1、多发伤的救治及进展,第一页，共四十一页。,一、多发伤概况 1、定义 由于认识上的不一致，对多发伤有多种解释：Doland医学词典：凡多于一个机体系统的损伤均称为多发伤；NATO野战外科学：多发伤患者常有多个脏器或多个部位损伤，并有多个脏器功能系统的病理生理紊乱，休克发生率高，程度严重，常有致死性后果。,第二页，共四十一页。,1994年的全国首届多发伤学术会议上，建议多发伤的定义如下：多发伤是指单一因素造成的2个或2个以上解剖部位根据AIS-90版所指的9个部位的损伤，其严重程度那么视其ISS值而定，凡ISS16者定为严重多发伤。目前临床上通常所说的多发伤实际上就是指的严重多发伤。,第三页，共四
2、十一页。,4,第三军医大学野战外科研究所,第四页，共四十一页。,2、易混淆的概念 多处伤：同一部位或同一脏器的多处损伤，例如腹部肝脾损伤、小肠多处穿孔、体表多处裂伤等。多系统伤：多个重要生命系统同时发生损伤，严重的创伤仍属多发伤。因多发伤常表现为多系统伤，如严重肺损伤合并大血管伤等。一般不作为专门的分类词应用。,第五页，共四十一页。,合并伤：两处以上的损伤，除主要较重的损伤外尚有其他部位较轻的损伤。如严重颅脑损伤合并肋骨骨折，肋骨骨折为合并伤。通常不作为分类词应用。复合伤：两种以上致伤因素同时或相继作用于人体所造成的损伤。如核爆炸时冲击伤合并辐射、烧伤，机械伤合并化学、生物武器伤等。混合伤：两
3、种以上的机械致伤因素所引起的损伤。如弹片、枪弹等。联合伤：指同一致伤因素所引起的两个相邻部位的连续性损伤。常见的有胸腹联合伤、眶颅联合伤、颅颈联合伤等。从广义上讲，联合伤亦称多发伤。,第六页，共四十一页。,3、致伤因素 创伤是当今45岁以下人群死亡的首要原因，在西方兴旺国家其死亡率仅次于心血管疾病和肿瘤，约占全球死亡率的7%。创伤已成为我国城市的第5位死因和农村的第4位死因，而对伤员生命威胁最大的是多发伤。多发伤伤因：交通事故、高处坠落、刀刺伤、爆炸伤等。目前交通事故已成为平时多发伤的主要原因，已被公认为当今世界最大的公害之一。1998年6月22日在日内瓦发表的“世界灾难报告称，自汽车问世1个
4、世纪以来，全世界因交通事故已造成3000万人死亡。,第七页，共四十一页。,WHO的1份报告显示，1998年道路交通事故是致残和死亡的第9位原因，占全球死亡和残疾人数的2.8%，至2022年将升至第3位。随着我国机动车辆的迅猛增长，自2001年以后交通事故死亡人数每年增加10%，因此，多发伤的救治已成为急诊医学一个具有挑战性的重要课题。,第八页，共四十一页。,4、死因特点 多发伤患者伤后通常有三个死亡顶峰：第一死亡顶峰是伤后数分钟，约占50%，主要 死因为脑、脑干、高位脊髓的严重创伤或心脏、主动脉等大血管撕裂，常常来不及抢救 第二死亡顶峰出现在伤后1-3小时以内，约占 30%，这一时间称为抢救的
5、“黄金时间，主要 死因为脑内血肿、血气胸、肝脾破裂等，如抢 救及时，大局部患者可免于死亡 第三死亡顶峰约在伤后数天或数周出现，约占 伤亡人数的20%，主要死因为严重感染和多器 官功能衰竭。,第九页，共四十一页。,严重创伤患者死亡的三个顶峰,早期快速有效救治是减少创伤患者死亡的关键!,第十页，共四十一页。,5、临床特点 多发伤伤势严重，应激反响剧烈，伤情变化快，其严重程度不仅仅是各专科损伤的简单相加1+12，而具有自身特点：生理紊乱严重、伤情变化快、死亡率高 多发伤常伴有严重生理紊乱和病理变化，机体对这些严重紊乱代偿能力很小。伤情变化快，常在短时间内死亡。多发伤受伤部位越多，死亡率越高。据报告，
6、受伤2、3、4、5个部位的死亡率分别为49.3%、58.3%、60.4%、71.4%。,第十一页，共四十一页。,休克发生率高 多发伤损伤范围广、伤情重、失血量大，易发生低血容量休克，有时可与心源性休克血气胸、心包填塞、心肌挫伤等同时存在。休克发生率一般为50%，胸腹联合伤为67%。严重低氧血症发生率高 多发伤早期低氧血症高达90%，尤其颅脑伤、胸部伤伴有休克或昏迷者，PaO2可降至30-40mmHg。临床可分两型：呼吸困难型，缺氧现象较明显，易于识别；隐蔽型，临床上缺氧体征不明显，仅有烦躁不安的现象。如不注意低氧血症，给予止痛剂，可能发生呼吸停止。,第十二页，共四十一页。,容易漏诊 由于多发伤
7、创伤部位多，闭合伤与开放伤、明显外伤与隐蔽外伤、多部位与多系统的创伤同时存在，大多数伤员不能诉说伤情，如果医师缺乏经验，易于发生漏诊，早期漏诊率为15%左右。主要原因：未能按多发伤抢救常规进行重点检查；专科医生受专业限制只满足于本专科诊治，而忽略了其他部位创伤；易被易于觉察的伤情所左右，无视了深在、隐蔽的创伤；某些闭合伤或内脏损伤的病症和体征早期表现不明显，没有引起重视。多发伤时如漏诊胸、腹、腹膜后内出血，往往会失去抢救时机。这是多发伤抢救中一个值得注意的问题！,第十三页，共四十一页。,多发伤存在处理顺序上问题 多发伤约有半数以上需要手术治疗。由于各个创伤的部位、严重程度和所累及的内脏不同，就
8、存在处理顺序上的矛盾。医师们极易把注意力集中在伤口大、出血明显的部位上，而忽略了外表上不严重但实际上足以威胁生命的创伤。伤后并发症和感染发生率高 由于严重创伤后机体免疫功能受到抑制，伤口污染重，肠道细菌移位，以及各种侵入性导管的使用，使伤后感染发生率高，并发症多，尤其多脏器功能衰竭发生率高。据统计，创伤感染致死率占全部死亡的78%。一个脏器衰竭死亡率为25%，两个为50%，三个为75%，四个以上无一生存。,第十四页，共四十一页。,二、多发伤救治 1、现场抢救 平时多发伤常因交通事故或爆炸引起，伤员常成批出现。现场抢救方式主要有：尽快离开现场，尽快后送；在现场做紧急救治和简易分类，然后再后送；在
9、现场做简单处理，确保呼吸道通畅，控制进行性大出血，然后再转运。第一种方式适合于现场附近有医院或稍晚救治不致危及患者生命时；第二种方式适用于患者数量不太多60名，现场有足量的医疗救助人员或现场离医疗单位较远时；第三种方式适合于目前国内情况。,第十五页，共四十一页。,2、早期诊断 多发伤可能发生于身体任何部位，外伤与隐蔽伤同时存在，容易漏诊。对多发伤的诊断必须做到简捷、全面，在最短的时间内明确是否存在致命性损伤，是救治成功的关键。因此，必须做到：迅速判断伤员有无威胁生命的征象。医务人员首先应对伤员进行快速全面的粗略检查，注意伤员的神志、面色、呼吸、血压、脉搏及出血情况，以及有无呼吸道梗阻、休克、大
10、出血等致命征象。根据这些征象，可以立即发现危及生命的受伤部位，采取有效紧急抢救措施。,第十六页，共四十一页。,迅速进行全面检查。病史采集：可通过多种途径获得，应尽可能详细准确。,第十七页，共四十一页。,体格检查：CRASH PLAN,CardiacRespirationAbdomenSpinalHeadPelvisLimbArteriesnerve,体格检查！强调不遗漏9大系统损伤不必拘于其排列顺序,第十八页，共四十一页。,化验及特殊检查：首先采用简单可靠的检查，如立即查血常规、血型和交叉配血，进行胸腔穿刺、腹腔穿刺，再根据需要查电解质、肝肾功能、动脉血气分析等检查。如果伤员全身情况允许，可以
11、搬动，那么进行X线检查、超声检查、CT检查及MRI检查等；如果病情危重，血压、呼吸不稳，不宜搬动，应做床旁拍片、床旁B超检查。多发伤伤情再审定。多发伤是一种变化多端的动态损伤，一些隐蔽损伤早期体征不明显。因此，初期检查的结论是不全面的，必须进行动态观察和再审定。重点应注意：腹膜后脏器损伤；隐性大出血；继发颅、胸、腹内出血。,第十九页，共四十一页。,多发伤伤情严重度评估。由于多发伤包含从多处轻微伤到严重的多器官、多系统创伤这一大的损伤范围，因此有必要将其程度量化，以区分多发伤病人的伤情严重程度，作为判断其预后和制定抢救方案的一个极为重要的依据。目前较常用的评分方法是简明创伤分度法 abbrevi
12、ated injury score，AIS和创伤严重度评分法 injury severity score，ISS，AIS-ISS自1974使用后，经屡次修订，最新版本为AIS-2005版。,第二十页，共四十一页。,ISS将每一部位的伤情依严重度分为六级：轻度创伤；中度创伤；重度创伤；严重创伤；危重创伤；极重创伤。计算ISS分值时，从6个部位中选出3个损伤最严重的部位，将其3个AIS值的平方数的和即为ISS分值。ISS16为轻伤，ISS16为重伤，ISS25为严重伤。ISS值小于10者很少死亡，ISS值大于50者那么死亡率明显增加。文献资料说明：对单一部位创伤者可用AIS说明其严重程度，而多发伤
13、者必须使用ISS评分；AIS-ISS评分确能反映伤员伤情，是一个较好的院内评分方案，目前已广泛应用于临床和研究工作。,第二十一页，共四十一页。,3、治疗原那么 急救顺序-VIPC：Vventilation保持呼吸道通畅 维持呼吸道通畅在救治多发伤时占有最优先的地位，处理原那么为：颅脑外伤昏迷，应去除口腔异物，置侧卧位，必要时用呼吸机辅助呼吸；面、颈外伤，早期做气管切开术；胸部外伤致血气胸、张力性气胸，应做胸腔穿刺及闭式引流，必要时做气管插管或气管切开。,第二十二页，共四十一页。,第二十三页，共四十一页。,第二十四页，共四十一页。,手法开通气道法,第二十五页，共四十一页。,Iinfusion输液
14、、输血扩 充血容量 多发伤休克主要由失血所致，有明显休克时，失血量一般在10002000ml以上。因此，恢复血容量的重要性仅次于纠正缺氧。,第二十六页，共四十一页。,Ppulsation心功能监测 伴有胸部外伤的多发伤，可因气胸、心肌挫伤、心包填塞、心肌堵塞致心衰。因此，在抢救中应监测心脏搏动和心电图变化，监测中心静脉压。针对病因做胸腔闭式引流、心包穿刺、控制输液量或采取心血管活性药。对于心肌挫伤可使用多巴胺及多巴酚丁胺。Ccontrol bleeding控制出血 出血可是明显的或隐蔽的。控制明显出血的最有效的急救方法是压迫出血点止血和抬高伤肢，或用敷料加压包扎。隐蔽性出血的诊断较难。因此，在
15、大量快,第二十七页，共四十一页。,速输血、输液条件下，如出现不能解释的低血压，应高度警惕胸、腹、腹膜后有大出血的可能。简易有效的方法是做胸腔、腹腔穿刺或B型超声波检查。明确诊断后可采用紧急手术止血、血管栓塞疗法止血。手术顺序及方式：颅脑伤为主的多发伤：颅脑伤重于合并伤时，应先做颅脑手术减压，再处理合并伤；合并伤重于颅脑伤时，应先做合并伤手术救命，再处理脑外伤；二者都重时，可分组同时进行手术。胸部外伤为主的多发伤：胸外伤假设有开放性伤口、心脏外伤、心包填塞、持续性胸腔,第二十八页，共四十一页。,大出血、膈肌破裂时，应优先手术；胸腹联合伤时，应先行气管插管或开胸解除呼吸循环障碍，再施行剖腹探查术。
16、腹部外伤为主的多发伤：腹外伤中假设有肝、脾破裂及大血管损伤，应优先手术探查，一般空腔脏器损伤，可放在后面处理；腹、背或臀部同时受伤，如有严重活动性出血，应先做背部或臀部清创止血术，再施行腹部手术，如果腹部伤危及生命，那么应先做腹部手术，待全身情况稳定后再为背、臀外伤做手术处理。头、胸、腹部外伤伴有四肢严重外伤：应分组进行手术，原那么上优先处理脑、胸、腹危及生命的严重损伤，然后由第二手术组进行,第二十九页，共四十一页。,骨折复位内固定术、血管修复术及肌腱、神经修复术等四肢伤的手术。多数学者认为，越是严重多发伤，越应尽早施行骨折复位及内固定术。其优点是术后易于变换体位，便于护理；易于保持正常呼吸功能和肢体早期活动，可明显降低ARDS和脂肪栓塞综合征的发生率。手术后的监测与处理：严重多发伤经手术后，治疗并没有结束。术后还必须进行严密监测和积极支持各脏器的功能，否那么可使伤情恶化、死亡。因此，术后应送入ICU病房，进行全面监测和分析治疗。防止严重并发症的发生，尤其是感染和MODS。,第三十页，共四十一页。,三、多发伤救治进展 1、急救模式 分诊分科收治：院前、急诊科、专科 创伤病房集中收治：急