1、儿童发热(f r)处理原则,第一页，共七十八页。,发热:一个(y)常见的主诉,来之美国加州洛杉矶大学（UCLA）的经验(jngyn)每年有37,000 个急诊病人每年有5,500个儿科病人每年有1,400个儿科病人-3 岁以下并且发热在美国,1/3儿科门诊患儿以主述发热就诊,第二页，共七十八页。,婴儿(yng r)发热=难题,第三页，共七十八页。,发热:一个常见(chn jin)的主诉,3 岁以下伴发热的儿科病人尤其难诊断不会说话由家长代述病史免疫系统未健全机体不能很好局限病灶体检常缺失典型(dinxng)症状,第四页，共七十八页。,讲习中心(zhngxn)内容,发热的定义发热的原因和利弊(l
2、b)发热患儿的临床评估发热的临床处理原则美国儿科学会发热处理的临床指南 不明原因发热的临床处理指南 感染性疾病的新进展,第五页，共七十八页。,发热(f r)的定义,体温38 C经直肠测定无过度包裹的4-6小时(xiosh)内未服过退热剂 近日无免疫接种史,第六页，共七十八页。,发热(f r)的定义,正常体温38 C直肠(zhchng)36.937.9 C(Core Temperature)口腔36.637.6 C腋下36.237.2 C,第七页，共七十八页。,发热(f r)的定义,生物钟昼夜节律，日差1 C，最高点6PM,最低点6AM.4%38.3 C 1（1341 个例）10.5%3-24月
3、的婴儿最高体温38.2 C 2（1068 个例）,6am 6pm 6am,第八页，共七十八页。,发热(f r)的定义,准确体温建立在核心体温的准确测量上经直肠测定：最精确，可作权威标准经食道(shdo)测定：精确，但不实用经耳测定：快速，3 岁以下不准确经体表或腋下：不准确，受环境温度影响,第九页，共七十八页。,包裹(bogu)与发热,过度包裹=5 条褥子加1个帽子 20个过度包裹婴儿(yng r)的平均体温+0.56 C 20个对照组婴儿的平均体温-0.04 C 其中 2个婴儿的平均体温达 38.0 C,Cheng TL Pediatrics 1993;92(2):238,第十页，共七十八页
4、。,发热(f r)的机理,Pyrogenic activators外源性致热原,Endogenous pyrogen producing cells内源性致热原产生(chnshng)细胞,EP production and releasing内源性致热原产生(chnshng)释放,Thermoregulatory center体温调节中枢,Central mediators releasing中枢性介质释放,SP elevated调定点上移,Shivering 寒颤Skin vasoconstriction表皮血管收缩,Heat production产热,Heat loss散热,第十一页，共七
5、十八页。,发热与过热(u r)的区别,产热,散热,体温中心调节(tioji)紊乱,被动性体温(twn)(0.5 C),T SP,致热原,调整性体温(0.5 C),体温调定点,发热,过热,第十二页，共七十八页。,发热(f r)的定义,无局部病灶的发热(FWS)儿童持续发热1周或少于1周,详细询问病史和全面查体之后仍无恰当的解释不明原因的发热(FUO)儿童发热超过38C至少(zhsho)8天,在医院或门诊经过一周详细询问病史和全面查体之后仍没有明确诊断,第十三页，共七十八页。,发热：朋友(png you)还是敌人？,机体炎症反应中的组成部分，在抗感染方面起一定作用在体温(twn)38-40C时，白
6、细胞吞噬功能最强，并杀灭大部分细菌。中性粒细胞制造更多的过氧化离子，更具活性的干扰素。细菌和病毒的复制直接受到抑制。,第十四页，共七十八页。,发热(f r)：朋友还是敌人？,发热的不利代谢率增加氧耗增加二氧化碳产生增加对心血管和呼吸系统需求增加（由其对休克或心肺(xn fi)异常的儿童则是个问题）加重脑损害使病人不舒服易致高热抽搐,第十五页，共七十八页。,如何评估(pn)发热患儿,第十六页，共七十八页。,如何正确(zhngqu)评估发热患儿,诊断要点年龄中毒性表现详细问病史(bn sh)仔细查体征选择性化验,是否住院(zh yun)？如何查验？如何治疗？,第十七页，共七十八页。,儿科发热(f
7、r)的诊治指南,第十八页，共七十八页。,儿科发热的诊治(zhnzh)指南,年龄是诊断要点1)致病原不同2)临床检查不同3)免疫系统能力不同因此，不同年龄段儿童的发热处理(chl)原则亦不同！,第十九页，共七十八页。,儿科发热(f r)的诊治指南,第二十页，共七十八页。,出生(chshng)-28天（新生儿期）,免疫功能不全，易感染扩散临床体征常不可靠新生儿脑膜炎10%体检正常，只有15%前囟凸出，10-15%颈项强直，约20%不以发热为前驱症状高度怀疑(huiy)是重症细菌感染的诊断要点,第二十一页，共七十八页。,新生儿期诊断(zhndun)要点,重症细菌感染的前驱症状：拒奶，溢奶，吐奶低热或
8、体温不升嗜睡或烦躁呼吸暂停或困难黄疸血压偏低腹部膨胀，腹泻(fxi)抽搐,第二十二页，共七十八页。,新生儿期诊断(zhndun)要点,大部分新生儿发热系非特异性病毒感染12%系重症细菌感染(SBI)常被条件致病菌感染常导致严重感染结果B族链球菌系最常见(chn jin)的致病菌，新生儿脑膜炎(39%),脑外病灶(10%),败血症(7%)最常见细菌感染为泌尿系感染，败血症,第二十三页，共七十八页。,新生儿期常见(chn jin)的致病菌,第二十四页，共七十八页。,新生儿期感染(gnrn)的危险因素,早产儿胎膜早破 12 小时绒毛膜羊膜炎或产妇产前发热泌尿系感染多胎妊娠缺氧 Apgar score
9、 6贫穷或年龄20岁1/3-1/2新生儿感染并非有危险(wixin)因素！,第二十五页，共七十八页。,新生儿期感染的危险(wixin)因素,筛查指标:白细胞20,000,多核细胞 10,000 血小板1,肝功能指标升高(提示(tsh)单纯疱疹病毒感染),第二十六页，共七十八页。,新生儿期感染的处理(chl)原则,任何新生儿 38C入院血培养尿培养导尿或膀胱(png gung)穿刺腰穿脑脊液培养，细胞计数，蛋白和糖定量静脉抗生素氨卞青+庆大霉素(或头孢噻肟),慎用阿昔洛韦,第二十七页，共七十八页。,29-90天婴儿(yng r)发热,大部分儿童发热是自限性病毒感染(gnrn)或可明确来源的细菌感
10、染(gnrn)患儿发热39C细菌性占 3-11%肺炎链球菌 70%嗜血性流感杆菌 15%大肠杆菌 11%非细菌性(病毒?)占 89%,第二十八页，共七十八页。,29-90天婴儿不明(b mn)原因的发热（38C)的处理,处理(chl)：,外表健康(jinkng),血检白细胞15,000，尿检阴性，脑脊液白细胞记数8,否,是,血、尿、脑脊液培养胸部X线片,如果疑有肺炎静脉应用抗生素,门诊处理,选择其一,选择1血、尿、脑脊液培养头孢曲松钠50mg/kg24小时后重新评估,选择2血、尿培养24小时后重新评估,入院,第二十九页，共七十八页。,29-90天婴儿发热的诊断(zhndun)要点,婴儿发热后就
11、诊的时机和临床表现是关键婴儿发热并且表现中毒性外表收住院全套婴儿感染系统诊治静脉抗生素，氨卞青+头孢噻肟,婴儿发热表现健康并无中毒性外表满足Rochester 标准 门诊治疗较为(jio wi)“安全”1-2.9%仍发展为重症细菌感染,0.7%败血症,0.14%脑膜炎.,第三十页，共七十八页。,Rochester标准(biozhn)/低危标准(biozhn),无毒性外表最关键亦最困难既往(j wn)健康,足月儿，出生体重2.5公斤检体未发现细菌感染体征，除非中耳炎白分正常 5,000-15,000/mm3 杆状核1500/mm3 尿常规及革兰氏染色正常如果腹泻，必为非血性，白细胞 WBC5/h
12、pf.如果有呼吸系统症状，胸片必为正常阴性预测率98.9%,第三十一页，共七十八页。,28-90天婴儿发热(f r)的诊治要点,如能满足Rochester 标准,院外观察1)血,尿培养(piyng)，腰穿,头孢曲松50mg/kg肌注，24小时内复查2)血,尿培养，24小时内复查家庭条件：成熟，具判断力的父母，能够在30分钟内急诊，家中有体温表和电话如果没有作腰穿，则勿给头孢曲松，因为患儿复诊时仍有发热，将会影响复查，掩盖症状,第三十二页，共七十八页。,24小时(xiosh)内复查要点,如果所有培养阴性:体温正常,无毒性外表，继续仔细随访观察如果血培养阴性：无毒性外表而继续发热(f r)，可以仔
13、细随访观察，考虑再次给头孢曲松如果血培养阳性：收住院，全套婴儿感染系统诊治，全疗程静脉抗生素治疗如果尿培养阳性:如患儿继续发热，收住院，全套婴儿感染系统诊治，静脉抗生素。如患儿体温正常,无毒性外表，抗生素院外治疗,第三十三页，共七十八页。,儿童(r tng)体格检查,一般情况舒服程度：安静，焦虑，害羞健康状态：正常，有病表现，萎靡不振活动水平：安静，警觉，活跃，烦躁外表：整洁，不整洁行为和态度：高兴(goxng)，悲伤，易激惹，好斗体质：超重，体重低，个子矮，个子高营养状况：营养不良，正常，肥胖,第三十四页，共七十八页。,发热(f r)儿童体格检查,整体表现呼吸方式(fngsh)Breathi
14、ng pattern皮肤颜色Skin color中毒或病态表现Toxic or ill appearance心率Heart rate呼吸频率Respiration rate毛细血管再充盈Capillary refill神志状态Mental status,第三十五页，共七十八页。,如果(rgu)儿童看起来有病,注意病人的自主体位完全安静地躺在检查床上言语上有反应试着变换(binhun)体位时有退缩表现，可能表明急腹症取坐直前倾位表明哮喘加重,第三十六页，共七十八页。,如果(rgu)儿童在哭,注意哭的程度和强度狂暴的使劲(sh jn)的大哭，可以放心虚弱的倦怠的哭，表明严重疾病高调尖叫，表明颅内压
15、增高,第三十七页，共七十八页。,神志(shnzh)状态,清醒对声音有反应(fnyng)只对疼痛有反应无反应更严重的低灌注在意识水平方面产生更大的变化,第三十八页，共七十八页。,神志(shnzh)状态,需要立即对儿童进行评估的变化：氧供、通气和灌注(gunzh)状况以下是脑灌注降低的征象：迷糊易激惹萎靡不振兴奋,第三十九页，共七十八页。,皮肤(p f)检查,正常微循环灌注致甲床、黏膜、手掌和足底是粉红色且温暖如果低氧或灌注不足，皮肤可变凉、苍白、网纹甚至灰色(hus)当心博出量下降时，皮肤从外周末梢开始变凉，延伸至近心端,第四十页，共七十八页。,毛细血管(mo x xu un)再充盈,抬高肢体在
16、心脏(xnzng)水平之上来评估小动脉毛细血管再充盈，不是静脉淤血轻压使甲床变白去掉压力，计算甲床颜色恢复时间正常 3 秒,第四十一页，共七十八页。,发热(f r)和皮疹,很常见的症状群通过仔细询问病史和查体，找到可能的病因与感染性疾病强烈相关儿童时期疾病：麻疹、水痘(shu du)、风疹、感染性红斑、婴儿玫瑰疹、猩红热、急性风湿热、川崎综合征、非脊髓灰质炎肠道病毒,第四十二页，共七十八页。,柯萨奇病毒感染的粘膜(zhn m)疹,柯萨奇病毒引起的手足(shuz)口病中发现的微黄色的黏膜水疱损害,第四十三页，共七十八页。,感染性单核细胞增多(zn du)症,全身性、红斑性、斑丘疹爆发，常见于应用(yngyng)氨苄青霉素后的感染性单核细胞增多症病,第四十四页，共七十八页。,草莓(comi)舌,有明显乳头状突起的红斑性舌，看起来像草莓(comi)，发现于有川崎病的这名病人。这种损害也可发生在猩红热和中毒性休克综合征。,第四十五页，共七十八页。,猩红热中的皮肤(p f)剥离,指尖皮肤剥离是猩红热的晚期发现(fxin)。但也可发生在中毒性休克综合征和川崎病。,第四十六页，共七十八页。,原发性水