1、糖尿病诊断(zhndun)与治疗,1,第一页，共一百二十一页。,一、定义 糖尿病是一种以高血糖为共同特征的常见(chn jin)的内分泌代谢综合征，由胰岛素绝对或相对不足和/或胰岛素抵抗而引起的。,2,第二页，共一百二十一页。,糖尿病是一种常见病、多发病，患病率近年来直线上升，由糖尿病引起的死亡人数仅次于心脑血管疾病、恶性肿瘤(xng zhng li)，称为“第三杀手”！,3,第三页，共一百二十一页。,二、糖尿病的流行(lixng)特点,发病率高 致死(zh s)致残率高 医疗费用高 发病隐袭 不可治愈性,4,第四页，共一百二十一页。,（一）发病率高,1,患者(hunzh)人数（亿）,3,2.
2、5,2,1.5,0.5,0,1.20,1.35,1.75,2.39,3.00,在发达国家(f d u ji)上升45，在发展中国家上升200,1994年,1997年,2000年,2010年,2025年,糖尿病患病率呈全球性增加(zngji)，发展中国家尤为明显,WHO 2001,5,第五页，共一百二十一页。,中国(zhn u)糖尿病流行情况,3.50%,3.00%,2.50%,2.00%,1.50%,1.00%,0.50%,0.00%,0.67%,2.51%,3.21%,患病率（%),1980年,1994年,1996年,15 年上升约4-5倍，现有糖尿病患者9500万，发病率约9.7%，IGT
3、约1亿5000万。发病率15.5%这其中，超过(chogu)95以上的患者为2型糖尿病,6,第六页，共一百二十一页。,（二）致死(zh s)致残率高,糖尿病的最大危害就是(jish)在不知不觉中出现危及生命的并发症！,7,第七页，共一百二十一页。,糖尿病并发症患病率,40%,35%,30%,25%,20%,15%,10%,5%,0%,糖尿病肾病(shn bn),足损害(snhi),神经病变,坏疽(huij),MAU,蛋白尿,心梗,脑卒中,8,第八页，共一百二十一页。,2型糖尿病患者(hunzh)与正常人群各类严重疾病的患病率比较,3倍,17倍,5-7倍,25倍,心脑血管疾病 失明(sh mng
4、)尿毒症 截肢,在美国，糖尿病肾病占尿毒症病人的25%，占西方(xfng)国家终末期肾病的首位。,9,第九页，共一百二十一页。,（三）发病(f bng)隐袭 糖尿病的确诊状况(US,1996),10,第十页，共一百二十一页。,（四）医疗费用(fi yong)高 美国1997年人均的医疗花费,Source:ADA.Economic Consequences of Diabetes Mellitus in the US in 1997,Diabetes Care,Feb 1998 p.296-309,11,第十一页，共一百二十一页。,（五）不可(bk)治愈性,糖尿病是一种不可治愈的终身病，然而(r
5、n r)又是一种可治、可防的疾病。,12,第十二页，共一百二十一页。,三、糖尿病的分型,13,第十三页，共一百二十一页。,1985年WHO分型标准(biozhn)(临床分型),I.临床分类1.糖尿病（DM）胰岛素依赖型糖尿病（IDDM）非胰岛素依赖型糖尿病（NIDDM）a,肥胖型；b.非肥胖型 营养不良有关的糖尿病（MRDM）继发于或伴随以下病症的其他类型 a.胰腺疾病；b.内分泌功能失调；c.药物或化学物质引起的情况；d.胰岛素或 其 受体异常；e.某些基因异常综合征；f.其他2.糖耐量减低（IGT）肥胖型非肥胖型伴随某些情况或综合征3.妊娠糖尿病（GDM）II.统计学上易患糖尿病者（糖耐量
6、正常，但易于发生糖尿病）1.有过糖耐量异常史者2.潜伏性糖耐量异常（从未有过糖尿病，但易于发生糖尿病）例如有胰岛细胞抗体者，糖尿病病人的同卵孪生子，糖尿病病人的直系亲属，有过巨大儿分娩(fnmin)史者，肥胖者及糖尿病高发地区的居民,14,第十四页，共一百二十一页。,1999年WHO糖尿病分型标准(biozhn)（病因分型）1型糖尿病（细胞损伤，通常导致胰岛素绝对不足）免疫介导性 特发性 2型糖尿病（以不同程度的胰岛素分泌不足和伴胰岛素抵抗为主要致病机制）其他特殊类型（继发性糖尿病）妊娠糖尿病（GDM）,15,第十五页，共一百二十一页。,其他(qt)特殊类型糖尿病(继发性糖尿病),1.胰岛细胞
7、功能的遗传缺陷2.胰岛素作用低下的遗传缺陷3.内分泌系统疾病4.胰腺外分泌部疾病5.感染(gnrn)6.药物或化学物质7.某些罕见的自身免疫性疾病8.伴糖尿病的遗传综合征,16,第十六页，共一百二十一页。,妊娠糖尿病是指在妊娠期才发现(fxin)或才被诊断的糖尿病或糖耐量异常，怀孕前已经诊断者称糖尿病合并妊娠。临床上常见的糖尿病为1型和2型糖尿病，占9598%,故一般讲的糖尿病就指这两种类型.,17,第十七页，共一百二十一页。,四、糖尿病的病因(bngyn)和发病机制,18,第十八页，共一百二十一页。,遗传(ychun)因素,环境因素,免疫(miny)因素,糖尿病,糖尿病病因的三个基本(jbn
8、)因素,19,第十九页，共一百二十一页。,(一)遗传(ychun)因素,20,第二十页，共一百二十一页。,1.1型糖尿病 1型患者的人类(rnli)白细胞抗原(HLA)的某些表型与正常人有明显差异,而且不同种族之间也有明显差异。一般认为遗传缺陷不是1型糖尿病的首要病因。,21,第二十一页，共一百二十一页。,2、2型糖尿病,遗传缺陷目前认为是2型糖尿病的首要病因。一般认为为多基因遗传。2型患者常有糖尿病家族史，糖尿病父母所生子女,患糖尿病的机会超出普通人群1030倍。2型糖尿病家系中患者的某些基因存在突变，如胰岛素受体基因等，这些基因的异常决定了大多数2型患者的发病。但最终(zu zhn)发病还
9、需环境因素的参与。,22,第二十二页，共一百二十一页。,(二)环境因素,23,第二十三页，共一百二十一页。,1.1型糖尿病 病毒感染与1型糖尿病发病有一定关系。从1型患者体内分离(fnl)出的科萨奇B4病毒接种动物后可引起动物发生糖尿病。1型糖尿病发病多在病毒感染流行的秋冬季，发病前常有腮腺炎、风疹和水痘等病毒感染。感染与发病的间隔时间长短不一。,24,第二十四页，共一百二十一页。,2.2型糖尿病,肥胖，尤其是腹型肥胖，是2型糖尿病发病最主要的环境因素。肥胖可通过多种途径，最终引起胰岛素抵抗，引发糖尿病。此外，创伤、感染、手术等应激因素可使儿茶酚胺、糖皮质激素、生长激素等对抗胰岛素作用的激素分
10、泌增多，也会导致(dozh)血糖升高。,25,第二十五页，共一百二十一页。,26,第二十六页，共一百二十一页。,(三)免疫(miny)因素,27,第二十七页，共一百二十一页。,免疫缺陷是1型糖尿病的首要病因。目前(mqin)认为该病为自身免疫型疾病。在患者血清中可以检出多种自身抗体，其中具有特异性的是谷氨酸脱羧酶抗体（GAD）、胰岛细胞抗体（ICA）、胰岛细胞表面抗体（ICSA）等。1型患者还常伴发其他自身免疫性疾病，如Graves病等。2型糖尿病一般认为与免疫缺陷无关。,28,第二十八页，共一百二十一页。,五、临床表现,29,第二十九页，共一百二十一页。,典型(dinxng)的糖尿病症状有哪
11、些？,30,第三十页，共一百二十一页。,临床表现,一、代谢紊乱症候群 二、急性并发症和伴发病(f bng)三、慢性并发症,31,第三十一页，共一百二十一页。,多饮多食多尿消瘦乏力、皮肤(p f)瘙痒、视物模糊,一、代谢(dixi)紊乱症候群,32,第三十二页，共一百二十一页。,胰岛素不足 胰岛素抵抗 胰岛素拮抗激素增多 葡萄糖利用降低、蛋白质合成减少、分解旺盛 血糖升高 消瘦(xioshu)、乏力、生长迟缓大量葡萄糖尿中排出 渗透性利尿 多食、易饥 多尿 渗透压升高 口渴、多饮,33,第三十三页，共一百二十一页。,1型 症状明显 首发症状可为DKA2型 隐匿 缓慢 除三多一少外，视力下降、皮肤
12、(p f)瘙痒均可为首发症状 围手术期或健康检查时发现高血糖,34,第三十四页，共一百二十一页。,1.糖尿病酮症酸中毒和高渗性非酮症昏迷2.感染(gnrn)皮肤化脓性感染 皮肤真菌感染 真菌性阴道炎 肺结核 尿路感染 肾乳头坏死（高热、肾绞痛、血尿、尿中排出坏死的肾乳头组织）,二、急性(jxng)并发症或伴发症,35,第三十五页，共一百二十一页。,（一）大血管病变（二）微血管病变 1糖尿病肾病(shn bn)2糖尿病性视网膜病变 3糖尿病心肌病（三）神经病变（四）眼的其他病变（五）糖尿病足,三、慢性(mn xng)并发症,36,第三十六页，共一百二十一页。,（一）大血管病变 1动脉粥样硬化的易
13、患因素(yn s)如肥胖、高血压、脂质及脂蛋白代谢异常在糖尿病人群中的发生率高于相应的非糖尿病人群,37,第三十七页，共一百二十一页。,冠状动脉 冠心病脑血管 脑梗死 肾动脉外周血管 下肢(xizh)动脉粥样硬化,38,第三十八页，共一百二十一页。,发生(fshng)致死性脑卒中的危险增加23倍 3*,1.Wingard DL et al.Diabetes Care 1993;16:1022-25.2.UKPDS 6.Diabetes Res 1990;13:111.3.Balkau B et al.Lancet 1997;350:1680.4.Kings Fund.Counting the
14、Cost.BDA,1996.5.Most RS,Sinnock P.Diabetes Care 1983.6:67-91.,2型糖尿病患者合并大血管病变(bngbin)情况,发生致死(zh s)性心脏病的危险增加24倍3*,高血压2,截肢的危险增加15倍4,5,7%,18%,35%,4.5%,患病率,脑血管疾病1,心电图异常2,间歇性跛行1,*与普通人群相比,39,第三十九页，共一百二十一页。,心、脑血管并发症,心、脑血管病变的症状胸痛或紧缩感症状，有时向手臂放射呼吸短促出汗晕厥，虚弱饮水或进食(jnsh)呛咳，言语不清行走不利或记忆力减退少数没有任何症状,40,第四十页，共一百二十一页。,冠
15、心病,41,第四十一页，共一百二十一页。,42,第四十二页，共一百二十一页。,43,第四十三页，共一百二十一页。,44,第四十四页，共一百二十一页。,45,第四十五页，共一百二十一页。,(二)微血管病变 典型改变：微循环障碍、微血管瘤形成、微血管基底膜增厚 蛋白质的非酶糖基化、山梨醇旁路代谢增强、血液流变学改变、凝血机制失调、血小板功能异常、糖化血红蛋白含量增高等可能(knng)与微血管病变的发生、发展有关,46,第四十六页，共一百二十一页。,1.UKPDS 6.Diabetes Res 1990;13:111.2.The Hypertension in Diabetes Group.J Hy
16、pertens 1993;11:30917.,视网膜(wngm)病变1,21%,糖尿病肾病(shn bn)2,18.1%,勃起功能障碍1,20%,足背动脉搏动无法(wf)触及1,13%,足部皮肤缺血性改变1,6%,足部振动感受阈异常1,7%,糖尿病诊断时合并微血管病变情况,47,第四十七页，共一百二十一页。,1糖尿病肾病 毛细血管间肾小球硬化 期 肾脏体积增大，肾小球滤过率升高 入球小动脉扩张，球内压增加 期 肾小球毛细血管基底膜增厚，尿白蛋白 排泄率（AER)正常或间歇性增高(znggo)期 早期肾病，微量白蛋白尿,AER20200g/min 期 临床肾病，AER200g/min,即尿白蛋白排出量300mg/24h,尿蛋白总量0.5g/24h,肾小球滤过率下降，浮肿和高血压 期 尿毒症,48,第四十八页，共一百二十一页。,2.糖尿病性视网膜病变 期 微血管瘤，出血 期 微血管瘤，出血并有硬性渗出 期 出现棉絮状软性渗出 期 新生血管形成，玻璃体出血 期 机化(j hu)物形成 期 视网膜脱离，失明3.其他 糖尿病性心肌病,49,第四十九页，共一百二十一页。,单纯(dnchn)型 I期