1、1,创伤(chungshng)性休克病人的限制性补液,急诊科,第一页，共二十三页。,2,前 言,在急诊科的临床工作中经常会遇到创伤所导致的失血性休克患者，且在创伤的患者中约1/3死于创伤失血性休克1。因此，创伤性休克的防治是临床重视的问题之一。传统的创伤性休克复苏方法认为，早期大量的液体输入是主要(zhyo)治疗失血性休克的措施，但近年来诸多研究表明，早期大量液体复苏并不能有效提高此类患者的救治成功率，而早期限制性液体复苏方案减少了并发症，取得了满意的效果2,第二页，共二十三页。,3,限制性补液概念(ginin),1,限制性补液在创伤(chungshng)性休克中的应用,2,优势(yush)与
2、不足,3,临床应用与讨论,4,内容大纲,第三页，共二十三页。,4,概念(ginin),目的是在止血前寻求一个复苏平衡点，既通过液体复苏适当地恢复组织血流灌注而维持(wich)生命，又不至于过多地扰乱机体的代偿机制和内环境。,是指机体处于有活动性出血的创伤失血性休克时，通过适当控制液体输注速度，使血压维持(wich)在一个较低水平的范围内，直至彻底止血。,亦称低血压性液体复苏或延迟液体复苏,1,2,3,第四页，共二十三页。,5,传统(chuntng),对于失血性休克患者应该在第一时间建立静脉通道，快速、大量补液，短时间内恢复机体的有效循环血容量，使血压(xuy)恢复至正常水平，来保证机体的供血以
3、及供氧，这种快速、大量的补液又被称之为即刻积极补液。,第五页，共二十三页。,6,快,足,稀输液(shy),液体(yt),第六页，共二十三页。,7,根据患者的皮肤颜色、体温、精神状态及血压、脉搏、休克指数等情况,迅速判断休克的存在,快速开通静脉(jngmi)通路。,轻、中度休克患者开通(kitng)2条静脉通路,重度休克患者开通2条以上通路,以便积极补液。其中一条为深静脉,第七页，共二十三页。,8,限制性补液方式(fngsh),轻、中度休克患者在第1个3060min内给予平衡盐溶液7501000ml,当平衡盐溶液输入(shr)500750ml左右时,另一通路补充7.5%高渗盐水4ml/kg,输入
4、晶体液后,再补充胶体液,给予赫斯(万文)即羟乙基淀粉500ml，晶胶体液比约为(2 3)：1,总液体量在15001750ml左右。,如休克缓解,即减慢输液速度,如休克未缓解,继续快速补液,并准备(zhnbi)输血,使患者收缩压维持在90mmHg(1mmHg=0.1133kPa)以上,红细胞比容(HCT)30%。,对于重度休克患者,根据患者的年龄、体质、既往病史等,上述晶 体液和胶体液适当增加,平衡盐溶液增加至10001500ml，赫斯1000ml以上,同时备好同型全血至少800ml，总液体量在2500ml以上。,第八页，共二十三页。,9,标题(biot),对于存在开放性损伤的患者,在快速输液同
5、时,对开放性伤口的活动性出血要给予结扎止血或加压包扎止血。,标题(biot),在补充一定液体量后,如患者血压上升不明显,给予升压药:多巴胺0.51mg/kg、间羟胺0.20.5mg/kg。,止血(zh xu),升压药（多巴胺）,第九页，共二十三页。,10,限制性补液,优势(yush),不足(bz),第十页，共二十三页。,11,01,维持(wich)较佳的微循环灌注,利于组织的生长愈合、器官功能的稳定。,02,减轻病灶水肿,减轻炎症反应。容量限制下的低压、低流有助于减轻缺血再灌注损伤,防止损害进一步加重。减少失血量、增加组织供氧、减少并发症,降低死亡率并发症包括:心梗、心律失常、心衰、呼吸衰竭、
6、肺炎、肺水肿、吻合口感染、吻合口漏、吻合口裂开、尿路感染、肠梗阻、出血、肾衰。有利于早期下床活动及体力(tl)锻炼,加速胃肠功能恢复,改善肺功能及组织氧合,缩短术后住院时间。,03,04,第十一页，共二十三页。,12,01,限制性输液导致发生低血压的几率增大,影响心、脑、肾代谢循环,出现脑灌注(gunzh)不足、少尿等。,02,对老年(lonin)患者实施限制性输液,如致血压过低、脑灌注不足,发生脑梗塞。,03,对于术前禁食时间较长的患者(hunzh),可能无法满足其生理、代谢需要。,04,限制性输液方案现未统一,对于不同手术患者其输液方案应有调整,在临床上操作、普及均有难度。,第十二页，共二
7、十三页。,13,护理(hl)临床思维,识别患者(hunzh)体液丢失,液体(yt)复苏的目标,如何实施液体复苏,急救护理,第十三页，共二十三页。,14,体液(ty)丢失,1,2,3,临床需要更可靠的指标:PICCO(脉搏指标持续(chx)心排量监测),科技发展:漂浮导管和中心静脉导管,可检测肺动脉槭压(pAwp)和中心静脉压来量化目标(但受胸腔(xingqing)内压,呼吸机等影响),传统:皮肤干燥,口渴,心率快,血压低,尿量少,红细胞压积升高等(敏感性特异性较差),第十四页，共二十三页。,15,cvp:812cmH2O,1,平均(pngjn)动脉压65mmhg,2,尿量0.5ml/(kg.h
8、),3,中心(zhngxn)静脉血氧饱和度70%,4,6小时内达到下面(xi mian)复苏目标,第十五页，共二十三页。,16,中心静脉饱和度,乳酸,碱缺失,胃黏膜,指标(zhbio),1、血乳酸：正常1-2mmol/L,持续高水平提示预后不佳；液体复苏24h内乳酸水平达正常的危重患者预后良好。2、碱缺失：能反映全身组织酸中毒情况，休克严重程度和复苏程度。3、胃黏膜ph:休克期间，胃黏膜最先受影响，最后恢复正常。液体复苏24h内恢复正常值者发生MODS而死亡(swng)的几率明显减低。4、中心静脉饱和度：是早期复苏治疗达到血流动力学稳态的可靠指标,第十六页，共二十三页。,17,请在此处输入您的
9、文本(wnbn)请在此处输入您的文本(wnbn),请在此处输入您的文本(wnbn),请在此处输入您的文本(wnbn),请在此处输入您的文本,建立2条以上静脉通道（其中一条为锁骨下深静脉）用于治疗和监测。在常规创伤综合急救措施同时，采用限制性液体复苏策略：在快速补液使收缩压达到80mmhg时减慢输液速度，限制液体输入量并维持该血压水平至确定性止血手术开始。晶体胶体为11，晶体以林格氏液为主，胶体以羟乙基淀粉钠（6%贺斯）为主。,液体复苏,第十七页，共二十三页。,18,急救(jji)护理,快速评估伤情维持呼吸道通畅，吸氧，机械通气有效扩容，迅速(xn s)建立静脉通道(二路或二路以上)止血体位，平
10、卧位抬高下肢促进回心血量。监测病情及生命体征变化，休克纠正后及时脱水利尿治疗，改善组织细胞缺血、低氧。监测红细胞比容、血小板计数、静脉血氧饱和度、血乳酸浓度以指导休克复苏,第十八页，共二十三页。,19,最合适的临界(ln ji)血压？,第十九页，共二十三页。,20,目前公认的临界血压为平均动脉压控制在 5060mmHg。限制性补液是以人体基本生命维持的低血压状态为评价指标，只要补液达到(d do)患者在90/60-80/50mmhg血压范围即可。该血压值刚好与毛细血管开闭接近，可对重要脏器提供维持其正常转运的最低标准的供血供氧水平，进而减轻出血状况，预防应激反应的产生，避免代谢酸中毒的发生。,
11、第二十页，共二十三页。,21,1王盛标，蔡业平.创伤性休克限制性液体复苏的研究进展J.中国医药导报，2008，5 2Abu-Hatoum O,Bashenko Y,Hirsk M,et al.Continuousfluid resuscitation and splenectomy for treatment of uncontrolledhemorrhagic shock after massive splenic injury J.J Trauma，2002，52（2）：253-258.3 苏月南,关常青,曾燕转.两种限制性液体复苏方案(fng n)抢救创伤性休克的对比研究j.重庆医学,2
12、008,37(24):2778-2779.4 王彦限制性液体复苏研究进展j医学研究杂志，2007,36(10)：82-83,第二十一页，共二十三页。,22,THANKS EVERYBODY,第二十二页，共二十三页。,内容(nirng)总结,创伤性休克病人的限制性补液。减轻病灶水肿,减轻炎症(ynzhng)反应。对老年患者实施限制性输液,如致血压过低、脑灌注不足,发生脑梗塞。临床需要更可靠的指标:PICCO(脉搏指标持续心排量监测)。1、血乳酸：正常1-2mmol/L,持续高水平提示预后不佳。建立2条以上静脉通道（其中一条为锁骨下深静脉）用于治疗和监测。监测病情及生命体征变化，休克纠正后及时脱水利尿治疗，改善组织细胞缺血、低氧。22,第二十三页，共二十三页。,