1、周围神经损伤的康复,南京医科大学康复医学学系黄澎,2023/6/25,1,南京医科大学康复医学系,第一页，共一百一十八页。,本次课主要内容,周围神经的结构周围神经损伤的病理改变周围神经损伤的常见原因和分类周围神经损伤的临床表现周围神经损伤的评定周围神经损伤的治疗,2023/6/25,2,南京医科大学康复医学系,第二页，共一百一十八页。,根本概念,周围神经,2023/6/25,3,南京医科大学康复医学系,第三页，共一百一十八页。,周围神经系统,神经系统由脑、脊髓以及与它们相连并遍布全身各处的周围神经组成，在人体各器官、系统中占有特殊重要的地位。神经系统分类中枢神经系统：包括脑和脊髓，分别位于颅腔
2、和椎管内。周围神经系统：一端与中枢神经系统相连，另一端通过各种末梢装置与身体其它器官、系统相连。,2023/6/25,4,南京医科大学康复医学系,第四页，共一百一十八页。,周围神经系统分类,根据与中枢不同部位的联系分脑神经：周围神经系统中与脑相连的局部，共12对。脊神经：周围神经系统中与脊髓相连的局部，共31对。根据其在各器官、系统中的分布不同分躯体神经：分布于体表、骨、关节和骨骼肌。内脏神经：支配内脏、心血管、平滑肌和腺体。简单分类表达的方便脑神经脊神经内脏神经,2023/6/25,5,南京医科大学康复医学系,第五页，共一百一十八页。,植物神经系统,脑、脊神经和内脏神经中各自都有感觉和运动成
3、分。在周围神经中感觉神经是将神经冲动自感受器传向中枢，称为传入神经。运动神经是将神经冲动自中枢传向周围的效应器，称传出神经。内脏神经中的传出局部专门支配似乎不受人的主观意志所控制的平滑肌、心肌和腺体的运动，称自主神经系统或植物神经系统。,2023/6/25,6,南京医科大学康复医学系,第六页，共一百一十八页。,周围神经病损,周围神经病损是指周围运动神经、感觉神经和植物神经的结构和功能障碍。,2023/6/25,7,南京医科大学康复医学系,第七页，共一百一十八页。,周围神经病损,临床上相当多见，许多因素如感染、缺血、外伤、代谢障碍、中毒、营养缺乏以及一些先天性的原因均可引起周围神经病变，所致的功
4、能障碍常常很严重。近20年来，显微外科技术的开展和神经营养因子的临床应用，使周围神经病损的治疗效果大大提高，但功能障碍的恢复离不开康复治疗。积极的、适宜的康复处理不仅能预防或减轻并发症，而且能促进神经的修复与再生，最快地恢复实用的功能，减少残疾的发生。,2023/6/25,8,南京医科大学康复医学系,第八页，共一百一十八页。,一、周围神经的结构,周围神经的结构周围神经损伤的病理改变周围神经损伤的常见原因和分类周围神经损伤的临床表现周围神经损伤的评定周围神经损伤的治疗,2023/6/25,9,南京医科大学康复医学系,第九页，共一百一十八页。,周围神经,周围神经由神经细胞、雪旺细胞Schwanns
5、 cell、结缔组织、血管、淋巴管以及特殊支持细胞组成。神经细胞、雪旺细胞、特殊支持细胞如神经胶质细胞等结缔组织、血管、淋巴管,2023/6/25,10,南京医科大学康复医学系,第十页，共一百一十八页。,神经细胞神经元由胞体局部和突起局部构成，轴突是其中的一个最重要的胞突，其末端反复分支后或与其他神经元接触，或远至其他器官参与构成效应器。雪旺细胞包绕轴突形成神经纤维，在保护轴突及轴突再生方面起重要作用。上万条纤维集中在一起形成神经束，一个或数个神经束由结缔组织联系在一起，就组成了周围神经。,2023/6/25,11,南京医科大学康复医学系,第十一页，共一百一十八页。,拥有单个轴突的神经元,箭头
6、表示冲动传导方向。,2023/6/25,12,南京医科大学康复医学系,第十二页，共一百一十八页。,有髓鞘及无髓鞘神经纤维与雪旺氏细胞的关系示意图,神经元的结构,神经纤维的解剖图神经细胞与轴突,2023/6/25,13,南京医科大学康复医学系,第十三页，共一百一十八页。,束膜,轴突最外层包绕神经内膜，假设干轴突组成一个神经束，有束膜包绕，假设干神经束组成神经干，外包的结缔组织膜称为神经外膜。神经内膜、束膜及外膜均有防神经受伤过度牵拉的作用，尤以后二者为重要。神经的血液供给丰富，血管进入神经外膜后，多纵行吻合后再分枝，然后达束膜，在内膜也有众多毛细血管网。外膜内有淋巴管。,2023/6/25,14
7、,南京医科大学康复医学系,第十四页，共一百一十八页。,神经干的组成,2023/6/25,15,南京医科大学康复医学系,第十五页，共一百一十八页。,二、病理改变,周围神经的结构周围神经损伤的病理改变周围神经损伤的常见原因和分类周围神经损伤的临床表现周围神经损伤的评定周围神经损伤的治疗,2023/6/25,16,南京医科大学康复医学系,第十六页，共一百一十八页。,周围神经的溃变与再生图解1正常神经纤维，2神经纤维断离处及近端的一局部髓鞘及轴突溃变3雪旺细胞增生，轴突生长。4多余的轴突消失，神经纤维再生完成。,正常神经纤维,神经纤维断离处及近端的一局部髓鞘及轴突溃变,雪旺细胞增生，轴突生长。,多余的
8、轴突消失，神经纤维再生完成。,2023/6/25,17,南京医科大学康复医学系,第十七页，共一百一十八页。,1、神经损伤程度分类,神经损伤的原因众多，损伤的程度不一。不同程度损伤，其预后、治疗方法亦不相同。因此，应充分了解神经致伤的原因，熟悉神经损伤的分类。,2023/6/25,18,南京医科大学康复医学系,第十八页，共一百一十八页。,Seddon分类法,Seddon于1943年提出三种周围神经损伤的类型神经失用neurapraxia神经纤维不出现明显的解剖和形态上的改变，远端神经纤维不出现退行性改变,为暂时性的生理性阻断。神经传导功能于数日至数周内自行恢复。轴突断裂axonotmesis轴突
9、在髓鞘内断裂，鞘膜完整，远端神经纤维发生退行性改变。经过一段时间后神经可自行恢复。神经断裂neurotmesis神经束或神经干完全断裂，或为疤痕组织分隔，需通过手术缝接。缝合神经后可恢复功能或功能恢复不完全。,2023/6/25,19,南京医科大学康复医学系,第十九页，共一百一十八页。,Sunderland分类法,1968年Sunderland将神经损伤的程度分为五度第一度损伤：传导阻滞。神经纤维的连续性保持完整，无华勒变性。通常在3-4周内自行恢复。第二度损伤：轴突中断，但神经内膜管完整，损伤远端发生华勒变性。可自行恢复，轴突以每日1-2mm速度向远端生长。第三度损伤：神经纤维包括轴突和鞘管
10、横断，而神经束膜完整。有自行恢复的可能性，但由于神经内膜疤痕化，恢复常不完全。第四度损伤：神经束遭到严重破坏或断裂，但神经干通过神经外膜组织保持连续。很少能自行恢复，需手术修复。第五度损伤：整个神经干完全断裂。需手术修复才能恢复。Sunderland分类法中的第三、四、五度损伤与Seddon分类法中的神经断裂相当，只是神经损伤程度上有所差异。,2023/6/25,20,南京医科大学康复医学系,第二十页，共一百一十八页。,2、周围神经损伤的病理,损伤后的变性神经外组织的病理改变周围神经的再生,2023/6/25,21,南京医科大学康复医学系,第二十一页，共一百一十八页。,2.1 损伤后的变性,周
11、围神经损伤后的病理改变，取决于损伤的程度。第一度损伤：可不出现组织形态学上的改变，或只出现损伤远端脱髓鞘反响。二度以上损伤：均出现神经纤维的变性。,2023/6/25,22,南京医科大学康复医学系,第二十二页，共一百一十八页。,典型的病理反响,从病理学上讲，神经损伤可发生两种典型的病理反响：局部脱髓鞘反响。轴突变性。,2023/6/25,23,南京医科大学康复医学系,第二十三页，共一百一十八页。,神经变性,神经变性根据其发生的部位可以分为以下几个方面：损伤部位的改变：损伤局部出现损伤性反响，一般形成一个炎性反响区域。严重者出现纤维增生、疤痕形成。远端神经的变性：远端神经的变性是由于损伤使细胞体
12、对其远端胞突的营养中断所造成的。有髓纤维的这种变性也称为华勒变性。无髓纤维的变性进展较有髓纤维缓慢。在伤后630h，轴突肿胀，髓鞘板层破裂并变为不规那么。伤后23d，线粒体嵴出现空泡，神经微丝及微管肿胀、断裂，髓鞘裂解成微粒。伤后1w左右，轴突内细胞器消失。近端神经的变性：近端神经纤维的逆行性改变类似于远端，但较为局限，一般不超过一个朗飞氏结。神经胞体：也出现相应的反响性变性，分为反响期和恢复期，一局部神经细胞在反响期后发生退变、崩解死亡。,2023/6/25,24,南京医科大学康复医学系,第二十四页，共一百一十八页。,2.2 神经外组织的病理改变,周围神经对其所支配的组织有两个方面的作用：功
13、能性作用：兴奋冲动传导抵达末梢时突触前膜释放神经递质，作用于突触后膜，从而改变所支配组织的功能活动。营养性作用：神经通过末梢经常释放某些物质，调整所支配组织的内在代谢活动，影响其结构、生化和生理的变化。神经损伤后，其支配的组织失去了神经的功能性作用和营养作用，会发生一系列组织形态学上的改变。肌肉萎缩感觉/运动障碍,2023/6/25,25,南京医科大学康复医学系,第二十五页，共一百一十八页。,肌肉萎缩,正常成人男性肌肉纤维直径为48-65微米，女性为33-53微米，如果男性肌纤维直径小于35微米、女性小于28微米，即为肌萎缩，肉眼可见肌肉体积缩小。,2023/6/25,26,南京医科大学康复医
14、学系,第二十六页，共一百一十八页。,神经中断后：其支配的肌肉即失去收缩功能，肌张力消失。肌肉内的糖原合成减慢、蛋白质分解加速，肌肉逐渐萎缩。伤后第二周：肌肉出现纤维性颤抖，纤颤的后果是加速了肌肉的能量消耗，加快了肌肉萎缩。肌肉的质量在数周后减少了一半，ATP分解明显减少。晚期：纤颤消失，肌肉周围纤维组织沉积。运动终板在伤后15个月内假设得不到神经的再支配，将会变性消失，为不可逆性变化。一般说来，肌肉失神经支配1年，功能恢复效果就很差，失神经支配2年就更难恢复。,2023/6/25,27,南京医科大学康复医学系,第二十七页，共一百一十八页。,感觉障碍,神经损伤后，其感觉神经纤维分布区域的各种感觉
15、均减退或消失，皮肤皱纹萎缩甚至消失，容易受伤而不易愈合，常形成慢性溃疡。与运动功能的恢复不同，皮肤感觉功能的恢复似不受失神经时间的限制。资料说明，神经损伤数年后，经修复感觉功能仍能恢复。,2023/6/25,28,南京医科大学康复医学系,第二十八页，共一百一十八页。,2.3 周围神经的再生,周围神经损伤后经过初期的反响阶段，即开始再生。在很长一段时间内，再生和变性是同时进行的，并且有些变化既是变性，也是再生，如雪旺细胞增生。,2023/6/25,29,南京医科大学康复医学系,第二十九页，共一百一十八页。,远端轴突,远端轴突和髓鞘裂解成颗粒状后，被雪旺细胞和吞噬细胞去除。然后，雪旺细胞开始分裂，
16、在原来的神经内膜管内形成很多纵行排列的细胞柱。此后增生良好的雪旺细胞柱维持静止状态一个时期，等待轴突长入。假设长时间无轴突长入，细胞柱就开始萎缩塌陷。,2023/6/25,30,南京医科大学康复医学系,第三十页，共一百一十八页。,近端轴突,近端轴突在神经中断数小时后开始芽状增生。假设神经内膜管完整，可为再生轴突通过损伤处提供通道，引导轴突长入终末器。假设神经已断裂，那么伤后10天左右，近侧断端长出许多轴芽，向各个方向寻找远端。远端神经对轴突有趋化作用，使其易于长入远端的神经内膜管中。假设神经两断端间隙为疤痕组织所充填，那么再生轴突无法通过，就迂曲盘旋，形成团状神经瘤，而远端雪旺细胞聚集增生形成神经胶质瘤。,2023/6/25,31,南京医科大学康复医学系,第三十一页，共一百一十八页。,再生速度,轴突再生的速度受多种因素影响很大。进入损伤区生长速度约为0.25mm/d，通过神经吻合口约需1014天。进入远端后，生长速度大大加快，大多数可达2mm/d左右，少数可达4mm/d。但假设远端神经内膜管受压，那么生长变得很慢。,2023/6/25,32,南京医科大学康复医学系,第三十二页，共一百一