1、安乐死及医生协助自杀,医学伦理学,2,案例1,从1966年起，12岁的Karen Ann Quinlan就是个昏迷病人。靠呼吸器维持心跳呼吸，静脉点滴维持营养。1975，在她25岁时，她父亲表示要撤除一切治疗，包括取走呼吸器。新泽西高等法院法官经过几个回合同意他的请求，并认为中止呼吸器与中断人工喂饲没有区别。据说，她曾三次说过，决不要靠特殊手段活着，即没有证据证明取走呼吸器违反她已知的选择。但当时辨论的焦点在于是否应该或可以取走呼吸器。因为人们认为取呼吸器会导致她的死亡。尽管某些神经学家并不这么认为。最后，Karen被取走了呼吸器，但没有取走静脉点滴管。她恢复了自主呼吸，仍昏迷不醒，直至198
2、5年死亡。死时体重仅三十余公斤。法院同意病人家属取走病人的呼吸器，这在美国历史上是空前的。尔后，许多类似案例都援引新泽西此案的裁决。这一案例是生命伦理学历史上的重要里程碑。,3,案例2,41岁的美国女性特丽夏沃Terri Schiavo 于1990年2月25日，因饮食失调，体内钾元素失衡，导致心脏停顿，脑部缺氧受损，虽然获救，但是她的大脑已经大幅度受损，整个人陷入植物人状态。她虽然能够自主呼吸，但无法自主进食，只能依靠进食管维持生命。这个状态持续了15年。1998年，Terri的丈夫M.S向佛罗里达州法院提出拔掉妻子的进食管，对她实施安乐死的申请。他的理由是：Terri出事前曾明确表示过，不愿
3、意依靠人工手段维持生命，“一旦发生事故，请让我有尊严的死去。”医学鉴定表明，Terri已处于永久性昏迷状态，无法救治。作为丈夫，他理应满足她生前的要求。Terri的父母坚决反对。他们认为M.S是为了100万美元的医疗事故赔偿金，动机可疑，因为他在妻子昏迷期间已经与另一女子同居且生有两子；另一方面，Terri的大脑仍有部分存活，且她似乎会对父母微笑，流泪，作出其他一些反应，她仍有可能恢复健康。从此，翁婿双方展开了长达7年的法律抗争。2001年4月，当地法院批准M.S 的申请，Terri的进食管首次被拔去。但两天后，另一法院做出相反判决，又重新接上进食管。2003年10月，经法院批准，进食管被再次
4、拔去。Terri 的父母向佛罗里达州州长杰布布什求援。佛罗里达州数天后通过“法案”，准许州长在特定情况下干预法院判决，Terri再次被接上进食管。,4,案例（续）,M.S不服判决，上诉至佛州最高法院。2004年9月，法院再次判决可以拔去 Terri的进食管。Terri父母和布什州长向联邦最高法院提起上诉，联邦最高法院拒绝受理。2005年3月20日，参议院议案，同意将 Terri 案提交联邦法院审理。位于亚特兰大的美国第11巡回上诉法庭30日做出裁决，拒绝重新为女植物人Terri插上维持生命的进食管。据专家说明，进食管被拔之后，很快会因缺水与饥饿，在两周内死亡。到31日为止，Terri“断水断粮
5、”已经连续13天，最终死去。这个事件引起广泛关注和激烈争论。有些人认为应当维持她的进食和饮水，尽力拯救无辜的生命。“当一个人是否接受拯救生命治疗的意愿尚不清楚时，一个富有同情心的国家的责任就是确保这个人活着的权利。”另一些人认为，耗费有限的医疗资源来维持T.S的生命是一件得不到任何回报，而且对其他需要救助的病人不公平的一件事情。“拔掉进食管，她可以在宁静中安详死去，不再浪费医疗设备和器械以及医务人员的劳动。”,5,6,问题,T.S的身体状况属于已经死亡吗？拔去进食管这件事，对于T.S能算作安乐死吗?一个患者到了什么时候才可以实施安乐死？标准应如何去定？假设T.S事前曾做出明确的声明，或她在事故
6、发生之后昏迷之前明确表达“希望安乐死”，医护人员就有权利对她实施安乐死吗？因为人与人之间复杂的利益关系，安乐死纵容了故意杀人的可能性存在，会不会导致安乐死被滥用呢？,7,当死亡来临的时候,希望死亡过程是短暂的，不会延长痛苦，有尊严地离开希望不会对家人和朋友增加负担当死亡来临时，我们能否决定缩短这个过程，减轻痛苦和负担？,8,什么是安乐死？,9,什么是安乐死？,原意是“好死”、“快死”让自己好死自杀？帮助别人好死谋杀？自杀和谋杀在道德上可以认可或接受吗？安乐死在道德上可接受吗？如果不，有必要区分自杀、谋杀和安乐死,10,主动和被动安乐死,主动安乐死（active euthanasia）：指采取某
7、种措施（例如注射致死药物或其他措施）导致患者的无痛死亡。“仁慈杀死”（mercy killing）。被动安乐死passive euthanasia）：指不给或撤除生命支持医疗措施而听任患者死亡。“听任死亡”（letting die）。区别：实施和不作为作这样的区别对安乐死是否有道德意义？某人在撤除维持生命的仪器后死亡，是主动还是被动？是否是安乐死？,11,实施和不作为,一个患有晚期癌症（假设是疼痛剧烈的骨癌）和严重肺气肿的患者A预期最多只能忍受着严重的无法消除的疼痛活上一个月。这位患者经常强烈地表达出一种希望结束这一切，希望早死的愿望。这时患者出现了一种呼吸并发症。此刻如果我们不给患者提供呼吸
8、器，患者则可能在痛苦的挣扎中活不过一个小时，如果我们给患者静脉注射过量的吗啡，患者则会马上在平静中死亡。不给呼吸器与注射吗啡在伦理学上有没有区别？,12,自愿（voluntary)、不自愿(involuntary)和非自愿(nonvoluntary),自愿安乐死（voluntary euthanasia）：指患者自己要求直接采取措施，或者拒绝治疗，而导致的死亡。也包括患者的代理人根据患者本人的意愿要求行使上述行为。例如：某人要求其家人在其昏迷时不要使用生命维持系统可能要求在全身三度烧伤并没有希望复元的时候，注射致死药物。某人要求别人直接帮助其结束生命（协助自杀）特征：个人明确表示的意愿,13,
9、不自愿的安乐死(Involuntary Euthanasia),结束某人的生命是与其意愿相反的。结束某人的生命不仅没有获得同意，而且其还可能表示过不结束生命的意愿。赞成非自愿安乐死的人都认为不自愿的安乐死是得不到辩护的而反对自愿或非自愿安乐死的人认为，如果允许安乐死，无论是自愿还是非自愿，都会导致不自愿安乐死,14,非自愿安乐死(Nonvoluntary Euthanasia),死亡的决定不是由临终病人自己作出的。没有明确的同意或指令，其决定由家人、朋友或医生做出。自愿安乐死与非自愿安乐死的界限有时很难区别有时医生认为病人要求死，但病人没明确表示过;而有时人们有明确的意愿和态度，但并没处于生命
10、不可挽救或病情不可逆转的境地某人表示过“我不希望像修理机器一样被修理，不要呼吸机，当他遇到车祸昏迷而送到医院，是抢救还是不抢救？,15,安乐死,主动和自愿的主动和不自愿的主动和非自愿的被动和自愿的被动和不自愿的被动和非自愿的,16,医生协助自杀（Physician-assisted suicide）：由医生提供药品或其他干预措施，用以帮助患者有意使用它们自杀。对安乐死概念的分歧：有学者认为在安乐死的分类中，不应该包括医生协助自杀，有的人认为不应该包括不自愿的安乐死，还有人认为安乐死只应该指主动的自愿的安乐死。,17,问题,撤除治疗、不给喂饲、医务人员主动实施与协助实施，都是安乐死吗？什么是安乐
11、死？构成安乐死的要件是什么？如何定义死亡？我们有选择死亡的权利吗？,18,对涉及生死问题的决定,什么时候可以不给或撤除生命支持措施？什么时候可以主动结束一个人的生命？这样做是否合适？作以上的决定时，面临：可以对什么样的人采取这样的措施？“死人”、活人的标准？“人”的定义？,19,假如某人处于不可逆的昏迷状态，他的心脏、血压、呼吸和肝肾功能可以完全依赖医疗干预措施而维持，我们是否应该把他看作一个活人？如果把他看作是活人，那么我们需要决定他应该如何得到治疗？应该让他死还是让他靠医疗措施维持着？如果不再把他看成一个活人，那么某医生撤除呼吸机或不给抗菌治疗，还可以被认为是杀死了这个人？或者，对一个脑死
12、病人不给水和氧气，甚至进行致使的注射，还可以说这是杀死他吗？,20,什么是人？,“人”(person)的生物层面的意义：基因组、人脑它们是“人”吗？超自然“人”、外星“人”、动物“人”、机器“人”、嵌合“人”“人”的心理层面的意义：自我意识处于睡眠状态的人、为了手术而处于全身麻醉之下的人，或因车祸暂时处于昏迷状态的人又如何？自我意识的潜能。“人”的社会层面的意义：人际/社会关系。“人能群”(荀子)。马克思：“人的本质是社会关系的总和”。,21,定义死亡的标准,“全身死亡”：根据心肺功能不可逆终止的方法定义死亡。“心脏和肺脏功能的永久性停止”一直是确定死亡的传统标准。心、肺、脑是人体的三个核心器
13、官，这三个器官相互之间有着必然的联系。三者之中无论哪一个首先丧失了正常功能，都会导致其它两个器官进而整个机体的死亡。,22,定义死亡的标准,“全脑死亡”：死亡被看作是所有的脑功能不可逆地停止。本质上，这意味着大脑没有电活动，甚至是脑干没有功能，可用脑电图或成像数据来测。1968年美国哈佛大学医学院脑死亡定义专题委员会首次提出了脑死亡的定义。明确提出，当患者的心脏仍在跳动，但脑功能已不可逆丧失，即为脑死亡。判断死亡的4个标准：没有感受性和反应性；没有运动和呼吸；没有反射（主要是诱导反射）；脑电图平直。1978年美国颁布“统一脑死亡法(Uniform Brain Death Act)”，将脑死亡定
14、义为包括脑干在内的全脑功能不可逆终止，并指出脑死亡的判定必须符合合理的医学标准(reasonable medical standard)。1980年美国统一法律委员会(Uniform Law Commissions，ULC)的“统一死亡判定法”(Uniform Determination of DeathAct，DDA)对死亡的判定作出了明确的规定：循环和呼吸功能不可逆终止，或包括脑干在内的全脑功能不可逆终止，死亡的判定必须符合公认的医学标准(acceptable medical standard)。,23,定义死亡的标准,脑干死亡(brain stem death)：英国在1976、1979
15、和1995年先后3次公布了脑死亡标准，明确规定脑死亡的判定主要根据深昏迷、自主呼吸停止，靠人工呼吸机维持和脑干反射消失，而不采用任何确诊试验来证实。脑干是中枢神经系统至关重要的部位，它不仅控制着心跳呼吸中枢和全部脑神经核的功能，而且还掌握意识的“开关”。高级脑死亡（Higher Brain Death）：美国学者Youngner和Bartlett在20世纪80年代初就指出，人的知觉和认知不可逆地丧失就是死亡，尽管此时脑的某些部分(如脑干)仍保有一定的功能，有呼吸和心跳，但个体已死亡，如某些人不可逆的昏迷临床、脑电图、成像数据，以及重获意识的统计学数据人格（personhood)特征消失：作为之
16、所以为人的一些特征消失，如推理、记忆、与其他人的关系等比较复杂：与大脑数据结合起来判断,24,PVS,处于PVS(持续性/永久性植物状态,persistent/permanent vegetative state)的人是死人吗？自我意识丧失。个人同一性(personal identity)不再存在。仍处于家庭关系、医患关系之中？诊断的困难。,25,PVS,严格意义下的“植物人”中蕴含了3个概念，即植物状态、持续植物状态、永久植物状态。植物状态又称“去皮层综合征”主要是由于颅脑损伤和脑血管疾病所致的中枢神经系统包括脑干网状结构损伤，部分病人可由脑缺血和缺氧损伤引起，如中毒、心脏骤停、溺水、炎症、肿瘤等。外征状态：患者对外界无认知能力、与外界无法沟通、无行动、日常生存所必须的作息（灌食、翻身、沐浴、更衣、排泄物处理、痰多时抽痰）由旁人完全照料。患病后一段时间后，症状有可能改善。患者有上述外征情况，仍然持续维持在植物人状态，称“持续性植物人”，此类患者的病情有改善的机会；持续性植物人经一段时间后，经医师认定已无恢复的可能性，称之“永久性植物人”。,26,无统一的诊断标准：持续植物状态和永久植