1、大肠癌早期诊断新进展,中国人民解放军北京军区总医院韩 英,第一页，共二十九页。,大肠癌流行病学,大肠癌世界范围内第4位最常见的恶性肿瘤2002年发生1，020，000例2002年死亡529，000例许多大肠癌是可以预防的,第二页，共二十九页。,大肠癌诊疗战略：早发现，重预防,无病症筛查癌前病变的随访家族史阳性者遗传学检测是早期诊断的关键,第三页，共二十九页。,无病症筛查,大肠癌的高危人群有大肠癌病史一级直系亲属中2人以上或1人50岁以前患结肠癌大肠腺瘤患者，包括已治疗者 有家族性腺瘤性息肉病(FAP)和遗传性非息肉性结肠癌(HNPCC)家族史10年以上的重症溃疡性结肠炎女性生殖器官恶性肿瘤并接
2、受盆腔放疗者,第四页，共二十九页。,筛查和干预治疗,可使大肠癌的发生率下降80，病死率下降70新筛查方法:基因、肿瘤标志物检测粪便中大肠脱落细胞检测CT仿真大肠镜,第五页，共二十九页。,CT仿真大肠镜,特点1 cm息肉的敏感性变化较大需要清洁肠道准备屡次重复检查要考虑放射线照射量费用高，无法活检,第六页，共二十九页。,筛查的阻力,费用和医疗资源患者的依从性医疗资源:供给与需求,第七页，共二十九页。,筛查的作用,筛查可以预防大肠癌筛查可以发现早期大肠癌,第八页，共二十九页。,癌前病变的随访,癌前病变不是一个诊断名词，而只是一种概念：只要组织含有异型增生的病理改变，那么可认为是癌前病变腺瘤均有不同
3、程度的异型增生，在腺瘤中管状腺瘤癌变率为5%，管状绒毛状腺瘤约为20%，而绒毛状腺瘤达50%，可见腺瘤确实是一种癌前病变,第九页，共二十九页。,大肠的癌前病变,在炎性肠病中，溃疡性结肠炎UC的异型增生也可视为癌前病变。UC发生大肠癌的几率高出正常人群510倍。在欧美，UC癌变率为510，而我国那么1克罗恩病发生大肠癌的危险性是常人的420倍，发生率约为1.8，病程20年以上者约为2.8,第十页，共二十九页。,大肠癌的自然病程,一些间接证据提示：从正常黏膜开展至癌的时间可能在10 年以上1 cm的腺瘤倍增时间大约10年1 cm腺瘤开展为癌的时间约为7年早期癌开展为进展期癌大约3年Ducks A期
4、至B期需2年，Ducks B期至C期为1年)通过筛检查出癌前疾病或早期癌，进行有效的干预性治疗，可以影响其自然病程,第十一页，共二十九页。,家族史阳性者遗传学检测,APC基因该基因定位在染色体5q21上，种系突变的个体中几乎100%的大肠腺瘤都可开展成为大肠癌在一般人群中，APC基因的突变率约为1/500，在大肠腺瘤中占60%，在整个大肠癌中占1%。该基因的突变DNA在粪便中检出的阳性率70%FAP患者APC基因种系突变MMR基因 错配修复基因包括hmsh2、hmlh1、hpms2、hmsh3和hmsh6。其分别定位于2p21、3p21、2q31-33、7p22和2p21这些基因对DNA的错配
5、具有修复功能,第十二页，共二十九页。,家族史阳性者遗传学检测,我们对130余个HNPCC家系进行了研究，对34个 HNPCC家系的肿瘤患者进行了微卫星检测：总的微卫星不稳定率为84.62%，其中高度微卫星不稳定率为80.77%，低度微卫星不稳定率为3.85%，微卫星稳定率仅为15.38%散发性结直肠癌也可表现为MSI：西方统计资料为15%左右，我国约18%的患者为高度MSIMSI-H在我国所有原发性结直肠癌患者中，50岁以下的患者占32.8%41.5%，其中30岁以下的患者占3.2%5.1%对于家族史阴性但是青少壮年发病者也要注意遗传学检测,第十三页，共二十九页。,肿瘤标志物检测的意义,早期诊
6、断的肿瘤标志物需满足以下条件在正常结肠、癌前病变及大肠癌组织中呈不同的表达该标志物能为大肠癌的存在或其发生提供准确的预测各实验室间的检测结果必须明确、一致当大肠癌治愈或控制，其标志物也随之消失或降低 目前常用的癌胚抗原(CEA)不能作为早期诊断或预测，但是有助于监测有无复发,第十四页，共二十九页。,内镜检查是早期诊断的重要手段,内镜检查手段及方法常规内镜、放大内镜、染色技术、超声内镜 大肠肿瘤内镜下观察及诊断步骤通常为：存在诊断(识别病变)；部位诊断；大小诊断；形态诊断；性质诊断；浸润深度等例如：乙状结肠部位有一直径1 cm大小的无蒂隆起性病变形态，存在；病变外表发红，轻度凹凸不平，考虑为恶性
7、病变性质；浸润深度为sm轻度浸润浸润深度,第十五页，共二十九页。,存在诊断识别病变,内镜下的所见首先要判定是否有病变，即识别病变。不管经验多么丰富，也不可能保证漏诊率为 0 进镜时，注意力是放在如何能尽快插入盲肠，因此很容易漏掉病变。一般情况下，在退镜的同时进行观察。许多病变是在退镜时发现的。,第十六页，共二十九页。,存在诊断识别病变,平坦和凹陷型病变往往容易漏诊，因此要重点观察黏膜色泽有无改变是否发红，有无颜色变化，血管影像是否消失，有无出血斑，外表有无凹凸不平，管壁是否变形等；对于隆起型病变往往容易捕捉到，除了观察上述情况外，还要注意隆起的形状等,第十七页，共二十九页。,部位诊断,内镜下发
8、现病变后必须正确记录其部位。可在内镜下进行局部点墨，该方法平安可靠。具体作法是：无菌墨汁在病变旁2 cm或对侧黏膜下注射如果内镜术后1周左右即进行手术者还可在病变部位放置钛夹，以便术中寻找透视下或触摸,第十八页，共二十九页。,大小诊断,物体近观那么大，远观那么小。大的肿瘤可以肠腔宽度为参照物，小的病变可用翻开的活检钳来粗略估计简易胶圈法将破的气球剪切成直径6 mm的圆形，用活检钳送至病变旁，比照法方便、实用而且可以照像,第十九页，共二十九页。,形态诊断,详细的形态诊断与病变性质的诊断相关连，大体的形态诊断分为：隆起型Ip,Isp,Is和外表型外表型又分为：外表隆起型：a,a+dep外表凹陷型：
9、c,c+a外表平坦型：b,b+a工藤教授依据sm浸润率，提出大肠肿瘤的内镜下分型：凹陷型c,c+a，a+c,s+c：sm浸润率28.4%匍行蔓延生长型或侧向生长型，laterally spreading growth，LST，sm浸润率7.8%隆起型Ip,Isp,Is，a,a+dep，b：sm浸润率1.2%此种分型的目的是为了决定是否进行内镜下治疗。凹陷型早期癌5 mm大小即可有sm浸润，11 mm以上的病变那么多已开展为sm深部浸润癌，是临床上最有必要早期发现的“真正早期癌,第二十页，共二十九页。,性质诊断,肿瘤分为上皮性和非上皮性肿瘤两大类。上皮性肿瘤包括腺瘤和癌常规的诊断步骤是发现病变首
10、先活检，根据病理结果断定治疗方案。但是常规活检存在以下问题:内镜下不易识别凹陷型早期微小病变的范围，取活检后可导致播散或转移原本可以经内镜下切除的病变，由于活检导致黏膜下层纤维化形成，影响EMR切除非提起征+腺瘤内局部癌变时，即使有sm癌，由于取材部位不同有可能取不到恶性组织，因而误诊为良性肿瘤,第二十一页，共二十九页。,pit pattern(隐窝腺管开口)的分型及意义,型为非肿瘤性所见。L型绝大多数为轻中度异型腺瘤；20 mm以上的病变可发生sm浸润，形态多为隆起型病变。s、及型为肿瘤性结构。其中，s型为凹陷型原位发生癌de novo，sm浸润率为3.9%型结构紊乱病变即使47 mm亦可发
11、生sm浸润,第二十二页，共二十九页。,其他用于早期诊断的新技术,激光诱发荧光、NBI光学染色技术对病变的性质进行初步判定，并在其引导下进行活检。这些新技术既提高了病变的检出率，亦降低了盲目活检率，对于大肠癌的早期诊断具有实用价值,第二十三页，共二十九页。,完全活检,将可疑病变及周围局部黏膜一并切除EMR，是兼诊断、治疗双重作用的活检。主要侧重于诊断。该活检法防止了局部活检而造成的漏诊，特别是腺瘤内癌的病变如果病变性质不明确，特别是外表型肿瘤时，最好不要盲目活检，先进行染色、放大内镜观察，初步判定病变性质、范围、浸润深度，而后进行“完全活检为宜,第二十四页，共二十九页。,浸润深度,对于外表型平坦
12、型的肿瘤可用放大内镜染色或超声内镜来判定其浸润深度亦可采用简便易行的黏膜下注射鉴别法，判定有无“非提起征。如果阳性，那么为sm深层浸润sm浸润深度的诊断直接关系到治疗，因此sm浸润深度的判定十分重要,第二十五页，共二十九页。,日本分类法,sm1浸润深度达sm层的上1/3sm2浸润深度达sm层的中1/3sm3浸润深度达sm层的下1/3,第二十六页，共二十九页。,内镜下判定浸润深度的简易方法,在内镜下快速、简便、准确地判断哪些病变可以内镜下完全切除，哪些肿瘤不宜在内镜下切除有一定难度“非提起征non-lifting sign)对内镜下判别具有较高的敏感性和特异性，且非常实用,第二十七页，共二十九页。,谢 谢！,第二十八页，共二十九页。,内容总结,大肠癌早期诊断新进展。该基因定位在染色体5q21上，种系突变的个体中几乎100%的大肠腺瘤都可开展成为大肠癌。该基因的突变DNA在粪便中检出的阳性率70%。MMR基因 错配修复基因。该标志物能为大肠癌的存在或其发生提供准确的预测。当大肠癌治愈或控制，其标志物也随之消失或降低。物体近观那么大，远观那么小。激光诱发荧光、NBI光学染色技术对病变的性质进行初步判定，并在其引导下进行活检,第二十九页，共二十九页。,