1、妊娠期糖尿病,第一页，共六十八页。,概念,原有糖尿病DM的根底上合并妊娠，称糖尿病合并妊娠妊娠前糖代谢正常，妊娠期才出现的糖尿病，称为妊娠期糖尿病GDM 尽管大多数GDM在产后期糖代谢紊乱将恢复正常，但此定义也包括产后仍持续存在的糖耐量异常，并且并不排除妊娠前已经存在或与其伴随发生的糖耐量异常者,第二页，共六十八页。,妊娠期糖代谢特点,孕早中期：孕妇血糖随妊娠进展而降低，空腹血糖降低10%胎儿从母体获取葡萄糖增加 妊娠期肾血浆流量及肾小球滤过率均增加，但肾小管糖的再吸收率不能相应增加 雌、孕激素增加母体对葡萄糖的利用妊娠中晚期：孕妇体内拮抗胰岛素样物质增加，胰岛素需求量相应增加,第三页，共六十
2、八页。,糖尿病对妊娠的影响对孕妇,1.高血糖可使胚胎发育异常甚至死亡。2.使妊娠期高血压的可能性增加2-4倍。且一旦发 生，难以控制3.感染。4.羊水过多发生率增加10倍。5.因巨大胎儿发生率增加，使难产、剖宫产率、产后出血增加。6.易发生糖尿病酮症酸中毒。7.再次妊娠时，复发率高达33-69,第四页，共六十八页。,糖尿病对妊娠的影响对胎儿,1.巨大胎儿：发生率高达25-42。2.胎儿生长受限：发生率为213.流产和早产。4.胎儿畸形。,第五页，共六十八页。,糖尿病对妊娠的影响对新生儿,1.新生儿呼吸窘迫综合症2.新生儿低血糖,第六页，共六十八页。,所有孕妇孕前确诊为糖尿病者除外应在孕早期进行
3、FPG检查 假设空腹血糖FPG7.0mmol/l 或糖化血红蛋白GHb1Ac6.5%或伴有高血糖病症，同时随机血糖11.1mmol/l首次产检到达上述诊断标准的糖尿病孕妇应诊断为糖尿病合并妊娠,糖尿病合并妊娠的诊断,第七页，共六十八页。,妊娠期糖尿病的诊断,24-28周未被诊断妊娠合并糖尿病的孕妇进行75gOGTT空腹及餐后1、2小时血糖值分别为：5.1、10.0、8.5mmol/l任何一项血糖值到达或超过界值即诊断为GDM,第八页，共六十八页。,GDM诊断流程-卫生部行业标准标准制定2022,第九页，共六十八页。,糖尿病患者方案妊娠前的咨询与管理,1.一般建议 建议所有方案怀孕的糖尿病妇女进
4、行一次专业的健康咨询及全面查体，如果以往患有GDM目前已经产后1年以上，最好在方案怀孕前行OGTT，假设血糖正常，孕2428周再做评价。孕前已有糖尿病的妇女需明确糖尿病分级，应了解妊娠可能对糖尿病带来的相关影响。伴有血管病变属于D、F、R、H级不主张妊娠，不但孕前必须进行评价，并且在孕期检查时再次评价。,第十页，共六十八页。,2眼科检查 孕前糖尿病方案妊娠或已妊娠的患者应进行一次全面的眼科检查，并评价可能加重或促使糖尿病视网膜病变开展的危险因素。有适应症者进行预防性眼底光凝治疗可减少糖尿病视网膜病变加重的危险性。整个孕期密切随访眼底变化直至产后1年。,第十一页，共六十八页。,3糖尿病肾病 对轻
5、度肾病患者，妊娠可造成暂时性肾功能减退。已出现较严重肾功能不全的患者血清肌酐265umolL，或肌酐去除率50mlmin.1.73，妊娠可对局部患者肾功能造成永久性损害。肾功能不全对胎儿的发育有不良影响，不建议妊娠。糖尿病肾病肾功能正常者如果孕期血糖控制理想，对孕妇肾功能影响极小。,第十二页，共六十八页。,4糖尿病其他并发症 糖尿病神经相关病变包括：胃轻瘫、尿潴留及体位性低血压等可进一步增加妊娠期间糖尿病管理的难度。如潜在的心血管疾病未被发现和处理，妊娠可增加患者死亡的风险，应在孕前仔细检查心血管疾病证据并予以处理。有希望怀孕的糖尿病女性心功能应到达能够耐受运动试验的水平。,第十三页，共六十八
6、页。,5.孕前血糖控制 怀孕前后理想的血糖控制可显著减少妊娠风险。方案怀孕的糖尿病患者应尽量控制好自己的血糖，GHbAlc%8%不建议怀孕，直至血糖控制接近正常。,第十四页，共六十八页。,6.孕前药物合理应用 孕前患糖尿病应用口服降糖药应改为胰岛素调节血糖。停用妊娠期禁忌的药物，如血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)，血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)，降脂药物等。如果孕前应用ACEI治疗糖尿病肾病，孕前或孕期停用后蛋白尿将明显加重。应在产前咨询时告知患者。,第十五页，共六十八页。,血糖控制标准,孕妇无明显饥饿感GDM：空腹及餐前30分钟3.3-5.3mmol/l 餐后2小时及夜间4.4-6.7
7、mmol/lDM合并妊娠：餐前30分钟及夜间 3.3-5.4mmol/l 餐后2小时5.4-7.1mmol/l 糖化血红蛋白控制在6.0%以下,第十六页，共六十八页。,治疗,GDM治疗的五套马车分别是：健康教育医学营养治疗MNT运动胰岛素药物治疗,第十七页，共六十八页。,体重增长指导(单胎),第十八页，共六十八页。,体重增长可反映GDM的治疗效果，监测孕中期每周体重增长速度可间接判断血糖控制情况和新生儿生长发育情况。孕期体重增长15kg，巨大儿发生明显增加。产后体重对GDM病人开展成2型糖尿病有重要影响，也要控制合理。,第十九页，共六十八页。,合理膳食安排,第二十页，共六十八页。,GDM的能量
8、供给,妊娠糖尿病患者虽然血糖高，但糖的利用率低，机体需要较多的能量以满足母体及胎儿的需要。虽然需要控制糖尿病孕妇每日摄入总能量，但应防止能量限制过度(孕早期1500Kcal，孕晚期1800Kcal)，尤其，碳水化合物摄人缺乏可能导致酮症的发生，对母亲和胎儿都会产生不利影响。,第二十一页，共六十八页。,第二十二页，共六十八页。,ADA推荐每天摄入能量 正常体重或偏瘦的GDM孕妇 孕早期 30Kcal/kg 孕中晚期 35Kcal/kg 或200Kal/d 肥胖者 25Kcal/kg,第二十三页，共六十八页。,蛋白质的摄入量 1.2g/Kg.d1 孕中期 5g/d 孕晚期 15g/d,第二十四页，
9、共六十八页。,按标准体重计算热量,标准体重Kg=身高cm-105每日热量 30-35Kcal/Kg每日蛋白质 1.5-2g/kg每日脂肪 1g/kg,第二十五页，共六十八页。,三大营养素的分配比例 碳水化合物5060 蛋白质2025 脂肪2530,第二十六页，共六十八页。,食物交换份法FES,定义：与10g脂肪等热量90千卡的食品列表，然后根据每天需要的热量算出需要多少份食品。常见食物归为4类：1.含糖较丰富的谷薯类 2.含维生素、矿物质、膳食纤维丰富的蔬菜、水果类 3.含优质蛋白质丰富的肉、鱼、乳、蛋、豆及豆制品类 4.含能量丰富的油脂、纯糖和坚果类食物 每一类食品可用不同种的食品依一定数量
10、互相代换，但水果含糖量高不可和蔬菜互换。,第二十七页，共六十八页。,糖尿病人不同能量食物份数,第二十八页，共六十八页。,糖尿病等值食物交换份表,第二十九页，共六十八页。,第三十页，共六十八页。,第三十一页，共六十八页。,第三十二页，共六十八页。,第三十三页，共六十八页。,第三十四页，共六十八页。,第三十五页，共六十八页。,第三十六页，共六十八页。,GDM的食物选择,选用低脂肪的瘦肉类食品严格限制精制糖单双糖的摄入量供给充足维生素、矿物质增加膳食纤维摄入量选择低血糖指数(GI)和低血糖负荷(GL)的食物,第三十七页，共六十八页。,GDM饮食本卷须知,规律进餐少食多餐，每天至少有早、午晚三餐和早、
11、午、晚三小餐各餐能量和营养素合理分配饮食均衡包括谷类、蔬菜水果类、肉类及奶豆类等多种食物考虑血糖生成指数GI和血糖负荷GL选择GI较低的全谷类食物，如红米、荞麦、黑麦、燕麦、全 麦面包、整粒豆类及蔬菜饮食清淡少盐不吃肥肉和动物皮少用煎炸、红烧等烹调方式,第三十八页，共六十八页。,食物的血糖生成指数GI,食物血糖生成指数是衡量食物引起餐后血糖反响的一项有效指标，它是指含50克的碳水化合物与相当量的葡萄糖或白面包在一定时间内一般为2小时体内血糖应答水平百分比值，公式如下：含有50克碳水化合物的食物的餐后血糖应答 50克葡萄糖或白面包的餐后血糖应答,X100,GI,高GI食物进入胃肠道后消化快、吸收
12、完全，葡萄糖迅速进入血液，血糖升高快、高低GI食物在胃肠停留时间长，释放缓慢，葡萄糖缓慢进入血液，血糖升高相对慢、低,第三十九页，共六十八页。,血糖生成负荷GL,GL=GI碳水化合物含量(克)/100 例如：150克白米饭：血糖生成负荷GL64GIX36g/10023100克南瓜：血糖生成负荷GL75GIX5g/1004,第四十页，共六十八页。,类别 低 中 高 GI 75 GL 10 11-19 20,食物GI、GL的分类,第四十一页，共六十八页。,传统的食物交换份法FES：优点：简便易行。缺点：不能区别交换表中等值食物餐后引起的血糖应答 差异，未考虑到食物加工烹调方法和食物成熟度对血糖的影
13、响。食物血糖生成指数GI：优点：克服了食物交换份法的缺点。缺点：不能反映膳食总能量的控制及平衡膳食的搭配。食物血糖负荷GL：更全面地考虑了碳水化合物的质和量，能更真实直观反映食物血糖应答效应。,第四十二页，共六十八页。,利用GI选择食物的根本原那么,1、注意食物类别和精度同类食物的选择，可选择硬质的粗加工食物多项选择择豆类及其制品和乳类注意多项选择择蔬菜2、选购含高膳食纤维的食物 膳食纤维高的食物GI较低，可适当多项选择,第四十三页，共六十八页。,3、选用不容易糊化的谷类制品不吃长时间高温煮的稠粥、松软的发酵面包和点心不选购粘性大的食物，如粘玉米、粘高粱米、糯米4、合理搭配利用豆类低GI，合理
14、搭配 如绿豆饭或红豆饭巧妙添加膳食纤维和酸度 如酸奶、荞麦、西红柿简单处理，主副搭配,第四十四页，共六十八页。,运动疗法,选择一种低等至中等强度的有氧运动，或称耐力运动，主要是由机体中大肌肉群参加的持续性运动，常用的一些简单可用的有氧运动包括：步行、上肢运动、原地跑或登楼梯等运动的时间可自10min开始，逐步延长至30min，其中可穿插必要的间歇时间，建议餐后进行运动适宜的运动的次数为34次周,第四十五页，共六十八页。,运动治疗的本卷须知,运动前EKG检查以排除心脏疾患，并需筛查出大血管和微血管的并发症有以下合并症者视为禁忌症：1型糖尿病合并妊娠、心脏病、视网膜病变、多胎妊娠、宫颈机能不全、先
15、兆早产或流产、胎儿生长受限、前置胎盘、妊娠期高血压疾病防止低血糖：进食30min后进行运动，每次运动时间控制在3040分钟，运动后休息30分钟。血糖水平低于3.3mmolL或高于13.9mmolL者停止运动。运动时应随身带些饼干或糖果，有低血糖征兆时可及时食用运动期间出现以下情况应及时就医：腹痛、阴道流血、流水、憋气、头晕眼花、严重头痛、胸痛、肌无力等防止清晨空腹未注射胰岛素之前进行运动,第四十六页，共六十八页。,胰岛素治疗分类：,第四十七页，共六十八页。,胰岛素应用时机,糖尿病孕妇经饮食治疗3-5d后，测定孕妇24h的血糖大轮廓试验末梢血糖及尿酮体。如果空腹或餐前血糖5.3mmolL，或餐后
16、2h血糖6.7mmolL，或调整饮食后出现饥饿性酮症，增加热量摄入血糖又超过孕期标准者，应及时加用胰岛素治疗,第四十八页，共六十八页。,胰岛素治疗方案,最符合生理要求的胰岛素治疗方案为：根底胰岛素联合餐前超短效短效胰岛素。根底胰岛素的替代作用能够达1224h，而餐前胰岛素能快起快落，控制餐后血糖。根据血糖监测的结果，选择个体化的胰岛素治疗方案。,第四十九页，共六十八页。,根底胰岛素治疗：选择中效胰岛素(NPH)睡前皮下注射适用于空腹血糖高的孕妇，早餐前和睡前2次注射适用于睡前注射NPH的根底上空腹血糖达标而晚餐前血糖控制不佳者。餐前超短效胰岛素治疗：餐后血糖升高的孕妇，餐时或三餐前注射超短效或短效人胰岛素。胰岛素联合治疗：中效胰岛素和超短效短效胰岛素联合，是目前应用最普遍的一种方法，即三餐前注射短效胰岛素，睡前注射NPH。,第五十页，共六十八页。,胰岛素应用期间的本卷须知,(1)胰岛素初始剂量及调整：从小剂量开始，0.3-0.8U/(kgd)，早餐前晚餐前中餐前，每次调整后观察23天判断疗效，每次以增减24U或不超过胰岛素用量的20%为宜，直至到达血糖控制目标。(2)胰岛素治疗时清晨或