1、湖南省人民(rnmn)医院儿童医学中心 祝益民湖南师范大学附属第一医院 湖南省急救医学研究所,儿童重症感染(gnrn)的认识,第一页，共六十四页。,二级教授，医学博士，博士生导师湖南省人民医院院长享受国务院政府特殊津贴专家百千万人才工程国家级人选卫生部有突出贡献的中青年专家国家十二五重大科技支撑计划项目首席专家国际应急学会医学专业委员会委员中国医师协会儿科医师分会副会长中华医学会儿科分会委员、急诊分会儿科急救学组组长实用休克杂志(zzh)主编、中华儿科杂志(zzh)、中华急诊医学杂志(zzh)编委湖南省优秀专家、省医学会副会长、儿科专业委员会主委,讲者介绍(jisho),第二页，共六十四页。,
2、儿童(r tng)医学中心,90余年(ynin)历史,病床(bngchung)400张,9个内科病区,独立的儿童门诊、急诊,三湘第一儿科,儿科实验室纤维支气管镜室,第三页，共六十四页。,概述(i sh),感染性疾病始终是儿科常见病多发病病原复杂、变化、耐药患者(hunzh)生理、病生特征差异大抗生素临床常用、滥用治疗效果难于评价循证医学和指南精准医疗,第四页，共六十四页。,一、明确有无(yu w)感染,接触史体温变化：发热门诊临床常见链球菌、肺炎球菌或脑膜炎球菌引起暴发性紫癜白细胞增多(zn du)或减少或不成熟白细胞10%,第五页，共六十四页。,ICU病人血小板减少，住院时间长且死亡率高23
3、%的危重病人至少有一次血小板计数10万，10%的病人5万/mm3外科ICU病人血小板减少死亡38%，对照组仅20%257例住院2周以上(yshng)的危重病人最初4天中都有明显血小板计数下降，187例（64%）生存,第六页，共六十四页。,感染标志物C反应(fnyng)蛋白（CRP）血沉碱缺失降钙素原（PCT）新的生物标志物：PTX3、ANG2,第七页，共六十四页。,研究对象：PICU内392例重症儿童(r tng)PCT水平增高患儿,1、降钙素原（PCT）,第八页，共六十四页。,结论：血清PCT水平与PICU患儿感染、脓毒症及病情严重程度关系密切,随着(su zhe)血清PCT水平的增高，尤其
4、当PCT10ng/ml时，病死率逐渐升高Yi-Min Zhu.Diagnostic value of serum procalcitonin in patients with chronic renal insufficiency:a systematic review and meta-analysisJ.Nephrol Dial Transplant,2013,祝益民.血清降钙素原对重症儿童病情的预测J.中华急诊医学杂志，2013祝益民.血清降钙素原对儿童脓毒症病原学的临床应用J.中国小儿急救医学，2014祝益民.脓毒症患儿血清降钙素原动态监测的临床意义J.中国小儿急救医学,2014祝益民
5、.降钙素原联合心脏相关标志物评估脓毒症患儿病情意义J.临床儿科杂志,2015,第九页，共六十四页。,反映(fnyng)感染的严重程度,对细菌感染有着(yu zhe)高的灵敏度和特异性改善细菌感染/脓毒症的诊断,快速(kui s)地升高比CRP更早释放,WHY Procalcitonin?降钙素原的临床意义,第十页，共六十四页。,2、正五聚体蛋白(dnbi)3(PTX3),研究(ynji)对象：PICU178例重症患儿,第十一页，共六十四页。,心力衰竭(xn l shui ji)的ROC曲线,心衰患儿预后(yhu)判断,祝益民.正五聚体蛋白3对脓毒症患儿病情及心血管功能损害的诊断价值J.中华(Z
6、hnghu)儿科杂志,2015祝益民.正五聚体蛋白3与脓毒症心血管功能障碍J.中国小儿急救学,2014,PTX3是一种心血管系统的一种局部炎症反应因子，在受损心肌中含量很高。在脓毒症心血管功能损害具有一定的诊断价值（PTX3、BNP、CKMB、肌钙蛋白AUC分别为0824、0772、0643、0671）,第十二页，共六十四页。,3、N端B型脑钠肽NT-proBNP：NT-proBNP有助于诊断脓毒症合并心肌损伤、评估脓毒症患儿病情严重程度及预后祝益民.血浆N端B型脑钠肽水平在脓毒症患儿中的临床价值J.中国医师杂志,2015NT-proBNP对预测(yc)重症手足口病病情也有意义，在课题2构建重
7、症手足口病预警模型中，已经将其作为重要指标纳入评估祝益民.N端脑钠肽原评估重症手足口病患儿病情的价值J.中华急诊医学杂志,2015,第十三页，共六十四页。,Prognostic value of N-terminal pro B-type natriuretic peptide in patients with severe hand-foot-mouth disease1Yimin Zhu MD,1Xulan Lu MD,1Zhenghui Xiao MD,1Lan Luo MDMD,1 Zhiyue Xu,2,3,4Chien-Chang Lee MD,MSc,1Department of
8、 Critical care medicine,Hunan Childrens hospital,Changsha 410007,Hunan,China2Department of Emergency Medicine,National Taiwan University Hospital Yunlin Branch,Douliou 640,Taiwan3Department of Epidemiology,Harvard School of Public Health,Boston,MA 02115,USA,第十四页，共六十四页。,NT-proBNP实验组明显(mngxin)高于对照组，而对
9、照组发生肺水肿的心源性疾病者则高于试验组,对照组（n=36）,试验(shyn)组（n=52）,NT-proBNP对儿童(r tng)ALI/ARDS的早期诊断价值,NT-proBNP与28天生存情况（r=0.426）、与肺损伤评分(r=0.369)、与PCIS（r=-0.300),祝益民.血浆N末端脑钠素原对儿童急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征的早期诊断价值J.中华实用儿科临床杂志,2013,第十五页，共六十四页。,4、Ang2与脓毒症ARDS,祝益民.血管生成素-Tie2信号通路与脓毒症关系的研究进展J.国际儿科学杂志,2015陈艳瑛(导师祝益民).血管生成素2在脓毒症及急性(jxng)呼吸窘
10、迫综合征儿童中的临床研究，南华大学硕士论文,第十六页，共六十四页。,血管生成素(Angiogenin，Ang)家族是近年来发现的一组分泌型内皮细胞特异性生长因子 具有强有力的促血管生成能力不仅参与(cny)胚胎血管发育、血管重构等正常生理过程，且在炎症、创伤、肿瘤等多种病理过程中发挥了重要作用该家族包含4个主要成员：Ang1、Ang2、Ang3、Ang4研究已发现 Ang1 和Ang2与机体炎症免疫应答关系密切,第十七页，共六十四页。,5、胰石蛋白PSP/reg与脓毒症胰腺(yxin)损伤 胰腺损伤时PSP/reg下降对脓毒症患儿病情评估价值有一定意义 祝益民.胰石蛋白在胰腺损伤及脓毒症中的意
11、义J.临床儿科杂志,2014,第十八页，共六十四页。,二、感染(gnrn)的病原学特征,儿童器官功能发育状况和免疫学特点决定了其易发生细菌性感染性疾病ICU重症儿童，医院(yyun)获得性肺炎(HAP)发病率达15%-20%。呼吸机相关肺炎（VAP）发病率达18%-60%，病死率超过50%1 HAP和VAP是儿科住院和病死的重要原因2,1.中华儿科杂志(zzh)编辑委员会、中华医学会儿科学分会（呼吸学组、急救学组、免疫学组）.儿童医院获得性肺炎管理方案（2010版）.中华儿科杂志,2011,49(2):106-1152.马丽霞,et al.新生儿院内感染及感染性肺炎的研究进展.医学理论与实践.
12、2012;25(15):1839-1842,第十九页，共六十四页。,儿科(r k)感染常见病原菌构成（%）,杨亚静,夏万敏,樊映红,等.Mohnarin 2008年度报告：0-14岁儿童细菌(xjn)耐药监测.中国抗生素杂志,2010,35(7):529-535,收集2008年1月至2008年12月中90家医院上报0-14岁患儿的临床分离菌株共5191株，按CLSI推荐(tujin)的常规鉴定和纸片扩散法(K-B)，测定菌株对指定抗菌药物的敏感性，按CLSI 2008年版判断药敏试验结果。,G-菌3326株64.1,G+菌1788株34.4,其他细菌77株1.5,第二十页，共六十四页。,儿科患
13、者(hunzh)医院感染部位构成（%）,周秀红,张灵恩.儿科医院感染现状和预防对策(duc).临床儿科杂志,2003,21(8):473-475,2002年1月至2003年3月儿科病房发生医院感染的1019例患儿进行回顾性分析，调查(dio ch)其致病菌及药敏情况，并进行统计。,第二十一页，共六十四页。,中华儿科杂志编辑(binj)委员会、中华医学会儿科学分会（呼吸学组、急救学组、免疫学组）.儿童医院获得性肺炎管理方案（2010版）.中华儿科杂志,2011,49(2):106-115,肺炎链球菌,铜绿假单胞菌,儿童(r tng)HAP/VAP常见病原菌,流感嗜血杆菌,甲氧西林敏感的金黄色葡萄
14、球菌（MSSA）,耐甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌（MRSA）,不动杆菌属（鲍氏不动杆菌为主）,早期(zoq),晚期,第二十二页，共六十四页。,卫生部全国细菌耐药监测网（Mohnarin）重症监护室来源(liyun)主要致病菌,1.陈宏斌,et al.卫生部全国细菌耐药监测网(Mohnarin)2009年度报告:ICU来源(liyun)细菌耐药监测.中国临床药理学杂志.2011;27(7):483-489.2.张丽,et al.2010年度卫生部全国细菌耐药监测网报告ICU来源细菌耐药性监测.中华医院感染学杂志.2012;22(2):34-38.3.朱任媛,et al.卫生部全国细菌耐药监测网2
15、011年ICU来源细菌耐药监测.中国临床药理学杂志.2012;28(12):905-909.,第二十三页，共六十四页。,14岁以下患儿细菌感染鲍氏不动杆菌(gnjn)近年耐药情况（Mahnarin数据）,儿童HAP/VAP常见(chn jin)病原菌耐药情况,耐药率（%）,1.李湘燕,et al.Mohnarin20062007年度报告:14岁以下人群细菌耐药监测(jin c).中国抗生素杂志.2008;33(10):579-585.2.杨青,et al.Mohnarin2010年度报告:014岁儿童细菌耐药监测.中华医院感染学杂志.2012;22(3):495-502.3.杨青,et al.
16、Mohnarin2011年度报告:014岁儿童细菌耐药监测.中国临床药理学杂志.2012;22(24):5488-5492.,第二十四页，共六十四页。,14岁以下患儿细菌感染(gnrn)铜绿假单胞菌近年耐药情况（Mahnarin数据）,耐药率（%）,1.李湘燕,et al.Mohnarin20062007年度报告:14岁以下人群细菌耐药监测(jin c).中国抗生素杂志.2008;33(10):579-585.2.杨青,et al.Mohnarin2010年度报告:014岁儿童细菌耐药监测.中华医院感染学杂志.2012;22(3):495-502.3.杨青,et al.Mohnarin2011年度报告:014岁儿童细菌耐药监测.中国临床药理学杂志.2012;22(24):5488-5492.,第二十五页，共六十四页。,超广谱-内酰胺酶ESBLs大多通过质粒介导，携带ESBL基因的质粒可在细菌菌株间转移和传递2ESBLs有广泛的水解底物(d w)谱，不但可对-内酰胺类耐药，有的还可对氨基糖苷类、磺胺类、四环素、氯霉素和喹诺酮类耐药2,杨亚静,夏万敏,樊映红,等.Mohnarin 2008