1、前庭性偏头痛&良性(lin xn)复发性眩晕,上海交通大学医学院附属(fsh)仁济医院李焰生,第一页，共五十页。,已经被ICHD接受的特殊(tsh)类型偏头痛,脑干先兆偏头痛（基底动脉偏头痛、基底性偏头痛、基底型偏头痛）良性(lin xn)发作性眩晕（BPV，可能与偏头痛相关的阵发综合症；儿童周期性综合症）,第二页，共五十页。,第三页，共五十页。,1.2.2 脑干先兆偏头痛A 至少2次符合标准B-D的发作B 先兆包括视觉、感觉和（或）言语(yny)/语言症状，完全可逆，但无运动或视网膜症状C 下列脑干症状中至少有2项：构音障碍；眩晕；耳鸣；听觉减退；复视；共济失调；意识水平下降D 下列4个特征
2、中至少有2项：至少1种先兆症状逐渐进展5分钟和（或）不同先兆症状相继发生；每种先兆症状持续560分钟；至少1种先兆症状是单侧的；先兆伴随头痛或先兆发生60分钟内发生头痛E 没有另一个ICHD-3的头痛疾患诊断能更好地解释，短暂性缺血发作已被排除。,第四页，共五十页。,1.6 可能与偏头痛相关的阵发综合征1.6.2 良性发作性眩晕A 至少5次符合标准B和C的发作B 眩晕发作无预警，起病时达高峰，数分钟到数小时后自发缓解，发作中无意识丧失C 至少以下1项伴随症状或体征：眼震；共济失调；呕吐；脸色苍白；恐惧D 发作间期，神经系统检查、听力(tngl)和前庭功能检查均正常E 不归因于其它疾病。年幼儿童
3、可能无法准确描述眩晕症状，家长在发作期观察到的不稳可解释为眩晕,第五页，共五十页。,病 例 1,31岁女性收银员主诉：头晕近6月内，至少每月1次阵发性头晕，表现为自我运动感，持续数小时，不伴听力减退、耳鸣、耳闷、视觉异常、无力、感觉异常或共济失调。另外，在快速转头、看闪亮物体或复杂的图像时，总是感到头重脚轻或不稳。神经系统和神经耳科检查无殊。个人史：有发作性头痛史，为偏侧搏动样头痛，伴随恶心(xn)、畏光和畏声。头晕发作与头痛和畏光有明显时间关联。家族史：明显的偏头痛诊断：普通偏头痛！其他？,Continuum 2012,18:1102,第六页，共五十页。,病 例 2,59岁男性。2年内3次阵
4、发性位置性眩晕。床上翻身、躺下和低头时发生；未经治疗，2天后(tin hu)自行缓解5年前有过“前庭神经元炎”，很快恢复。发作间期，神经系统和神经耳科检查正常，冷热水试验正常，拟诊BPPV。4月后再发，伴随严重搏动性头痛。体检：DIX-HALLPIKE阴性，但是平卧位双向转头可见持续水平的向下眼震。2天后缓解。,第七页，共五十页。,第八页，共五十页。,病 例 2,59岁男性。2年内3次阵发性位置性眩晕。床上翻身、躺下和低头时发生；未经治疗，2天后自行缓解5年前有过“前庭神经元炎”，很快恢复。发作间期，神经系统和神经耳科检查正常，冷热水试验正常，拟诊BPPV。4月后再发，伴随(bn su)严重搏
5、动性头痛。体检：DIX-HALLPIKE阴性，但是平卧位双向转头可见持续水平的向下眼震。2天后缓解。补充病史：有偏头痛史，以往眩晕发作时伴头痛诊断：偏头痛！BPPV?位置性眩晕？,第九页，共五十页。,病 例 3,29岁女性13岁起发作性头痛，后枕部搏动性，VAS4，畏声和畏光，无恶心，持续数小时，应激为诱因13岁起，凡乘车超过5分钟就会诱发头痛，伴恶心、畏光、畏声，偶尔呕吐，乘车时间延长则头痛加重。自己驾车或乘飞机则无，未乘过船头痛时使用曲坦可以很好控制头痛和其他症状。使用妥泰后，头痛发作明显(mngxin)减少，晕动症消失。母亲有偏头痛和晕动症诊断：晕动症？偏头痛！,第十页，共五十页。,报道
6、16例患者并文献复习，提出眩晕和头晕(tu yn)以多变的时间关系与偏头痛人群的头痛或神经症状相关，可以是主诉并掩盖其他症状，必须重视个人和家族头痛史问询,第十一页，共五十页。,头晕(tu yn)/眩晕人群的偏头痛患病率高,眩晕人群的偏头痛患病率是普通人群的3-4倍363例眩晕为主诉患者中，116例（32%）有偏头痛；此116例中，85%的眩晕没有(mi yu)其他可发现的病因；而无偏头痛的眩晕患者中，50%的病因不明。200例连续头晕患者中,38%被诊断有偏头痛；200例骨科患者中只为24%。72例单纯眩晕者中,61%被诊断为偏头痛;骨科对照患者中只为10%。,第十二页，共五十页。,偏头痛人
7、群的眩晕(xunyn)/头晕率高,28%-30%偏头痛患者有头晕史,25%有眩晕发作史，50%-70%有各种类型的头晕45%偏头痛患者有晕动症,对照人群(rnqn)只为5%头晕和眩晕与偏头痛特异相关,远高于紧张型头痛用位置图、VOG、眼震电图、前庭功能和听力检查12例MA和24例MO，发现在发作间期83%患者至少有一项检查异常,Neurology2001;56:43641,NEUROLOGY 2003;61:17481752,第十三页，共五十页。,第十四页，共五十页。,Headache-associated dizziness in a headache population:prevalen
8、ce and impact,1909 例阵发性头痛患者(hunzh)(77.1%女性),常伴随视觉症状(52.4%)和头晕(51.1%)；视觉症状和头晕独立地伴随头痛、严重程度（MIDAS)；易有抑郁和严重残疾头晕频繁地伴随头痛症状，特别是偏头痛；头晕会加重头痛所伴随的抑郁和功能残疾,Cephalalgia.2010;30(7):774-776,第十五页，共五十页。,The points prevalence of dizziness or vertigo in migraine-and factors that influence presentation,头痛中心就诊的425例偏头痛患者，
9、28%为MA；平均年龄44岁（15-76）；89%女性在就诊时，72.4%有一定程度头痛，15.7%合并头晕或眩晕(xunyn)头晕或眩晕的点患病率在MO和MA分别12.1%和24.5%。患病率随年龄增加而增高；随头痛程度增加而增高，VAS大于7者中，47.5%合并头晕眩晕。,Headache 2011;51:1388,第十六页，共五十页。,前庭(qintng)性偏头痛临床特征,多见，欧洲人群1%，是梅里埃病5倍多种前庭症状：自发性旋转性（67%）和位置性眩晕（24%）多见，但多与不稳、头晕等合并且难以区分；亦可为运动（尤其头运动）不耐受，类似晕动症；或为注视快速运动物体而加重（视觉性眩晕）；
10、一次发作可以变化（自发性旋转位置性眩晕伴不稳的运动错觉）持续时间多变：数秒10%、数分钟30%、数小时30%、数天30%与偏头痛头痛发作关系：总是同时极少，总是独立极少，有时合并(hbng)有时分离（30%是分离的）。,第十七页，共五十页。,前庭性偏头痛临床(ln chun)特征,单纯或突出眩晕发作：偏头痛发作的临床特征（畏光、畏声、畏嗅、运动后加重）；有先兆易于诊断发作或发作间期：轻微中枢性前庭功能损害体征或检查发现眩晕发病和头痛发病时间：头痛发病早就医经历：2/3看过病，其中仅20%被诊断医师水平：对有偏头痛和眩晕的患者(hunzh)，82%神经科和64%ENT诊断VM；19%ENT和14
11、%神经科医生从未诊断过VM；神经科医生比ENT医生更容易认为VM是前庭中枢疾患,第十八页，共五十页。,Migraine and vestibular symptoms-identifying clinical features and that predict vestibular migraine,回顾(hug)头痛中心的VM患者病历168例（女性68%，平均年龄45岁，39%MA）M比VS早8年，42%逐渐起病，33%突发提示VM诊断的表现：不稳91%，平衡障碍81%，头重脚轻77%，眩晕57%；48%与头痛伴随发生,Headache 2011;51:1393-1397,第十九页，共五十页
12、。,第二十页，共五十页。,第二十一页，共五十页。,362例位置性眩晕，10例为类似BPPV的偏头痛眩晕与BPPV鉴别要点：阵发持续时间短反复发作起病(q bn)年龄轻伴偏头痛发作的症状不典型眼震,第二十二页，共五十页。,偏头痛相关性眩晕(xunyn)（MRV）,诊断标准（Neuhauser 1999)1.确定的偏头痛性眩晕（1）中度以上的发作性前庭症状（旋转性眩晕、其他自身或物体运动的幻觉、位置性眩晕、不能耐受头部运动）。（2）至少2次眩晕发作期间伴有至少2项下列偏头痛症状：偏头痛样头痛；畏光；畏声；视觉或其他先兆。(3)符合ICHD-2的偏头痛发作(独立于眩晕发作外)。（4）无眩晕发作期间可
13、能发现中枢性和/或周围性前庭功能异常(ychng)。（5）由病史、体检及其他合适检查排除其他病因。,第二十三页，共五十页。,偏头痛相关性眩晕(xunyn)（MRV）,2.很可能的偏头痛性眩晕（1）中度以上的发作性前庭症状（旋转性眩晕、其他自身或物体运动(yndng)幻觉、位置性眩晕、不能耐受头部运动(yndng)）。（2）至少1次眩晕发作期间有至少1项下列偏头痛症状：偏头痛的头痛；畏光；畏声；偏头痛特异性触发因素：食物、睡眠、激素水平改变。（3）偏头痛预防药物有效。（4）符合ICHD-2的的偏头痛发作(除眩晕发作外)。（5）无眩晕发作期间可能发现中枢性和/或周围性前庭功能异常。（6）由病史、体
14、检及其他合适检查排除其他病因。,第二十四页，共五十页。,偏头痛相关性眩晕(xunyn)（MRV）,3可能的偏头痛性眩晕（良性复发性眩晕）（1）间断的眩晕、有时可有耳鸣但无听力下降。（2）可伴有恶心(xn)、呕吐以及共济失调。（3）发作时可能发现眼震。（4）持续数分钟或数小时至数天。（5）独立于眩晕发作外的偏头痛性头痛发作和（或）有偏头痛家族史。（6）听力检查正常，或即使偶然有耳聋也呈对称性。（7）由病史、体检及其他合适检查排除其他病因。,第二十五页，共五十页。,第二十六页，共五十页。,VM的DDX,梅里埃病：低频听力减退(jintu)，随访BPPV：发作频率、持续时间、眼震性质TIA：VP：发
15、作频率、无特征眼震晕厥前或体位性低血压：病史；偏头痛对多巴胺敏感2型阵发性共济失调：无头痛，共济失调，眼运动障碍躯体形式眩晕/头晕：50%偏头痛有抑郁焦虑；MARD脑干先兆偏头痛,第二十七页，共五十页。,第二十八页，共五十页。,病 例 4,男性，38岁主诉：突发头晕、视物旋转2天现病史：晨起时突然发生头晕、视物旋转，不敢翻身和活动，不能独立行走，伴有恶心、呕吐，无头痛、耳鸣、耳聋、耳闷、复视、构音不清、肢体无力或其他感觉异常。急诊查体：无明显神经系统或神经耳科异常，头CT未见异常，按照眩晕症予以(yy)“活血化瘀”治疗，2天后自行缓解。6年内类似发作3次。无特殊个人史、头痛史。家族无类似病史。
16、,第二十九页，共五十页。,补充病史：起病前无感冒或腹泻史个人有晕动症史。母亲有头痛史，姐姐有头痛和眩晕史补充体检：双耳听力正常(zhngchng)，VOR正常，DIX-HALLPIKE症及其他诱发试验结果阴性。辅助检查：血（常规、LF、RF、肿瘤标志、免疫指标、T3T4TSH）检查正常；EKG、胸部CT正常；EEG正常。电测听、冷热水试验、前庭功能检查正常。头MRIMRA、颈椎MRI正常；BAEP正常；CSF等检查正常。诊断：梅里埃病？BPPV?VM?,第三十页，共五十页。,第三十一页，共五十页。,提出“良性复发性眩晕”诊断术语。如BPPV、前庭神经（元）炎、梅里埃病或TIA等各种分类均不能代表其表现。唯一与之接近的是儿童的BPV，两者的区别在于发病(f bng)年龄和症状持续时间的不同。两者的“匪夷所思”相似之处是均与偏头痛密切相关，推测其发病(f bng)机制是血管性。与BRV互换诊断术语：良性复发性前庭病（benign recurrent vestibulopathy）、复发性前庭病（recurrent vestibulopathy）、复发性前庭性眩晕（recurrent ves