1、前言(qin yn),药物治疗成为防治疾病的主要武器，为治疗各种疾病、挽救病人的生命发挥了极为重要的作用。水能载舟，也能覆舟。药物治疗是一把双刃剑，在治疗疾病的同时，往往伴有不良反应，甚至危及病人的生命。在给患者带来生的希望和健康(jinkng)的喜悦的同时，也会带来痛苦、残疾和沉重的经济负担。世界卫生组织调查显示：发展中 国家约1/3病例死亡原因不是疾病本身，而是不合理用药所致。,第一页，共六十二页。,不合理用药(yn yo)的后果,-降低药物的治疗后果，延误疾病的治疗-引起药品的不良反应，产生药源性疾病-增加治疗的医药费用，加重病人的负担(fdn)-浪费珍贵的医药资源，加大医疗总投资-影响
2、医院的社会声誉，阻碍医院的发展-导致耐药菌珠的产生，威胁到人类生命,第二页，共六十二页。,第三页，共六十二页。,第四页，共六十二页。,合理(hl)用药概念的提出,现状：药物在治疗疾病中 的应用极度混乱。不合理用药是世界问题，在发展中国家尤其严重。背景：20世纪后期，药物生产研发盲目无序、药品供销失衡、药品使用不合理。统计：全世界50%以上药物以不恰当的处方、调配和销售 1的患者(hunzh)因不合理用药住院 60%的医疗事件与用药错误有关,第五页，共六十二页。,合理用药(yn yo)概念,20世纪90年代以来，世界(shji)药学同仁给出科学完整的定义：以当代药物和疾病的系统知识和理论为基础，
3、安全、有效、经济、适当地使用药物。,第六页，共六十二页。,合理(hl)、不合理(hl)的判断,合不合“病”之理：是否符合疾病的病因、诱因、病理、生理、症状、并发症等合不合“人”之理：是否符合患者生理特性（年龄、性别、妊娠(rnshn)等），职业，用药史、过敏史、人文背景等合不合“药”之理：是否符合药物的适应症、禁忌症、体内过程（吸收、分布、生物转化、排泄）、不良反应和相互作用、剂型特点、经济学、药学监护,第七页，共六十二页。,合理用药(yn yo)的要求,对症(du zhng)开药供药适时价格低廉配药准确,药品必须：有效质量合格安全(nqun)无害,肯尼亚内罗毕国际合理用药专家会议提出要求是,
4、第八页，共六十二页。,合理用药(yn yo)参照标准,WHO和美国卫生管理科学中心（MSH)7项标准药物选择正确无误用药指证适宜疗效(lioxio)、安全性、使用及价格对病人适宜剂量、用法、疗程妥当用药对象适宜，无禁忌症、不良反应小药品调配及提供给病人的药品信息无误病人遵医嘱情况良好,第九页，共六十二页。,合理(hl)用药的理解,合理用药贯穿在用药的全过程中：诊断、处方、审方、调剂、发药、指导用药、患者依从性、随访等。诊断正确是合理用药基础合理治疗：理性的、合适的、安全的、有效的治疗。药物治疗是主要手段。合理用药是复杂的系统行为：由医学、药学、社会学、心理学等学科理论及医师、药师和患者个人综合
5、素质所决定。合理相对的：通常合理标准是经验，标准是可变的，不是一劳永逸(y lo yng y)，绵亘不变的,第十页，共六十二页。,根治滥用很艰难(jinnn)，政府监管大宣传,第十一页，共六十二页。,用药合理(hl)不合理(hl)药师必须要参与,第十二页，共六十二页。,第十三页，共六十二页。,第十四页，共六十二页。,合理(hl)用药理解,合理目标：安全、有效、经济、适当、迅速方便。合理表现：药物、剂型、剂量、方法、疗程的选择，疗效的高低、不良反应监测指标和评价、注意事项的执行和交代不合理包括：药物选择不正确、给药方式不适当，溶媒选择不合理，不该(b i)用而用、该少用而多用、重复给药，存在药物
6、相互作用，可用普通药而用贵重药等等。,第十五页，共六十二页。,合理(hl)用药要素-安全性,评价标准:指药物治疗(zhlio)效果/风险.评价标准因治疗的疾病不同而不同安全第一,是选择药物的前提绝对安全是理想药物天生就会带来风险,风险三个等级:无法接受(jishu)可接受微小的,第十六页，共六十二页。,合理用药(yn yo)要素-有效性,指药物治疗所产生的 预期效果有效性首要目标-药到病除有效性标准是多样的 显效、好转、预防、降低死亡率有效性受多种因素(yn s)影响-疾病严重程度、心理状态、并发症等有效性实际是寻找效果/风险最大的平衡点,第十七页，共六十二页。,合理用药(yn yo)要素-经
7、济性,不是越便宜越好,也不是 每单位时间(shjin)用药经费越少越好属于全疗程的费用用尽可能低的医药费用支出,取得尽可能高的治疗效果即:最佳效果/成本,第十八页，共六十二页。,合理(hl)用药要素-适当性,用药的基本要求体现在用药过程的多个环节上-适当的药物、剂量、剂型、疗程、给药途径、用药时机，合并用药等目的：充分发挥药物作用，尽量减少毒副作用控制(kngzh)疾病使病人恢复健康,第十九页，共六十二页。,药疗事件(shjin),女患者，静滴林可霉素1.8g/250ml，0.5小时滴完，静滴结束(jish)时猝死。药物剂量小于最大剂量（2.4g），排除中毒曾经用过林可霉素2.4g，未见异常，
8、排除单纯过敏反应和假药可能。该药的致死静滴速度为20.04mg/min,患者静滴速度为59.76mg/min，是致死速度2.69倍死亡原因：输液速度过快,第二十页，共六十二页。,药疗事件(shjin),2004年，浙江患者因意外伤害致颈椎骨折伴截瘫。先予中立位颅骨牵引，行颈椎内固定手术术后第三天，右下肢深静脉血栓形成(xngchng)，以链激酶溶栓治疗。两周后，因呼吸衰竭死亡。调查认定属于超适应症用药的医疗事故链激酶说明书禁忌症指出，手术后2周内禁用本品，因为会引发出血。出血压迫和刺激呼吸中枢，引发呼吸衰竭导致患者死亡。,第二十一页，共六十二页。,举例(j l)分析一,病史：男，70岁。体温3
9、8.6，咳嗽、黄色(hungs)脓痰、难咳出。白细胞10.5X109右肺湿啰音诊断：社区获得性肺炎处方：注射用青霉素钠960万X3 皮试（阴）5%葡萄糖注射液100mlX3 用法：一日一次，静脉点滴。氨溴索片30mgX20片 用法：一次一片，一日三次，口服,第二十二页，共六十二页。,分析(fnx),不合人之理：青霉素76%通过肾排泄，患者是老年人，肾功能减退，使血药浓度增加，致中枢反应：肌肉痉挛、抽搐、甚至昏迷(hnm)。不合药之理：青霉素为时间依赖性药物，半衰期短，应一天34次。不合药之理：青霉素水溶液在PH6-6.5最稳定，葡萄糖PH值药典规定为3.25.5。青霉素水溶液在PH8时,容易分
10、解为青霉烯酸而引起过敏反应,并使药物疗效降低.,第二十三页，共六十二页。,建议(jiny)：,注射用青霉素钠240万X3 氯化钠注射液100毫升X3 用法：一日(y r)三次，静脉点滴。皮试（阴）,第二十四页，共六十二页。,举例(j l)二,病史：男，29岁。体温38.0，顽固性干咳，白细胞不高，胸部X线显示：右肺下叶浸润影。曾静脉滴注头孢拉定一日4克，一天四次，无效。诊断(zhndun)：社区获得性肺炎处方：头孢呋辛2.25g 氯化钠注射液100毫升 用法：一日二次 右美沙芬片15X20片 用法：一次15，一日三次，口服,第二十五页，共六十二页。,分析(fnx),不合病之理：社区获得性肺炎病
11、原体有肺炎链球菌、流感(li n)嗜血杆菌、肺炎支原体等。患者为青年人，症状以顽固性干咳为主，肺部特征不明显，白细胞不高，头孢拉定治疗无效，提示可能为肺炎支原体感染。不合药之理：头孢菌素类对肺炎支原体基本无效。建议：左氧氟沙星注射液0.5g 用法：一日一次，静脉点滴,第二十六页，共六十二页。,举例(j l)三,病史：女，23岁。对花粉过敏而气喘(qchun)2年，最近频繁伴咳嗽，咳白粘痰。诊断：哮喘慢性持续期期处方：二丙酸倍氯米松气雾剂 250ugX200喷 用法：一次250ug，一日二次，吸入。沙丁胺醇气雾剂 100ug X200喷 用法：必要时，一次200ug，吸入。复方甲氧那明胶囊 40
12、粒 用法：一次2粒，一日三次，口服。复方磷酸可待因溶液 150ml X1瓶 用法：一次10ml，一日三次，口服。富马酸酮替芬片 1mgX40片 用法：一次1mg，一日二次，口服。,第二十七页，共六十二页。,分析(fnx),三天后，咳嗽、气喘有所好转，但口干明显，粘痰不易咳出，明显咽痛。不合药之理：属于重复用药。复方甲氧那明胶囊含氯苯那敏，而复方磷酸可待因溶液中含有溴苯那敏，二药和酮替芬均为抗组胺药，具有中枢抑制和抗胆碱作用，导致嗜睡、疲劳(plo)乏力和口干、咽痛、舌燥、痰干不易咳出等不良反应。三药合用加重不良反应。不合病之理：应该用祛痰药，咳嗽剧烈可以合用止咳药。,第二十八页，共六十二页。,
13、建议(jiny),二丙酸倍氯米松气雾剂250ugX200喷 用法：一次250ug，一日(y r)二次，吸入。沙丁胺醇气雾剂100ug X200喷 用法：必要时，一次200ug，吸入。氨溴索片30mgX40片 用法：一次30mg，一日三次，口服。,第二十九页，共六十二页。,举例(j l)四,病史：女，78岁。因受凉出现干咳，体温37，两肺未闻及干湿啰音。原患有冠心病，高血压。诊断：上呼吸道(shnghxdo)感染处方：复方可待因溶液120ml X1瓶 用法：一次10ml，一日三次，口服,第三十页，共六十二页。,分析(fnx),不合病之理：复方可待因溶液(rngy)含有成分：磷酸可待因10mg、麻
14、黄碱6mg、愈创木酚磺酸钾140mg、曲普利定1.4mg.麻黄碱有兴奋心脏、升高血压、提高机体代谢和升高血糖作用，不适合冠心病，高血压患者。建议：复方甘草合剂180ml 用法：一次10ml，一日三次，口服,第三十一页，共六十二页。,举例(j l)五,女，25岁。反复咳嗽、咳浓痰7年，两肺呼吸音粗，可闻及干湿啰音。患者怀孕4个月。诊断(zhndun)：支气管扩张症急性发作处方：加替沙星氯化钠注射液0.4g 用法：一日一次，静脉点滴。氨溴索片30mgx20片 用法：一次30mg，一日三次，口服。,第三十二页，共六十二页。,分析(fnx),不合药之理：加替沙星为第四代喹诺酮类抗菌药物，价格高，属于特
15、殊用抗菌药物。应限制(xinzh)其使用。不合人之理：本类药物对动物有潜在的 可致关节发育不良和损害，禁用于婴幼儿、未成年人、孕妇和哺乳期妇女。建议：注射用哌拉西林4.5g 氯化钠注射液100ml 用法：一日三次，静滴,第三十三页，共六十二页。,举例(j l)分析,病史：男，18岁。干咳、发热、头疼、咽疼伴胸疼10天，体温38.2，两肺呼吸音粗，闻及有湿罗音，X片显示散在斑点状阴影。诊断：肺炎支原体肺炎处方：注射用乳糖(r tn)酸红霉素0.5g 5%葡萄糖注射液250ml 用法：一天三次，静脉点滴 复方可待因糖浆100ml 用法：一次10ml，一天三次，口服,第三十四页，共六十二页。,分析(
16、fnx),红霉素对革兰阳性球菌支原体敏感，在药物的选择方面是正确的，问题在于溶媒的选择方面出现了错误。红霉素在PH6.07.5时稳定，在酸性环境(hunjng)中不稳定，易降解失效。不宜用葡萄糖注射液（PH3.25.5）溶解。用氯化钠注射液（PH4.57.0）溶解易出现浑浊。怎么办？！用注射用水先溶解后再用氯化钠注射液稀释静点。,第三十五页，共六十二页。,举例(j l),病史：男，13岁。因受凉致咽疼、咳嗽、发热、脓痰，体温39.2，WBC11.5x109/L,痰培养示链球菌肺炎。处方：左氧氟沙星注射液0.4 用法：一日一次，静脉点滴(dind)氨溴索片30mgX20 用法：一次30mg，一日三次，口服 复方甘草合剂180ml 用法：一次10ml，一日三次，口服,第三十六页，共六十二页。,分析(fnx)建议,咳嗽治疗原则：-1.病因治疗。2.对症治疗。3.并发症治疗。4.伴发症治疗。本例中，应用了氨溴索和复方甘草合剂进行镇咳祛痰。但是本处方不合理在于不合人之理。喹诺酮类影响儿童的骨骼发育，引起肌腱(jjin)炎和间质性肺炎。建议：注射用青霉素240万U 氯化钠注射液100ml 用法：一