1、床旁呼吸力学监测(jin c)及临床应用,首都医科大学附属(fsh)北京朝阳医院北京呼吸疾病研究所詹 庆 元,第一页，共八十三页。,呼吸系统的力学(l xu)特性,动力(dngl)阻力肺充气状态,第二页，共八十三页。,呼吸系统(h x x tn)的阻力,粘性阻力(zl)(resistive resistance)气道阻力：人体气道+人工气道Raw8l/(r4)具有流速和容积依赖性单位：cmH2O/L/S,第三页，共八十三页。,第四页，共八十三页。,呼吸系统(h x x tn)的阻力,弹性阻力(elastic resistance)顺应性（compliance）:单位压力引起(ynq)的容积变化
2、 CV/P具有容积依赖性单位：ml/cmH2O,P,V,第五页，共八十三页。,监测(jin c)气道阻力和肺顺应性的临床意义,气道阻力增加(zngji)与人工气道有关管腔狭小，扭曲，痰痂形成与气道有关气道痉挛，分泌物增加,弹性阻力增加（顺应性降低）肺水肿，实变，纤维化，肺不张气胸、胸腔积液脊柱侧弯或其他胸壁畸形肥胖(fipng)、腹胀动态肺充气,第六页，共八十三页。,呼气末肺充气(chn q)状态,静息平衡位（resting equilibrium position）功能残气量（functional residual capacity，FRC）肺泡压=大气压肺过度充气：呼气末肺容积（EELV）
3、超过FRC静态肺过度充气：恒定(hngdng)外力作用，如PEEP（static pulmonary hyperinflation，SPH）肺泡压=PEEP动态肺过度充气：呼气不完全（dynamic pulmonary hyperinflation，DPH）肺泡压=内源性呼气末正压（PEEPi）,第七页，共八十三页。,第八页，共八十三页。,呼气末肺容积与压力(yl)变化,FRC,Palv=0,PEEP,PEEPi,Vdyn,Vst,Total PEEP,第九页，共八十三页。,PEEPi的影响(yngxing)因素,气道阻力增加 呼吸系统弹性下降气道动态塌陷通气量过大呼气时间不足(bz)呼气肌的
4、作用,第十页，共八十三页。,PEEPi的临床意义,增加肺损伤的危险性对循环系统(xnhun xtng)产生不良影响增加呼吸功,导致呼吸肌疲劳,第十一页，共八十三页。,PEEPi的临床意义,增加(zngji)肺损伤的危险性对循环系统产生不良影响增加呼吸功,导致呼吸肌疲劳,第十二页，共八十三页。,内源性PEEP=6 cmH2O外源性PEEP=0 cmH2O触发(chf)灵敏度=2 cmH2O,肺泡(fipo)内压力,第十三页，共八十三页。,呼吸系统(h x x tn)力学模型,Resistance,Elastance/Compliance,第十四页，共八十三页。,呼吸机工作原理：运动(yndng)
5、方程（equation of motion）,P1=Flow x Resistance,P2=Volume/Compliance,Paw=Flow x Resistance+Volume/Compliance+PEEP,P3=PEEP,Paw,第十五页，共八十三页。,IPPV基本(jbn)设置,PIP,Pplat,第十六页，共八十三页。,PIP与Pplat的影响(yngxing)因素,VCV通气：Volume和Flow已知PIP=Flow x Resistance+Volume/compliance+PEEP用于克服气道阻力、弹性(tnxng)阻力和PEEPPplat=Volume/Compl
6、iance+PEEP用于克服弹性阻力和PEEPPIP-Pplat=Flow x Resistance用于克服气道阻力关键是测Pplat 及PEEP,PIP,Pplat,第十七页，共八十三页。,Pplat和PEEP的测量(cling),吸气末阻断(z dun)法（inspiration hold）呼气末阻断法（expiration hold）,第十八页，共八十三页。,第十九页，共八十三页。,PEEPi,第二十页，共八十三页。,应用(yngyng)阻断法的注意事项,消除自主呼吸的影响采用定容控制通气流速恒定，并固定潮气量阻断时间(shjin)足够长所测值为平均值,第二十一页，共八十三页。,平台压（
7、Pplat）的影响(yngxing)因素,Pplat=Volume/Compliance+PEEP顺应性PEEP潮气量,第二十二页，共八十三页。,C=50，25,第二十三页，共八十三页。,PEEP=0，5,第二十四页，共八十三页。,VT=400，600,第二十五页，共八十三页。,平台(pngti)压的临床意义,可代表(dibio)肺泡压的大小与肺损伤的关系密切限制平台压不超过30-35 cmH2O,第二十六页，共八十三页。,气道峰压（PIP）的影响(yngxing)因素,PIP=Flow x Resistance+Volume/compliance+PEEP顺应性潮气量PEEP气道和气管内导管
8、阻力吸气(x q)流速,第二十七页，共八十三页。,R=5，20,第二十八页，共八十三页。,F=50，35,第二十九页，共八十三页。,F=50，26,第三十页，共八十三页。,气道峰压的临床意义,气道峰压是设置压力报警限的根据(gnj)实际气道峰压之上5-10cmH2O以不高于45cmH2O为宜 气道峰压与气压伤的关系,第三十一页，共八十三页。,气道峰压报警(bo jng)如何处理？,第三十二页，共八十三页。,流速或气道阻力对气道峰压产生影响，但对平台(pngti)压无影响顺应性的变化对气道峰压和平台压都产生相同影响,第三十三页，共八十三页。,VT=340，RR=15，FLOW=30,PEEP=5
9、,第三十四页，共八十三页。,PIP:37.2cmH2OPplat:20.0 cmH2OPEEP:10.7cmH2O,Pplat,第三十五页，共八十三页。,气道阻力(zl)的计算,PIP-Pplat=Flow x Resistance R=(PIP-Pplat)/Flow=(37.2-20.0)/0.5=34.4 cmH2O/L/S,PIP,Pplat,第三十六页，共八十三页。,顺应性的计算(j sun),Pplat=Volume/Compliance+PEEPC=VT/(Pplat-PEEP)=340/(20.0-10.7)=36.6 ml/cmH2O,Pplat,PEEP,第三十七页，共八十
10、三页。,MDI+Spacer雾化(w hu)吸入万托林 400ug 15min后,Ppeak:29.4cmH2OPplat:18.0 cmH2OPEEP:8.4cmH2O,第三十八页，共八十三页。,雾化(w hu)吸入疗效,R改善(gishn)率为33.7%,第三十九页，共八十三页。,平均(pngjn)气道压(Pmean),数个周期(zhuq)中气道压的平均值与影响PIP的因素及吸气时间长短有关近似于平均肺泡压其大小与对心血管系统的影响直接相关,第四十页，共八十三页。,胸内压（Ppl）/食道(shdo)压（Pes）,胸内压与食道压的关系食道内压能较好地反映胸内压绝对值有一定的差别两者的变化幅度
11、和趋势(qsh)一致测量方法：食道球囊法,第四十一页，共八十三页。,第四十二页，共八十三页。,关于(guny)跨肺压,与肺容积(rngj)变化直接相关与肺损伤直接相关,第四十三页，共八十三页。,特定情况下跨肺压:控制通气与自主呼吸;肥胖(fipng)/腹内压增高,第四十四页，共八十三页。,机械(jxi)通气波形,曲线流速-时间曲线 F-T curve压力(yl)-时间曲线 P-T curve容量-时间曲线 V-T curve环压力-容量环 P-V loop流速-容量环 F-V loop,第四十五页，共八十三页。,呼吸(hx)力学曲线（环）,推算指标：顺应性、呼吸功气流受限和肺过度充气的判断确定
12、潮气量和最佳PEEP判断触发灵敏度是否合适人机协调的监测气道分泌物过多的判断支扩药物(yow)效果的判断呼吸机管道系统密闭性的判断,第四十六页，共八十三页。,流速-时间(shjin)曲线,第四十七页，共八十三页。,吸气(x q)流速曲线（1）,第四十八页，共八十三页。,吸气流速(li s)曲线（2）,第四十九页，共八十三页。,吸气(x q)流速曲线（3）,第五十页，共八十三页。,呼气(h q)流速曲线（1）,第五十一页，共八十三页。,呼气(h q)流速曲线（2）,第五十二页，共八十三页。,呼气(h q)流速曲线（3）,第五十三页，共八十三页。,呼气流速(li s)曲线（4）,第五十四页，共八十
13、三页。,压力(yl)-时间曲线（1，VCV）,第五十五页，共八十三页。,压力-时间(shjin)曲线（2，PCV）,第五十六页，共八十三页。,压力(yl)-时间曲线（3）,第五十七页，共八十三页。,压力-时间(shjin)曲线（4）,第五十八页，共八十三页。,压力-时间(shjin)曲线（5）,第五十九页，共八十三页。,压力-时间(shjin)曲线（6）,第六十页，共八十三页。,压力-时间(shjin)曲线（7）,第六十一页，共八十三页。,压力(yl)-时间曲线（8）,第六十二页，共八十三页。,压力-时间(shjin)曲线（9）,第六十三页，共八十三页。,容积(rngj)-时间曲线（1）,第六
14、十四页，共八十三页。,容积(rngj)-时间曲线（2）,第六十五页，共八十三页。,容积-时间(shjin)曲线（3）,第六十六页，共八十三页。,Thank you,Thank you,第六十七页，共八十三页。,呼吸力学(l xu)曲线分析步骤,确定通气模式控制模式：VCV，PCV自主呼吸模式：PSV，CPAP，自主呼吸皆而有之：SIMVPSV分别分析自主呼吸和控制通气每一次通气的流速发生(fshng)过程是否协调分析原因，寻找对策,第六十八页，共八十三页。,第六十九页，共八十三页。,第七十页，共八十三页。,第七十一页，共八十三页。,第七十二页，共八十三页。,第七十三页，共八十三页。,ACMV中
15、的流速(li s)不协调,原因固定流速(li s)峰流速不够潮气量不够,对策上调流速采用压力限制(xinzh)方式采用PCVVAV,第七十四页，共八十三页。,第七十五页，共八十三页。,第七十六页，共八十三页。,第七十七页，共八十三页。,第七十八页，共八十三页。,第七十九页，共八十三页。,第八十页，共八十三页。,第八十一页，共八十三页。,第八十二页，共八十三页。,内容(nirng)总结,床旁呼吸力学监测及临床应用。气道阻力：人体气道+人工气道。CV/P。静息平衡位（resting equilibrium position）。功能残气量（functional residual capacity，FRC）。肺过度充气：呼气末肺容积（EELV）超过FRC。（dynamic pulmonary hyperinflation，DPH）。用于克服(kf)气道阻力、弹性阻力和PEEP。胸内压与食道压的关系,第八十三页，共八十三页。,