1、低血糖诊治(zhnzh)流程,第一页，共二十六页。,案例(n l)一,护士李某，体型(txng)肥胖，无疾病史，早晨7点进食甜面包2两，上午10点感无力、心悸、出汗、饥饿感明显，查血糖2.7mmol/l,第二页，共二十六页。,案例(n l)二,患者张某，糖尿病病史10余年(ynin)，诺和灵30R治疗，下午3点外出活动返回后突然冲进护士站，手捂胸口，趴到桌子上口里叫着“难受死了”，护士立即查血糖3.4mm0/l，患者大汗淋漓,第三页，共二十六页。,案例(n l)三,糖尿病患者赵某，三餐前注射速效胰岛素，护士查晚餐后2小时血糖(xutng)为3.2mmol/l,患者无不适,第四页，共二十六页。,
2、案例(n l)四,护士(h shi)夜间值班，凌晨2点突然听到“啊”的一声，立即赶到病房，发现糖尿病患者甲意识丧失、抽搐、大小便失禁。立即呼叫大夫、查血糖，血糖2.0mmol/l,第五页，共二十六页。,案例(n l)五,糖尿病患者王某，胰岛素治疗，下午3点突然感觉头晕(tu yn)、心慌，立即查血糖4.3mmol/l,第六页，共二十六页。,低血糖诊断标准(biozhn)和分类,7,第七页，共二十六页。,可能(knng)引起低血糖的药物,胰岛素磺脲类非磺脲类胰岛素促泌剂GLP-1受体激动剂其他降糖药与上述(shngsh)药物合用也可增加低血糖的发生风险,8,第八页，共二十六页。,低血糖的临床表现
3、,老年患者发生低血糖时常可表现为行为异常或其他非典型症状夜间低血糖常因难以发现(fxin)而得不到及时处理屡发低血糖后，可表现为无先兆症状的低血糖昏迷,9,第九页，共二十六页。,低血糖可能(knng)诱因和预防对策,10,第十页，共二十六页。,低血糖诊治(zhnzh)流程图,11,第十一页，共二十六页。,低血糖已纠正(jizhng),了解发生低血糖的原因(yunyn),调整用药。伴意识障碍者，还可放松短期内的血糖控制目标注意低血糖症诱发的心、脑血管疾病建议患者经常进行自我血糖监测，有条件者可动态监测血糖对患者实施糖尿病教育,携带糖尿病急救卡，儿童或老年患者的家属要进行相关培训,12,第十二页，
4、共二十六页。,低血糖未纠正(jizhng),静脉注射5%或者(huzh)10%的葡萄糖，或加用糖皮质激素注意长效磺脲类药物或中、长效胰岛素所致低血糖不易纠正且持续时间较长，可能需要长时间葡萄糖输注意识恢复后至少监测血糖2448 h,13,第十三页，共二十六页。,院内低血糖的护理(hl)要求,当血糖低于3.9 mmol/L应立即启动低血糖护理流程严防血糖进一步降低为严重低血糖(2.2 mmol/L)血糖水平在1小时后可能再次降低，有必要在低血糖纠正后1小时重复(chngf)监测血糖及时通知医师，调整饮食、胰岛素或口服降糖药量,van der Crabben SN,Blmer RM,Stegeng
5、a ME,et al.Early endotoxemia increases peripheral and hepatic insulin sensitivity in healthy humans.J Clin Endocrinol Metab.2009;94:463-468.Moghissi ES,et al;AACE/ADA Inpatient Glycemic Control Consensus Panel.Endocr Pract.2009;15(4).,第十四页，共二十六页。,围手术期血糖(xutng)管理,第十五页，共二十六页。,Morning List 血糖管理(gunl)流程
6、,术前 Pre-operative评估血糖控制情况(qngkung)（目标：5-10mmol/L）空腹Fast from midnight,Insulin-Requiring暂停早晨的胰岛素、OAD、胰岛素泵麻醉(mzu)前予GI治疗（before 10am）术中监测血糖水平,Non-insulin requiring暂停所有的OAD术前及术中每小时监测血糖血糖10mmol/L，需GI治疗采用超过1种OAD，需GI治疗,当日停用所有OAD根据血糖情况调整胰岛素剂量（若手术在10am前完成，术后可按常规胰岛素注射后进食）每小时监测血糖血糖10mmol/L，应当予葡萄糖-胰岛素（GI）治疗,每小时
7、监测血糖持续GI注射至少24h患者正常进食后可重新开始常规治疗若患者血流动力学稳定且肾功能水平正常，术后24h可重新开始二甲双胍治疗,每小时监测血糖在下一餐时重新开始原先的治疗方案日间手术：若血糖控制不佳，留院调整方案,大手术（Major surgery）,小手术（Minor surgery）,术后（Post-operative）,术后（Post-operative）,Peri-operative diabetes management guideline,2012 July.,第十六页，共二十六页。,Afternoon List 血糖管理(gunl)流程,术前（Pre-operative）评
8、估血糖控制情况（目标：5-10mmol/L）术前若干天按常规(chnggu)剂量给予胰岛素及口服药物,手术当天暂停早晨所有OAD调整胰岛素用量提前早餐，6am后开始禁食每小时(xiosh)监测血糖，若血糖低于4mmol/L需静脉葡萄糖注射,Insulin-Requiring暂停早晨的insulin、OAD麻醉前予以GI治疗GI开始后暂停用胰岛素泵术中每小时监测血糖水平,大手术（Major surgery）,Non-insulin requiring暂停当日OAD手术期间每小时监测血糖血糖10mmol/L，予GI治疗,小手术（Minor surgery）,可按基础率继续采用胰岛素泵治疗术中每小时
9、监测血糖血糖10mmol/L，予GI治疗,Peri-operative diabetes management guideline,2012 July.,第十七页，共二十六页。,Afternoon List 血糖(xutng)管理流程（接上）,术后每小时监测血糖患者正常进食后重新开始(kish)原先的治疗方案存在肾功能异常的大手术患者，当血流动力学稳定且血肌酐水平正常，术后24h以后应用二甲双胍治疗日间手术患者：若血糖控制不佳，予留院治疗日间手术患者，可在下一餐时重新开始二甲双胍治疗,术后（Post-operative）,Peri-operative diabetes management g
10、uideline,2012 July.,第十八页，共二十六页。,血糖(xutng)监测,围手术期血糖(xutng)监测是胰岛素良好使用的基础建议1小时监测不少于1次,第十九页，共二十六页。,糖尿病术后低血糖,血糖(xutng)控制不应强求控制到正常水平监测血糖及时发现低血糖症状补充葡萄糖,第二十页，共二十六页。,术后胰岛素使用(shyng),禁食：BG13mmol/L，生理盐水加胰岛素 BG13mmol/L，葡萄糖加胰岛素、双通道或胰岛素泵 BG4mmol/L，停用胰岛素进食（包括(boku)鼻饲）：“三短一长”胰岛素方案或胰岛素泵 治疗,第二十一页，共二十六页。,围手术期血糖(xutng)管
11、理流程,术后持续GI注射24h，至患者开始正常进食GI的停止注射：最好在早餐后停止，然后餐前给予皮下胰岛素或者口服药物基础-餐时胰岛素方案更适合术后血糖管理术后糖尿病降糖药物可能需要调整(tiozhng)出院前评估胰岛素用量,Peri-operative diabetes management guideline,2012 July.,第二十二页，共二十六页。,指南建议放宽对ICU患者(hunzh)血糖控制,1.Moghissl ES,et al.Diabetes care,2009;32(6):1119-11312.Ann Intern Med.2011;154:260-2673.CSE 2
12、013 中国成人住院患者高血糖管理目标(mbio)专家共识,第二十三页，共二十六页。,鼻饲患者(hunzh)血糖管理讨论,鼻饲方法胰岛素种类(zhngli)和用法血糖监测,第二十四页，共二十六页。,谢谢(xi xie),第二十五页，共二十六页。,内容(nirng)总结,低血糖诊治流程。立即呼叫大夫、查血糖，血糖2.0mmol/l。胰岛素或胰岛素促分泌剂。从小剂量开始，逐渐增加剂量。未按时进食，或进食过少。每小时监测血糖，若血糖低于4mmol/L需静脉葡萄糖注射。Afternoon List 血糖管理流程（接上）。建议1小时监测不少于1次。血糖控制不应强求控制到正常(zhngchng)水平。（特殊情况可至13.9 mmol/L）。谢谢,第二十六页，共二十六页。,