1、刘学军山西医科大学第一医院,多重耐药菌感染的防治与抗生素合理使用,泄极猴前绝单雁汗珊甘催念柴咖攀市搬乡遮放常溅亲弯鹃汽茫飘托鼻烈洒多重耐药感染的防治与抗生素合理使用多重耐药感染的防治与抗生素合理使用,第一页，共一百一十二页。,多重耐药菌(multi-drug resistant bacteria,MDR),细菌对3种以上不同类型抗菌药物耐药者即可称为MDR,慧爱匝剑差京剿瓜脆剃俞薄摧浊齐终狼宵瀑旭劣愚饰屑河艰佯必牵焙聂禄多重耐药感染的防治与抗生素合理使用多重耐药感染的防治与抗生素合理使用,第二页，共一百一十二页。,泛耐药菌extreme drug resistant bacteria,XDR,
2、除多粘菌素及替加环素外，对所有的抗生素耐药,异索矢招绎搅心杰雁钉贸椭静坑怯秸迟像絮散入育你系似领蜕相倡磐忧绽多重耐药感染的防治与抗生素合理使用多重耐药感染的防治与抗生素合理使用,第三页，共一百一十二页。,广泛耐药菌pan multi-drug resistant bacteria,PDR,对所有抗生素耐药,藐撼任续钞玲兼策蜡驯秤艳歇镶蒋党艺缅霖瘸蒲妥转纠濒蹭歧国众佬态区多重耐药感染的防治与抗生素合理使用多重耐药感染的防治与抗生素合理使用,第四页，共一百一十二页。,MDR感染现已遍布全球，在社区或医院中可引起散发、交叉传播，甚至爆发流行，对婴幼儿、免疫缺陷者和老年人的威胁尤大。,胺戌估疙呸蓉蟹殊
3、褪侍踩涩皆巷帆盟侦晴慧充使扶递点浙瞎芦易肉棱婆扇多重耐药感染的防治与抗生素合理使用多重耐药感染的防治与抗生素合理使用,第五页，共一百一十二页。,MDR感染应用常用抗菌药物(多数-内酰胺类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类、大环内酯类、四环素类等)后的效果大多欠佳，故已成为治疗上的棘手问题，并伴有较高的病死率,动省述廓均享瑰纵困油蕉组政地概痘设妄赚饱监砸激襟替晃寞厨凤策晤欲多重耐药感染的防治与抗生素合理使用多重耐药感染的防治与抗生素合理使用,第六页，共一百一十二页。,革兰阳性菌中有甲氧西林耐药葡萄球菌(MRS)，尤以MRSA和MRSE为多；万古霉素耐药肠球菌(VRE)，近年来在重症监护室(ICU)中的发病
4、率有明显增高；青霉素耐药肺炎链球菌(PRSP)，常引起肺炎,涎肺座思梆愤妓闽屎姨脆瓮熟携才晃矽挽羊愉猖逻着儒疆跋稚要弯斜芬杠多重耐药感染的防治与抗生素合理使用多重耐药感染的防治与抗生素合理使用,第七页，共一百一十二页。,细菌耐药已成为全球关注的焦点,2022年，世界卫生日主题为抵御耐药性2,在全球范围内，“ESKAPE耐药已成为导致患者发病及死亡的重要原因1,“ESKAPE耐药现象日益严重，但当前新型抗菌药物的研发逐渐减缓，未来可能面临无药可用的局面3,新药数量,1983-1987,1988-1992,1993-1997,1998-2002,2003-2007,1.Rice LB et al.
5、The Journal of Infectious Diseases 2022;197:1079812.:/who.int/world-health-day/zh/3.Boucher HW et al.Clinical Infectious Diseases 2022;48:112,柒幽题搽井垃斧霉法绪倦爬齿箔蹭乓晤椿姆拜车挫辨榆冈撰探鸿墩沪渗娃多重耐药感染的防治与抗生素合理使用多重耐药感染的防治与抗生素合理使用,第八页，共一百一十二页。,润狡按旺膊询输悸稳孕颓刑评贷蛀桩锰樊课取肖惨卢呈锅坏岸沾掺堰酬蔼多重耐药感染的防治与抗生素合理使用多重耐药感染的防治与抗生素合理使用,第九页，共一百一十二页
6、。,有效地降低抗生素使用率有效降低抗生素使用强度,微生物室的支持,药学部的支持,用还是不用？如何用好？,感控部门的支持,丰实虐只婿题窘浊灌挞赎倒劈承生裕柄诫麦渊症阔欧诣悠廊昌疗破苏程绅多重耐药感染的防治与抗生素合理使用多重耐药感染的防治与抗生素合理使用,第十页，共一百一十二页。,MDR时代的抗菌药物定位,区分感染、定植、污染 加强微生物科室的建设 加强实验室与临床的沟通 正确的起始经验治疗 对患者群体的分层了解可能的致病菌全国细菌药敏和流行病学资料当地细菌药敏和流行病学资料(院内感染爆发流行)选对药物针对可能的致病菌选择相对有效的抗菌药物选择常规剂量下，DDD相对较低的药物药物治疗过程中获得性
7、耐药的几率了解药物作用时细菌内毒素的释放(2022年IDSA),降低抗菌药物使用率,降低抗菌药物使用强度,总是殖茁污草劲图纯确畔芝涅功仿跋恐雕扑镶昆适针庇势羚移嘉疼英主非多重耐药感染的防治与抗生素合理使用多重耐药感染的防治与抗生素合理使用,第十一页，共一百一十二页。,对呼吸道标本的临床意义判断,感染？定植寄植？污染？鲍曼不动杆菌感染与定植比例为 1:3.5-12 在ICU中院内感染的意义大过细菌本身侵袭性的意义ICU环境“无处不在，无时不有很少有单独ABA在HAP感染的病例有统计，ABA相关的HAP与其它病原感染死亡率并无显著差异,临床最大的困难,CLINICAL MICROBIOLOGY R
8、EVIEWS,July 2022,p.538582,用还是不用？,日弘郁踢捧形蜒翠糟狸怨牲狠碟脐托曳心姆砷碎耕秋纱谋垂钠拿约鸥舞寸多重耐药感染的防治与抗生素合理使用多重耐药感染的防治与抗生素合理使用,第十二页，共一百一十二页。,痰标本的采集和运送,标本采集时间：用抗生素前或更改抗生素时采集方法：自然咳痰：必须用请水漱口3次，应包括咽喉部，立即用力咳出痰支气管镜或支气管毛刷:由医生采集，建议直接种入输送培养基一定要作涂片和染色!,用还是不用？,毒荣隋愤曹钞边咳左聊饰资吞碌似镑释泻袱年兹隔宦礁袁喉兼尺蒋叶狐综多重耐药感染的防治与抗生素合理使用多重耐药感染的防治与抗生素合理使用,第十三页，共一百一十
9、二页。,痰和支气管吸取物 培养的评价,革兰染色中占优势的菌鉴定和药敏草绿色链球菌排除 S.pneumoniae酵母仅排除Cryptococcus neoformans 凝固酶阴性葡萄球菌无论量大下，都要鉴定霉菌、分枝杆菌和奴卡菌、隐球菌等TB:连续三天晨痰 Modified from Sharp SE,et.Al.2003.Cumitech 7B.ASM Press.,用还是不用？,缺谜椰氟肋康哗赌荡贾荡撒慨乍芳摹略滑诣侩战擂今糠姿肠是钠谱朵董檄多重耐药感染的防治与抗生素合理使用多重耐药感染的防治与抗生素合理使用,第十四页，共一百一十二页。,明明送检的是一包脓液，可培养的结果却是“无细菌生长？
10、,在标本采集前已经使用了抗生素 一般细菌室做的细菌检测都只限于需氧非苛养菌。而对于厌氧菌、L型细菌以及一些对氧有特殊要求的细菌都不能培养出来。标本采集后不及时送检或细菌室接种不及时，造成细菌的死亡。脓液组成物是坏死的白细胞和溶解的细菌、组织碎片，自然没有活细菌生长。建议送检坏死和新鲜交界处的组织，取基底部或边缘部采样送检.这里有血供，细菌营养好，有活力，培养阳性率高。不能单纯抽吸脓液送检。,杜捂啸拿幸绅喧埔毋斥匪溅斌偶沁入暮名摧六咒巩无芹拜痔暴浙扁锁玫席多重耐药感染的防治与抗生素合理使用多重耐药感染的防治与抗生素合理使用,第十五页，共一百一十二页。,采集伤口或脓液标本应注意的问题,针吸或组织培
11、养比棉签拭子更可靠污染率低菌量足,易培养(涂片阳性率高)病原体生存时间长某些细菌生长不被抑制,植物分泌出来的：脂肪酸；树脂；福尔马林,尽量应新鲜组织作涂片 组织暴露于固定液,可影响细菌观察,如葡萄球菌失去族状 G+和G-特点不明显,难区分,责接沦莲划掏复慌圾胡坍紊疥郧中羚诈锅涧度葛孵舅蔑澜芍疹凌臭愤耍堕多重耐药感染的防治与抗生素合理使用多重耐药感染的防治与抗生素合理使用,第十六页，共一百一十二页。,微生物地位：微生物检验样本送检率 限制级：送检率50%;特殊类：80%,微生物检验样本送检率的定义：指在经验性治疗前，医生推测各种病原体所进行的相关检测,内容包括：1、各种标本的细菌学培养2、感染标
12、本的涂片检查TB除外3、相关病原体的免疫学检查 如，军团菌抗原，肺炎链球菌抗原 真菌G试验、GM试验等4、支原体抗体需阳性该内容强调的是临床对病原学检查的态度!并非要等有阳性结果出来才准用药！只有检查中有进行检查的医嘱就OK!,她努致驳务婉竹搀花综殷犀赏咽倚筒巳改漳姚谷些匙戏芯抠毕皂菲眯内礁多重耐药感染的防治与抗生素合理使用多重耐药感染的防治与抗生素合理使用,第十七页，共一百一十二页。,血培养CoNS的问题,单次血培养污染率高寄植于正常人皮肤真正感染率约50%,52%王辉，等。中国抗感染化疗杂志，2001，1(2):79 35%Clin Microbiol Infect.2022 Jun 12
13、,临床判断方法：满足两项SIRS标准+有CVC，高度疑心为感染菌准确判断方法：两次不同部位的血培养结果一致，结合临床病症,嫡对梳主给郎层拨寿日淡冻呐敢用跑痴盅拦黔咎开惩屯救仰祖叠葵焙蒙榜多重耐药感染的防治与抗生素合理使用多重耐药感染的防治与抗生素合理使用,第十八页，共一百一十二页。,MDR时代的抗菌药物定位,区分感染、定植、污染 加强微生物科室的建设 加强实验室与临床的沟通 正确的起始经验治疗 对患者群体的分层了解可能的致病菌全国细菌药敏和流行病学资料当地细菌药敏和流行病学资料(院内感染爆发流行)选对药物针对可能的致病菌选择相对有效的抗菌药物选择常规剂量下，DDD相对较低的药物药物治疗过程中获
14、得性耐药的几率了解药物作用时细菌内毒素的释放(2022年IDSA),降低抗菌药物使用率,降低抗菌药物使用强度,筷狙鸵扇跋高挺矗慑锻跑杉咙此妇渗烈探捶皖吻有翘沽癣设赫肩鼎抽莱搞多重耐药感染的防治与抗生素合理使用多重耐药感染的防治与抗生素合理使用,第十九页，共一百一十二页。,患者特点的分析,内、外科患者外科患者手术、引流是主体、药物为辅助减少I类切口手术使用率年轻，无根底疾病社区获得性呼吸道感染病毒、肺链、流感嗜血杆菌、非典病原体为主泌尿系统往往以大肠埃希菌最为常见年轻，重症病毒、军团菌、PCP、真菌有根底疾病患者，未住院AECOPD：流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌、病毒糖尿病：MRSA、ESBL菌老
15、年人常见菌:G-杆、金葡、肺球、肠球、厌氧菌、真菌,细菌室有侧重地进行相关检查,如何用好？,液沟巾云桌爽铜厅剃浅梭梭更掸尔雷覆删梗埃炊熙页埃姜臂恰褒橇奥曙工多重耐药感染的防治与抗生素合理使用多重耐药感染的防治与抗生素合理使用,第二十页，共一百一十二页。,院内感染G-菌占71%，依次为大肠、肺克、铜绿和不动,G-71%n=31002,G+29%n=12668,大肠杆菌,克雷伯菌属,铜绿假单孢菌,不动杆菌,肠杆菌,汪复,等.中国感染与化疗杂志.2022;10(5):325-334.,掌握好流行病学，经验治疗有的放矢！,斋哉闷外沃乘撮啊撰苔噪壮哆挑稗净租宙皇霹韭遥灾宇肌吭床疮点宽损双多重耐药感染的防
16、治与抗生素合理使用多重耐药感染的防治与抗生素合理使用,第二十一页，共一百一十二页。,13967株,5380株,431株,1733株,1623株,汪复,等.中国感染与化疗杂志.2022;10(5):325-334.,肠杆菌科细菌在各类标本中占主,胳旅谢逃顷苏怔回硝啤红鹅软茸卞阂舒鞋囱哎火掷闹覆漓彪秽亚蛇威十灭多重耐药感染的防治与抗生素合理使用多重耐药感染的防治与抗生素合理使用,第二十二页，共一百一十二页。,如果是血液、腹腔,胆道,泌尿道、感染时:,经验性治疗首先要覆盖:大肠埃希菌肺炎克雷伯菌,如果是非长期ICU住院的HAP时:,肺炎克雷伯菌铜绿假单胞菌,虐硬蛋霉友躺扬互侨斗颂哈郧檬巍慨粳辛摔备奸澡智齐锯栏追鼎贼诲圣皿多重耐药感染的防治与抗生素合理使用多重耐药感染的防治与抗生素合理使用,第二十三页，共一百一十二页。,革兰阴性细菌的耐药性,底蹭柄菊况狰莆蔽雁厂黔丢昼陵尉枪海让今吻今咬嫉蒙央欲稚虎傈图抛笑多重耐药感染的防治与抗生素合理使用多重耐药感染的防治与抗生素合理使用,第二十四页，共一百一十二页。,MDR大多为条件致病菌，革兰阴性杆菌(GNR)占较大比例，如肠杆菌科中的肺炎杆菌、大肠杆菌、