1、基本医疗保险政策与经办业务知识(zh shi)介绍,北京市朝阳区医疗保险(y lio bo xin)事务管理中心2010年11月,第一页，共四十六页。,一、基本医疗保险政策待遇规定(gudng)二、基本医疗保险就医规定三、基本医疗费用申报流程,第二页，共四十六页。,覆盖(fgi)全民的基本医疗保障体系,第三页，共四十六页。,北京市基本(jbn)医疗保险基本(jbn)原则,基本保障、广泛覆盖双方负担(fdn)、统帐结合、属地管理,第四页，共四十六页。,基本(jbn)医疗保险体系,第五页，共四十六页。,多层次医疗保障体系(tx),第六页，共四十六页。,建立以基本医疗保险为基础，以大额医疗互助、公务
2、员医疗补助、企业补充保险、社会医疗救助、商业(shngy)医疗保险为补充的医疗保障体系。,第七页，共四十六页。,多层次医疗保障体系(tx),第八页，共四十六页。,基本(jbn)医疗保险：统筹基金、大额互助资金,按医院等级确定不同的支付比例按照“分段计算(j sun)、累加支付”的办法退休人员负担比例为在职职工的60%,第九页，共四十六页。,企业(qy)补充医疗保险：,企业补充医疗保险(y lio bo xin)由企业自行管理，重点解决患大病职工和退休人员医疗费个人负担过重的困难。企业补充医疗保险费提取额在上一年职工工资总额4%以内的部分列入成本。,第十页，共四十六页。,公务员补助(bzh)：,
3、1、起付线1300元以上部分2、住院起付标准以下部分3、基本医疗保险支付范围内按比例个人负担部分4、基本医疗保险最高支付限额以上部分5、女职工生育(shngy)医疗费用6、因工负伤及特殊人群的医疗费用,第十一页，共四十六页。,公务员补助(bzh)：,1、在职职工个人负担10%退休职工个人负担6%2、住院起付线以上部分(b fen)在职职工个人负 担6%，退休职工个人负担3%3、个人负担低于6%、3%的按基本医疗保险政策执行,第十二页，共四十六页。,北京市劳动(lodng)保障系统管理体系,市劳动(lodng)保障局,第十三页，共四十六页。,基本医疗保险的相关(xinggun)支付标准,第十四页
4、，共四十六页。,基本(jbn)医疗保险基金：,收支(shu zh)原则：以收定支 收支平衡付费方式：按项目付费单病种付费 定额付费限额付费,第十五页，共四十六页。,基本医疗保险基金支付(zhf)范围,符合本市规定的基本医疗保险“三个目录”规定的范围(fnwi)和支付标准。药品目录 诊疗项目目录 服务设施范围,第十六页，共四十六页。,基本医疗保险基金不予支付(zhf)范围：,1.非本人定点医院就诊2.非定点药店购药3.因交通、医疗或其他责任事故造成伤害4.吸毒打架或其他违法行为造成伤害5.自杀自残酗酒等原因治疗费用6.国外或港澳台地区治疗费用7.国家(guji)和本市规定应由个人自负的费用,第十
5、七页，共四十六页。,基本(jbn)医疗保险支付规定,第十八页，共四十六页。,封顶(fn dn)线与起付线：,统筹基金的起付标准：按职工平均工资的10%确定，2001年时定为：1300元 650元 统筹基金的最高支付限额 按职工平均工资的四倍左右确定，2001年时定为：5万元，2005年为：7万元，2010年5月1日：10万元 门诊(mnzhn)大额互助资金的起付标准 在职职工：（2000元）1800元 退休职工为：1300元（市政府141号令）大额互助资金的最高支付限额 门诊大额：2万元 住院大额：10万元20万元（2010年5月1日）,第十九页，共四十六页。,北京市人民政府令第68号,北京市
6、人民政府令第158号,关于调整基本医疗保险有关政策(zhngc)的通知（京劳社医发2004184号）,退休人员门诊起付线1500元，不满(bmn)70岁报销60%，70岁以上报销70%,退休人员门诊(mnzhn)起付线1300元，不满70岁报销70%，70岁以上报销80%,统筹基金封顶线由5万改为7万，统筹基金起付线到1万的部分报销比例提高5%,北京市人民政府令第141号,第二十页，共四十六页。,统筹(tngchu)基金的支付比例示意图,注：退休人员的负担(fdn)比例为在职职工的60%,第二十一页，共四十六页。,第二十二页，共四十六页。,医疗费结算(ji sun)期：,普通住院、家庭病床(b
7、ngchung)结算期：90天门诊特殊病、精神病结算期：360天,第二十三页，共四十六页。,基本医疗(ylio)保险的医疗(ylio)管理,第二十四页，共四十六页。,北京市基本医疗保险(y lio bo xin)参保人员就医管理办法,定点医疗机构选择1.可选择四家定点医疗机构2.原则在单位和居住地就近选择3.其中必须有一家(y ji)基层医疗机构4.定点中医、专科医院可直接就医5.可持定点医院处方到定点药店购药,第二十五页，共四十六页。,北京市基本(jbn)医疗保险参保人员就医管理办法,19家A类（医疗机构可以不分科别、病种就医）朝阳医院中日医院同仁医院宣武医院 天坛医院北医三院 首钢医院北大
8、一院 石景山医院积水潭医院 北京中医广安门中医医院 大兴区人民(rnmn)医院友谊医院 世纪坛医院人民医院协和医院健宫医院房山良乡医院,第二十六页，共四十六页。,北京市基本医疗保险参保人员就医(ji y)管理办法,定点医院变更(bingng)参保人定点医疗机构满一年后,可提出变更申请,每年五月办理变更手续。目前65岁以上退休职工已可以随时办理变更。,第二十七页，共四十六页。,北京市基本医疗保险参保人员就医(ji y)管理办法,异地安置人员就医1.可选择当地2家乡级（含）以上定点医疗机构2.可同时选择本市1家定点医疗机构作为本人(bnrn)就医定点3.医药费支付范围按北京市有关规定4.由单位汇总
9、医药费到经办机构审核结算,第二十八页，共四十六页。,北京市基本医疗保险参保人员就医管理(gunl)办法,门诊特殊病管理1.在本人二、三级定点医院开据诊断证明2.持本人填写的、经医院医保办签章、单位签章后的特殊病种申报(shnbo)审批单，并持社会保障卡，到医疗保险事务经办机构办理审批手续。,第二十九页，共四十六页。,医保中心(zhngxn),定点(dn din)医疗机构,提供(tgng)诊断证明、审批表,特殊病种提出申请,审批,指定定点医疗机构,参保人,患特殊病参保人就医流程,本单位,第三十页，共四十六页。,特殊病审批(shnp)内容,癌症(i zhn)放化疗血液透析肾移植术后服抗排异药肝移植
10、术后服抗排异药血友病再生障碍性贫血,第三十一页，共四十六页。,特病审批(shnp)程序,病情确诊(quzhn)、领表（医院医保办）,个人申请、医生填写(tinxi)诊断,医院医保办签署意见盖章,单位签章,医保中心130大厅柜台审批,就医、并将第二联返回医院存档,第三十二页，共四十六页。,第三十三页，共四十六页。,肝移植指定(zhdng)的9家定点医疗机构,北京大学人民医院北京大学第三医院中国医学科学院北京协和医院中国人民解放军总医院首都医科大学附属北京朝阳医院中国人民解放军第三(d sn)九医院中国人民武装警察部队总医院中国人民解放军第三二医院首都医科大学附属北京佑安医院,第三十四页，共四十六
11、页。,全额垫付医疗(ylio)费用的申报,第三十五页，共四十六页。,参保单位(dnwi),医疗费用报销(boxio)流程,在职(zizh)职工退休职工,单位统一申报医疗费用,医保中心审核结算,社保中心支付,银行进行费用划拨,单位,公务员补助,第三十六页，共四十六页。,医疗费用(fi yong)申报所需材料：,参保人个人垫付门诊医疗费用(fi yong)，由单位汇总，到医保中心申报。需以下材料：1、处方底方 2、医疗费用门诊收费票据 3、检查、治疗费用明细单 4、北京市医疗保险转诊（院）单 5、急诊诊断证明 6、社会保障卡,第三十七页，共四十六页。,医疗(ylio)费用申报所需材料：,参保人应持
12、社保卡到个人选定的定点医疗机构住院治疗（北京市定点中医、专科医院除外）一般：个人直接与医疗机构进行结算(ji sun)完毕。个别全额垫付住院费用：1、住院费用结算单（HIS机打、收费章）2、收费票据（机打、收费章）3、出院诊断证明 4、全额结账证明 5、如有转诊、外院检查等需提供相关证明,第三十八页，共四十六页。,申报(shnbo)单据粘贴方法：,将费用审批表粘在首页；后面依次为收据(shuj)、处方、明细单，其中收据(shuj)与处方及明细一一对应，以收据(shuj)为首对应粘在一起；按收据日期先后顺序粘贴。,第三十九页，共四十六页。,单位申报医疗(ylio)费用的流程,第四十页，共四十六页
13、。,单位(dnwi)申报医疗费用的流程：,1、单位经办人用手工报销企业版申报软件将参保人的医疗费用(fi yong)录入，打印北京市医疗保险手工报销费用(fi yong)审批表、北京市基本医疗保险手工报销明细表，并加盖单位公章。2、将申报数据导出至U盘。3、每月1-20日（节假日顺延），将粘贴、整理好的参保人医疗费用单据和上述材料申报至区医保中心。4、在上报费用15个工作日后（如遇特殊情况，延长至30个工作日）到医保中心领取报销审批表和结算支付明细表。,第四十一页，共四十六页。,就医(ji y)时注意事项：,就医在自己(zj)选择的定点医院。就医时出示“社会保障卡”。,第四十二页，共四十六页。
14、,就医(ji y)时注意事项：,门急诊开药量规定：门诊开药量急性病不得超过三日量，慢性病不超过七日量，行动不便的不超过两周量；患高血压、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、结核病、精神病、癌症、脑血管病、前列腺肥大疾病，且病情稳定(wndng)需长期服用同一类药物的，可放宽到不超过一个月量。,第四十三页，共四十六页。,单位申报医疗费用的报盘软件：操作示意PPT文件可拷贝(kobi)。详细操作由首信公司工程师讲解,第四十四页，共四十六页。,谢谢(xi xie)！,第四十五页，共四十六页。,内容(nirng)总结,基本医疗保险政策与经办业务(yw)知识介绍。北京市基本医疗保险基本原则。企业补充医疗保险由企业自行管理，重点解决患大病职工和退休人员医疗费个人负担过重的困难。按职工平均工资的10%确定，2001年时定为：1300元 650元。在职职工：（2000元）1800元。住院大额：10万元20万元（2010年5月1日）。统筹基金封顶线由5万改为7万，统筹基金起付线到1万的部分报销比例提高5%。谢谢,第四十六页，共四十六页。,