠内营养用膳食的分类,要素膳 elemental diet 氨基酸为氮源的要素膳 水解蛋白为氮源的要素膳非要素膳 formulated diet 整蛋白为氮源的全营养素制剂 匀浆膳食 组件膳 module diet组件膳 以某种或某类营养素为主 蛋白质、糖类、脂肪、维生素、矿物质特殊应用膳食,第十三页，共七十一页。,肠内营养的途径,口服鼻胃肠管造口胃、肠管,第十四页，共七十一页。,肠内营养的实施,只要肠道
6、有功能，就尽量使用ENEN实施的根本条件:喂养管、营养液EN的实施要点：选用适宜的制剂 短肠或肠功能欠佳-含氨基酸或短肽的要素膳 肠功能根本正常-含蛋白水解物或整蛋白的制剂 保温、匀速、渐加量 50ml/h，1天后可加至70-80ml/h 浓度适当,第十五页，共七十一页。,如何处理EN的不良反响？,腹胀、腹泻、恶心呕吐 浓度、速度25ml-50-100ml/h、温度37C制剂选择 根据消化功能丧失程度 肠液与营养液回灌 如肠瘘时根据不同病种、病期 适时选用PN或EN;结合疾病特点做好监护头抬高；加胃动力药胃残留250ml),第十六页，共七十一页。,误吸的预防措施,鼻肠管优于鼻胃管，防止使用大口
7、径喂养管 床头30 检查胃充盈度和胃内残留量，如胃内残留100-150ml，应减慢或停止输注，并及时处理 必要时选用渗透压低的营养液，以后逐渐过度到全量，输注速度也逐渐增加,第十七页，共七十一页。,误吸发生后的处理,1 立即停止肠内营养，吸净胃内容物2 立即吸出气管内液体或食物颗粒3 鼓励病人咳出气管内颗粒4 假设有较大颗粒进入气管，应立即行气管镜检查，去除所有食物颗粒5 静脉输入白蛋白消除肺水肿6 适当应用抗生素治疗肺内感染7 必要时机械通气治疗,第十八页，共七十一页。,肠外营养适应证,胃肠道梗阻胃肠道瘘、短肠综合症肠道广泛炎症性疾病高代谢：烧伤、重伤、手术化疗和大面积放疗肝肾功能衰竭,第十
8、九页，共七十一页。,肠外营养的实施,确定热量、氮量 NPC 253035kc/kg.d 氮量0.160.20.3g/kg.d选用双能源 糖:脂=12:1适宜的氮源 平衡氨基酸、高支链氨基酸电解质、维生素、微量元素,第二十页，共七十一页。,PN制剂,葡萄糖脂肪乳剂氨基酸电解质维生素微量元素生长激素,第二十一页，共七十一页。,全营养混合液,10%GS1000ml50%GS200ml胰岛素30u8.5%乐凡命500ml20%脂肪乳剂250ml10%氯化钾50ml10%氯化钠60ml,10%葡糖酸钙10ml25%硫酸镁10ml安达美10ml水乐维他10ml维他利匹特10ml格利福斯10ml,第二十二页
9、，共七十一页。,营养种类,热量：脂肪乳剂、葡萄糖氮源：氨基酸水、电解质、微量元素、维生素,第二十三页，共七十一页。,肠外营养的并发症,技术性/置管并发症 空气栓塞；导管头端异位；静脉血栓、静脉炎；气胸、血胸、胸导管损伤；心律失常感染性并发症排除其他原因的寒战、高热，拔除导管后病症减轻或消除，导管尖端标本细菌培养与周围静脉血培养结果相一致再喂养综合症长期饥饿后提供再喂养所引起的、与代谢异常相关的一组表现,包括严重水电解质失衡、葡萄糖耐受性下降和维生素缺乏等,第二十四页，共七十一页。,代谢性并发症高血糖：快速输入高浓度葡萄糖；胰岛素缺乏或抵抗 预防：病史；逐步增加输注速度；测血糖；降低糖比例、增加
10、胰岛素低血糖：输高浓度葡萄糖时，胰岛素高分泌，突然停止输入。预防：防止输液突然中断，及时调整胰岛素用量，停止TPN时逐渐减量。,第二十五页，共七十一页。,氨基酸代谢异常：疾病状况下血浆氨基酸谱变化，导致输入氨基酸不平衡。脂肪代谢异常：输入过快、过多导致高脂血症；过快可诱发心肌缺血 长期输入：肝肿大、黄疸,第二十六页，共七十一页。,外科病人的液体治疗,什么情况下需要液体治疗？内环境失衡内环境细胞外液体液60%：内40%外20%间液15%血浆5%第三间隙：消化液、关节液12%,第二十七页，共七十一页。,外科病人的液体治疗,液体治疗的相关知识：体液交换：细胞内液组织间液血液体液平衡：肾、消化道、皮肤
11、、肺酸碱平衡：血液、肺、肾,第二十八页，共七十一页。,外科病人的液体治疗,液体治疗总那么：解除病因：止血、止瘘、解除梗阻优先维持血容量、渗透压维持电解质、酸碱平衡补充营养素,第二十九页，共七十一页。,外科病人的液体治疗,如何进行液体治疗？补液量：当日需要量+1/2以往丧失量+额外丧失量补液途径：静脉-中心V、外周V补液速度：60100d/min 尿量50ml/h 每分钟滴数4=每小时ml数,第三十页，共七十一页。,外科病人的液体治疗,常见的紊乱：低钠、低钾、代酸补Na+mmol=(正常-测定Kg0.635%NaCl 1g NaCl=17mmolNa+代酸 HCO3-mmol=(正常-测定)Kg
12、 0.45%NaHCO3 100ml=60mmolHCO3,第三十一页，共七十一页。,换药与引流,第三十二页，共七十一页。,Change of Dressing,一、换 药,第三十三页，共七十一页。,换药目的,a.了解和观察伤口愈合情况，以便酌情给 予相应的治疗和处理 b.清洁创面，促进切口愈合，防止感染,伤口换药简称换药又称敷料交换，它是处理伤口和创面的必要措施。医护人员应根据伤口创面的具体情况，选择不同的换药方法。,第三十四页，共七十一页。,换药目的,c感染切口，促进健康肉芽组织生长，切口愈合 d包扎固定患部，使局部得到充分休 息，减少病人痛苦 e保持局部温度适宜，促进局部血液 循环，改善
13、局部环境，为伤口愈合 创造有利条件,第三十五页，共七十一页。,换药材料,a.生理盐水 最常用,清洗伤口，一般换药，敷盖新鲜的肉芽创面。b.高渗盐水 10%盐水。用于肉芽水肿创面，消退水肿，减少细菌生长繁殖c.优锁 漂白粉硼酸溶液，在化脓腐烂伤口，可溶解坏死组织。d.碘仿纱条 杀菌，吸收渗液，控制炎症，减轻全身中毒病症；促进新鲜肉芽组织生长e.凡士林纱布 多用于脓腔引流，不易干结，可保持引流，促进肉芽生长。,第三十六页，共七十一页。,换药指征,缝合伤口到期需要拆线者伤口放置引流物,需要松动或拔出者伤口有渗出或出血,引流液渗出液血液渗透敷料者原有的敷料松动或脱离者需要观察和检查局部情况者,第三十七
14、页，共七十一页。,换药的间隔,换药会影响肉芽组织的生长，过勤换药会对伤口的愈合产生不良刺激，应根据具体情况适时换药。,第三十八页，共七十一页。,换药的间隔,a.无菌切口无引流者，术后34天更换敷料、观察 伤口，根据具体情况，确定下次换药时间b无菌手术有引流物者，术后2448小时更换第一次敷料决定是否去除引流物。继续引流者，适当处理或调整引流物确定下次换药时间c.污染切口无引流物者，术后23天更换敷料，并酌情确定下次换药时间,第三十九页，共七十一页。,换药的间隔,污染切口有引流物者，更换敷料的 时间同无菌切口有引流物者化脓性感染伤口，每日换药，脓液或分泌物减少后，可间日换药；肉芽生长良好、分泌物
15、明显减少，适当延长换药间隔时间严重化脓性感染或肠瘘，脓液或渗出物较多，根据情况随时换药敷料松脱或移位随时换药,第四十页，共七十一页。,抗菌药物的应用,a无菌伤口：小型手术，不需全身应用抗菌药物；中、大型手术，术前1天至术后3天，预防性应用抗菌药物 b感染性伤口：感染性伤口可有两种情况，应区别对待：,第四十一页，共七十一页。,抗菌药物的应用,伤口感染急性期 局部红、肿、热、痛，或有脓液溢出，及时、正确、合理地全身应用抗生素，防止炎症扩散。根据细菌种类、抗菌谱等选择抗生素，可细菌培养和细菌药物敏感试验伤口感染慢性期 伤口不愈，肉芽组织灰暗、水肿，或分泌物减少，多为引流不畅、异物存留、局部营养不良等
16、因素所致。窦道或瘘管周围纤维结缔组织增生，血运不良，不盲目应用抗菌药物,第四十二页，共七十一页。,换药本卷须知,a.分清切口是否感染。b.做好换药前的准备，准备齐全此次换药时所 需要的工具和药品，带好口罩和帽子。c.严格无菌操作。d.顺序是先换清洁创面，再换感染创面.e.换完感染创面后严格洗手，再换下一个患者,第四十三页，共七十一页。,清洁创面换药,严格无菌操作，两把镊子交替传递换药棉球。消毒棉球从创面中心向外消毒，不来回涂擦，用过的棉球立即放在污物碗里，消毒后用无菌纱布、生理盐水或凡士林纱布覆盖，胶布及绷带固定,第四十四页，共七十一页。,感染创面换药,严格无菌操作，从创面周边由外向内消毒假设创面肉芽组织不健康，可用优锁换药2-3天，去除坏死组织；假设肉芽组织高出皮肤，可用无菌剪刀剪平假设外表感染严重可用抗生素湿敷如庆大霉素假设组织生长缓慢那么可用贝复济喷洒后用纱布覆盖,第四十五页，共七十一页。,橡皮片或半管引流切口,a.术后根据具体情况，随湿随换 例如甲状腺，脂肪瘤术后半管引流 b.保持引流口通畅清洁,第四十六页，共七十一页。,拔 管,仅剪断固定线，注意不要剪断皮肤线拔管后注意对合皮