1、妊娠合并心脏病 heart disease in pregnancy,北京大学人民医院产科张丽江,1,第一页，共四十一页。,一 发生率及死亡率发生率：1-4%;死亡率：2%左右占孕产妇死亡中的顺位 北京：79-80年,34-39所医院调查 占孕产妇死亡 29.4%第一位;全国：84年，21省市自治区,第二位;91年，30省市自治区,第三位;92年，第二位.97年，第一位：内科合并症占21.12%,2,第二页，共四十一页。,心脏病构成比:风心病:70%,先心:18%妊高征心脏病5%围产心肌病,甲亢性心脏病 贫血心脏病,肺心,冠心少见风心:先心 20:1-3:1-1:1-3,3,第三页，共四十一页
2、。,二 妊娠、分娩、产褥 与心脏病的相互影响(一)妊娠期 during pregnancy 血容量增加(plasma volume):平均增加1500ml,30-45%;6周开始,20周后加速,32-34周顶峰!,4,第四页，共四十一页。,2 血液动力学改变:血液稀释、心率加快、心排出量(cardiac output)增加 20-40%；下腔静脉压增加-仰卧综合征;,5,第五页，共四十一页。,3 机械性增加心脏负担 心率加快,10次/分 膈肌上升,大血管扭曲 心脏位置改变(向左上移位);,6,第六页，共四十一页。,(二)分娩期 during labor and deliveryI 程:阵发性回
3、心血量500ml，心排出量20%；程:肺循环，外周阻力，腹压上升；程:充血性心力衰竭，周围循环衰竭；,7,第七页，共四十一页。,(三)产褥期 puerperium 产后3天：血容量子宫血流,下腔静脉,组织水分心脏病死亡原因：心衰 Heart failure 感染 Infection 心脏病孕产妇三关：3234周;产时;产后24小时-3天。,8,第八页，共四十一页。,(四)心脏病对妊娠的影响：心衰缺氧 FGR(1020%低体重儿 窘迫 fetal distress 早产 preterm birth1525%围产儿死亡 Perinatal mortality 310%,9,第九页，共四十一页。,三
4、 诊断 diagnosis：(一)妊娠期生理性变化 病症：心慌气短:孕6个月劳累后可出现;咯血发绀：无 体症：脉搏：10次/分，100次/分;休息后可恢复。肝脾大：无,10,第十页，共四十一页。,肺底罗音:深吸气后可消失 杂音:级柔和吹风样 X 线检查:心脏呈横位 心电图:电轴左倾 偶见功能性心率紊乱 超声心动:未见异常,11,第十一页，共四十一页。,(二)妊娠期病理性变化 病症：心慌气短:孕前、或孕早期出现 咯血发绀:可有 体症：脉搏:100次/分 休息后不恢复 肝脾大:可有 肺底罗音:持续存在,12,第十二页，共四十一页。,杂音:*收缩期III-IV级粗糙杂音 舒张期杂音或有震颤 X线检查
5、:*心界扩大,个别心室或心房扩大 心电图:*严重心律失常,心肌障碍改变超声心动:有改变,13,第十三页，共四十一页。,心脏功能的分级：,级：一般体力活动不引起不适。级：一般活动引起不适并稍感不能胜任。级：一般体力活动大受限制，轻微活动即感不适，或不能胜任，休息后好转，尚有代偿功能。以往有过心衰史，不管目前疾病有无病症，均属级。级：不能胜任任何体力活动；患者的代偿功能失调,14,第十四页，共四十一页。,(二)心衰先兆：早期心衰休息时 心率 110次/分，呼吸 20次/分;稍活动即感胸闷、气短、心悸;夜间憋醒、端坐呼吸;肺底持续罗音,咳嗽后不消失。,15,第十五页，共四十一页。,四 心脏病的种类及
6、预后：(一)风心病：1 二尖瓣狭窄：易发生肺水肿及心衰；预后与二尖瓣狭窄程度成正比；左房左室血流受阻，心率，左室充盈时间缩短,左房压肺毛细血管压力肺淤血,16,第十六页，共四十一页。,2 二尖瓣关闭不全：可胜任妊娠左心室返流左心房-心房扩张,-左心室扩张,左心房,肺静脉毛细血管压力增加;孕期心率,舒张末期时间短，使返流,缓解左房压的增加,心衰少见。,17,第十七页，共四十一页。,3 二尖瓣狭窄伴关闭不全:易诱发肺水肿,心衰。4 主动脉瓣狭窄：单独少见 轻度：可妊娠 严重狭窄：易发生充血性心衰 死亡5 主动脉关闭不全：妊期心率快，舒张期时间短，返流，可耐受妊娠。,18,第十八页，共四十一页。,(
7、二)先心病：1 左右分流：无紫绀型 房缺、室缺、动脉导管未闭 大局部可以渡过妊娠,潜在危险,有时可出现右左分流而诱发心率,19,第十九页，共四十一页。,2 右左分流：紫绀型 不宜妊娠!孕母死亡率 5-10%，围产儿死亡率 30-40%Fallot 四联症最常见 室缺、肺动脉狭窄、右心室肥厚、主动脉骑跨 艾森曼格综合征,20,第二十页，共四十一页。,三妊高心脏病(Pregnancy-induced hypertension syndrome,PIH)妊高征孕妇,孕前无心脏病史及体征，突发以左心衰为主的全心衰竭.,21,第二十一页，共四十一页。,1 妊高征根本病理变化:冠状动脉痉挛,外周阻力增加,
8、血压升高;血管内皮细胞受损,血液凝固性增强,红细胞压积和血液粘度增高;-低排高阻,血液凝固性增强,血液浓缩,流变性障碍。,22,第二十二页，共四十一页。,2妊高心脏病发病原因：高阻低排急性心衰 心肌缺血缺氧-心肌损害,收缩力减弱 全身小动脉痉挛-心脏后负荷增加,外周阻力增加 肺毛细血管透性增加 附加因素:贫血和低蛋白血症 诱发因素:不恰当的扩容,23,第二十三页，共四十一页。,3 妊高心脏病病症:1 严重水肿，或隐性水肿；2 轻咳、夜间呛咳；3 心电图ST段、T波改变；4 左心衰病症。,24,第二十四页，共四十一页。,(四)围生期心肌病 PPCMPeripartum Cardiomyopath
9、y 1 概述 过去无心脏病史；此次妊娠无任何原因 引起心衰，以左心衰为主；心衰发生在 妊28周-产后5-6个月内,25,第二十五页，共四十一页。,2 围生期心肌病病因不清可能与 妊高征、病毒感染、营养不良、自身免疫有关；一旦发病，病死率极高60%；再次妊娠，心衰发生时机仍多 50-88%；,26,第二十六页，共四十一页。,病变在心肌,心肌收缩力下降，左室射血分数下降;心脏扩大，在临床特征,发病过程及预后，似扩张性心肌病 DCCM Dilated Congestive Cardiomyopathy,27,第二十七页，共四十一页。,五 防治(一)妊娠前期 根据年龄、心脏病种类、心功能情况、病程长短
10、、能否手术，决定能否妊娠。,28,第二十八页，共四十一页。,不宜妊娠指征：1 心功、级；2 严重尖瓣狭窄伴 存在肺动脉高压的风心病，严重心脏畸形,伴肺动脉高压，紫绀型先心病,不愿或不能手术者；,29,第二十九页，共四十一页。,3 心脏明显扩大，心房纤颤，风湿活动，有心衰史，高度房室传导阻滞,近期有 心内膜炎,有栓塞而恢复不全；4 有严重合并征：贫血、高血压、肾炎、肺结核。,30,第三十页，共四十一页。,5 已有子女者。6 先心术后不满两年，或心功、级,或有房颤。7 先心病的遗传倾向性(10倍于正常人)。,31,第三十一页，共四十一页。,8 艾森曼格综合征、主动脉狭窄 无论是否通过手术纠正，均不
11、宜妊娠。法乐四联症 Fallot，s tetrad 手术后心功能良好，妊娠仍可发生意外，妊娠应慎重考虑！,32,第三十二页，共四十一页。,(二)妊娠期1 终止妊娠：6个月,不宜引产-剖宫绝育;2 加强孕期保健(1)一般保健:足够休息睡眠10。;营养:高蛋白,高维生素,低脂肪;防呼吸道感染,防便秘;限体力活动;限体重增加;限盐.,33,第三十三页，共四十一页。,(2)定期产前检查:与内科大夫共管;(3)积极防治心衰诱发因素:贫血、妊高征、上感、过劳、紧张等。(4)提前1-2周住院;(5)强心药应用:不予饱和量;,34,第三十四页，共四十一页。,(三)分娩期 1 分娩方式选择:(1)阴道分娩:心功
12、、级,无明显头盆不称;(2)剖宫产:心功、；肺动脉高压，肺淤血；妊高心脏病，短时间不能结束分娩者；,35,第三十五页，共四十一页。,2 产程中:程:(1)临产后应用抗菌素 产后一周;(2左侧卧位,适当应用 镇静药,吸氧;(3)监测心率 110次/分,给强心药;,36,第三十六页，共四十一页。,程:常规助产;程:(1)腹部放沙袋;(2)肌注催产素，禁用麦角新碱;(3)产后应用 吗啡 0.01g,皮内注射或 苯巴比妥钠 0.2g0.3g 肌注凡在产程中表现心功能不全有进一步升级者，要适时采取剖宫产术。,37,第三十七页，共四十一页。,3 产褥期(1)卧床休息5-7天 尤其72小时之内，观察P、BP、R、T、出血等;(2)防感染;(3)计育宣传，产后一周手术；(4哺乳：心功一级可以。,38,第三十八页，共四十一页。,谢谢,39,第三十九页，共四十一页。,40,第四十页，共四十一页。,内容总结,妊娠合并心脏病 heart disease in pregnancy。北京：79-80年,34-39所医院调查。杂音:*收缩期III-IV级粗糙杂音。左心室返流左心房-心房扩张,。心脏后负荷增加,外周阻力增加。病变在心肌,心肌收缩力下降，。防呼吸道感染,防便秘。40,第四十一页，共四十一页。,