1、液体(yt)复苏过程中的稀释性凝血功能障碍,南方(nnfng)医院 王志坚,第一页，共六十一页。,产后(chn hu)出血(postpartum hemorrhage,PPH),我国孕产妇死亡首因，发病率2%-3%。定义：胎儿娩出(minch)后，24 h 内失血量超过500 ml，剖宫产时超过1 000 ml。,第二页，共六十一页。,通过称重法、容积法和面积法客观而准确的计算(j sun)产后2h、24h出血量。,第三页，共六十一页。,估计(gj)失血量的方法：,称重法：失血量（ml）=胎儿娩出后接血敷料湿重（g）-接血前敷料干重（g）/1.05（血液比重g/ml）；容积(rngj)法：用产
2、后接血容器收集血液后，放入量杯测量失血量；面积法：可按接血纱布血湿面积粗略估计失血量。,第四页，共六十一页。,产后(chn hu)出血,迅速(xn s)失血20%总血量,迅速失血超过(chogu)全身总血量的20%时，即出现休克,低血容量性休克,第五页，共六十一页。,二.低血容量(rngling)性休克(hypovolemic shock),定义：各种原因引起的循环(xnhun)容量丢失而导致的有效循环(xnhun)血量与心排血量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的病理生理过程。病因：常因大出血或体液丢失，或液体积存于第三间隙，导致有效循环量降低引起。,第六页，共六十一页。,第七页，共
3、六十一页。,休克早期(zoq)代偿机制：,第八页，共六十一页。,第九页，共六十一页。,总结(zngji)：,收缩压的下降表明血容量丢失至少达到30-40，且机体处于失代偿状态；超过50的血容量丢失可以使患者(hunzh)陷入濒死状态，如未及时抢救可致死亡。,第十页，共六十一页。,查血常规和凝血功能 立即抽血查Hb、RBC压积、Plt和凝血功能交叉配血和血块收缩实验 另抽两支试管，其中1用于交叉配血，另一支于产房行简单的血块收缩实验以观察及快速确定凝血机制是否健全。补充血容量(rngling)查找病因，并对因止血,三.低血容量(rngling)性休克的处理：,第十一页，共六十一页。,如何(rh)
4、补充血容量？,重要手段：大量输注悬浮RBC，大量补充晶体液和胶体液。建立静脉通路：输血、输液。休克严重患者：吸氧+两路或三路输液。（肘正中静脉/锁骨下静脉/颈外静脉穿刺，或行静脉切开的方法，加压输液，迅速输血）输血及输液量要根据情况，量出为入(lin ch wi r)，并注意中心静脉压的监测。,？,第十二页，共六十一页。,0.9%Nacl/林格溶液 1000 ml+催产素 20-40u，VD 250-500ml/h(无任何心血管症，2L/h)；有输血指症酌情(zhuqng)输注悬浮RBC。,补充(bchng)血容量具体方法：,第十三页，共六十一页。,积极处理产后失血性休克，充分(chngfn)
5、恢复患者血容量为何临床上“越输血越出血”的例子比比皆是呢？,第十四页，共六十一页。,产后(chn hu)出血,低血容量(rngling)性休克,稀释(xsh)性凝血功能障碍性疾病,？,稀释性凝血功能障碍又是如何发展来的呢？,第十五页，共六十一页。,四.稀释(xsh)性凝血功能障碍：,发病(f bng)机制,第十六页，共六十一页。,四.（一）发病(f bng)机制既往理论：,既往理论(lln)：致命三联征/出血恶性循环,第十七页，共六十一页。,致死三联征/出血(ch xi)恶性循环,第十八页，共六十一页。,1.低体温：皮肤温度降低(jingd)、色泽变化是体表灌注情况的标志。,第十九页，共六十一
6、页。,而大量输血(sh xu)一般为库存血，且采用加压快速输血(sh xu)法，受血者体温可降低3-4。大量非血性复苏液(如晶体液、胶体液等）是造成低体温的主要原因。,失血(shxu)量 15%,大量(dling)输血,第二十页，共六十一页。,低体温(twn)的危害：,低体温(深部温度35）血小板功能和凝血因子活性 非凝血因子缺乏性凝血障碍。低体温凝血紊乱加重（最显著的效应是延长凝血级联酶反应）凝血障碍性出血，并伴有血小板和纤维蛋白原溶解和功能失调。国外有研究显示：33低体温：凝血因子浓度低于正常的50%，血小板表面(biomin)凝血酶原的生成减少25%，血小板粘附性下降33%。,第二十一页
7、，共六十一页。,2.酸中毒：,组织细胞缺氧(qu yn),线粒体功能(gngnng)+应激状态,氧化(ynghu)磷酸化,ATP合成,乳酸、丙酮酸,细胞酸中毒,机体酸中毒,能量代谢障碍,氧释放量低,RBC内2,3-DPG含量低,大量输注库存血,第二十二页，共六十一页。,2.酸中毒：,大量非血性(xuxng)复苏液体,酸中毒,持续(chx)的低血压和低灌注,组织(zzh)缺氧,酸中毒,第二十三页，共六十一页。,酸中毒的危害(wihi)：,酸中毒直接降低内、外源性凝血途径的凝血因子活性，并限制血小板功能(gngnng)。值得注意的是需在PH7.2时才能显现出。,第二十四页，共六十一页。,3.凝血功
8、能(gngnng)紊乱：,第二十五页，共六十一页。,凝血因子消耗：出血本身造成血小板及凝血因子（如FV,FVIII,FIX)流失；止血消耗（凝血因子趋附(qf)作用使其向出血部位聚集）；凝血因子失代偿，总含量下降。凝血因子补充不足：单纯大量输注悬浮红细胞+忽视凝血功能检测+忽视凝血因子补充凝血因子补充不足；血小板在输血48h后大幅减少+临床输血白细胞滤网的应用补充的血小板几乎为0。,第二十六页，共六十一页。,失血性休克时机体代偿：毛细血管前括约肌收缩+后括约肌相对开放毛细血管内静水压降低组织间液回流、血容量部分代偿血液稀释凝血因子浓度下降。医源性凝血病：输血(sh xu)+大量非血性复苏液（晶
9、体液、胶体液）输注低体温、酸中毒或者血液稀释。,第二十七页，共六十一页。,大量输注库存血：库存血RBC中凝血因子、血小板随着储存时间的延长不断被破坏，大量输注库存血可能导致凝血因子活性降低；临床上大量输血多采用加压输血法，快速输入未加温的“冷血”，使得受血者体温下降，低体温导致血小板功能(gngnng)和凝血因子活性降低，且严重影响凝血酶活性，从而影响凝血功能；,第二十八页，共六十一页。,如何定义(dngy)“大量输血”？,第二十九页，共六十一页。,综上所述：凝血功能障碍的原因可考虑为单纯(dnchn)大量输注红细胞所导致的稀释性凝血因子缺乏和血小板减少。,第三十页，共六十一页。,四.（二）发
10、病(f bng)机制最新进展：,第三十一页，共六十一页。,1.类弥散(msn)性血管内凝血：,定义：大量失血患者微血管出血(ch xi)的主要原因通常是血小板和凝血因子丢失及功能异常或低体温，因而并非DIC，故称之为类DIC；差异：临床观察稀释性凝血功能障碍患者血液并未处于高凝状态，也未造成DIC及皮肤淤血现象，与DIC治疗也有本质的差异。,第三十二页，共六十一页。,2.活化(huhu)蛋白C：,蛋白(dnbi)C途径：机体抗凝系统的重要组织部分，低血容量性休克过程中组织灌注不足导致蛋白C的激活和系统抗凝；,第三十三页，共六十一页。,2.活化(huhu)蛋白C：,第三十四页，共六十一页。,3.
11、内皮功能障碍(Endothelial dysfunction)：,定义：以血管舒张功能降低，促炎症和促血栓形成为特点的内皮异常表现(bioxin)。由内皮收缩因子与舒张因子之间，抗凝血与促凝血因子之间和炎症相关因子之间的平衡失调所致。影响：由血管内皮细胞产生的糖萼可能具有抗凝作用，比如诱导血栓调节蛋白中的硫酸软骨素糖胺聚糖切割凝血因子Va和凝血因子VIIIa的不同连接位点，导致凝血因子失活，或肝素增强抗凝血酶III的作用来抑制凝血酶活性，导致有效凝血因子含量减少。,第三十五页，共六十一页。,4.纤溶亢进(kngjn)：,大多数ATC患者都有纤溶蛋白溶解现象，少数患者还会发生(fshng)严重纤
12、溶亢进，这与严重创伤、休克和高死亡率有关；存在纤溶亢进的患者较未发生纤溶亢进的患者输血率和死亡率均高。,第三十六页，共六十一页。,5.血小板功能障碍：,血小板计数是创伤患者输血需求及预后的关键决定性因素，大量输注悬浮红细胞，新鲜冰冻血浆及晶体胶体液都可能导致稀释性血小板减少症。创伤早期血小板激活会释放大量具有生物活性的循环微粒（MPs），而MPs含有(hn yu)促凝血因子的受体并表达促凝介质，所以血小板功能障碍会使促凝反应减少，导致凝血障碍。,第三十七页，共六十一页。,国外研究发现低体温性血小板功能障碍是由血小板粘附所致，并非是止血不足所致。输库存血后体内(t ni)血小板的止血活性会降低，
13、据估计30%-60%的血小板可能会丢失。,5.血小板功能障碍：,新发现(fxin)：,第三十八页，共六十一页。,6.氧化修饰(xish)作用：,凝血因子失活,内源性抗凝剂,独立(dl)相关,凝血因子的失活与内源性抗凝剂的抑制作用是独立(dl)相关的。,第三十九页，共六十一页。,6.氧化(ynghu)修饰作用：,影响(yngxing)因素,影响(yngxing)止血,第四十页，共六十一页。,据报道其他凝血蛋白如PAI-1，蛋白C，血栓调节蛋白易受氧化调控。休克后，活性氧引发纤维蛋白某结构改变，破坏纤维蛋白网，降低(jingd)凝血块的牢固性，从而导致凝血功能障碍,新进展：,6.氧化修饰(xish
14、)作用：,第四十一页，共六十一页。,四.（三）稀释(xsh)性凝血功能障碍的预防：,预防(yfng),发病(f bng)机制,第四十二页，共六十一页。,四.（三）稀释(xsh)性凝血功能障碍的预防：,第四十三页，共六十一页。,1.预防(yfng)产后出血的发生：,产前预防：通过系统围产保健，对有可能发生产后出血的高危人群进行一般转诊和紧急转诊，防止产后出血的发生，并做好抢救措施；产时预防：消除孕妇分娩时的紧张情绪，密切观察产程进展，防止产程延长。正确处理第二、第三产程，尽早使用缩宫素；产后预防：主要高危因素有子宫收缩乏力(f l)、前置胎盘、胎盘因素（粘连、植入、残留）、产道损伤、胎次、剖宫产
15、及与新生儿早接触、早吸吮。,第四十四页，共六十一页。,产前预防(yfng)：,产前检查必须(bx)做到：加强孕期保健，开展孕期卫生宣传，预防妊高征；发现营养不良、贫血者予纠正治疗；凡有出血倾向孕妇，在预产期前两周查血色素、血小板、出凝血时间等，必要时给口服维生素C 加维生素K 或补血剂等。,第四十五页，共六十一页。,产前预防(yfng)：,做好产前检查产后出血的预防，应贯穿孕产期全过程，这是预防产后出血最重要(zhngyo)的措施。,第四十六页，共六十一页。,2.抢救(qingji)低血容量性休克：,第四十七页，共六十一页。,何为快速补充？快速即滴速调至可接受(jishu)的最快速度，一般为8
16、0-100滴/min。,？,第四十八页，共六十一页。,2.抢救(qingji)低血容量性休克：,第四十九页，共六十一页。,注意(zh y)！,忌救治过程中过分强调早期红细胞的输注！记红细胞输注与否应综合各项临床指征！血制品按比例输注可降低(jingd)大出血的死亡率，但其输注比例尚未严格统一。,第五十页，共六十一页。,3.积极预防稀释(xsh)性凝血功能障碍性疾病：,对于所有怀疑存在凝血功能障碍者立即抽血测定凝血酶原时间(PT)，活化部分凝血酶原时间(APTT)，纤维蛋白酶原和血小板计数。科学检测(jin c)血小板计数、纤维蛋白原水平；,实验室检测(jin c)的及时性和准确性,第五十一页，共六十一页。,如何科学检测血小板计数？血小板计数由于消耗性下降以及(yj)应激状态下脾、肝、骨髓的释放作用，从出血量简单估计血液中血小板数量的变化是很不可靠的。科学可靠的方法是多次检查血小板计数以指导血小板的输注。,？,第五十二页，共六十一页。,大量输血时动态监测患者的凝血指标和电解质变化情况，以避免出现严重的并发症。（无凝血功能障碍的成人输血超过1200ml即可出现凝血功能改变；单纯悬浮红细胞输