1、呼吸机报警(bo jng)分析及撤机策略,河北(h bi)医科大学第一医院张瑛琪,第一页，共四十六页。,第二页，共四十六页。,第三页，共四十六页。,学习(xux)目标,能分析及处理常见(chn jin)的呼吸机报警,第四页，共四十六页。,机械(jxi)通气的报警,气道压力报警：高压报警 低压报警呼吸频率报警潮气量报警分钟通气量报警窒息(zhx)报警吸入氧浓度报警 吸入气体温度过高或过低报警 气源报警,第五页，共四十六页。,报警的常见(chn jin)原因,呼吸机相关原因模式、参数的设置报警线的设置呼吸机故障管路相关原因气管插管/气切套管(to un)堵塞、扭曲、贴壁管路堵塞、断开患者相关原因烦
2、躁、咳嗽病情突然变化,第六页，共四十六页。,处理(chl)步骤,识别报警信息及级别分析可能原因给予相应(xingyng)处理,操作者因素(yn s),患者因素,呼吸回路及人工气道相关因素,呼吸机因素,切忌随手消除报警,第七页，共四十六页。,呼吸机报警上下限(xixin)的设置！,第八页，共四十六页。,对呼吸机报警(bo jng)的反应,手法(shuf)通气,通气(tng q)阻力,呼吸机或管路漏气,气管插管套囊漏气,正常,过低,低压报警,第九页，共四十六页。,低压报警(bo jng)的原因,呼吸机工作异常(ychng)漏气呼吸机内部吸气回路Y管与气管插管连接处气管插管套囊周围支气管胸膜瘘患者吸
3、气力量过强,第十页，共四十六页。,对呼吸机报警(bo jng)的反应,气道高压(goy)报警,手法通气(tng q)困难?,呼吸机故障,N,吸痰管伸入 25 cm,Y,镇静肌松,顺利进行通气,寻找呼吸窘迫的原因低血容量，CO2潴留休克，CNS病变,气 胸肺不张实 变,Y,呼吸肌费力,体检及胸片,Y,N,第十一页，共四十六页。,对呼吸机报警(bo jng)的反应,气道高压(goy)报警,手法通气(tng q)困难?,呼吸机故障,N,吸痰管伸入 25 cm,Y,气管插管阻塞,调整头部位置可否解除,患者是否咬住气管插管,插入牙垫或肌松,重新插管,N,N,Y,N,第十二页，共四十六页。,高压报警(bo
4、 jng)原因,患者因素气道阻力(zl)增加气道痉挛、分泌物的潴留等呼吸系统顺应性的降低肺水肿、气胸、肺过度充气等咳嗽、烦躁等原因造成的人机不协调,第十三页，共四十六页。,高压报警(bo jng)原因,人工气道因素(yn s)痰液堵塞导管打折、扭曲导管末端贴壁气囊堵塞导管末端,呼吸机管路扭曲(ni q)、打折、受压冷凝水的积聚,第十四页，共四十六页。,机械(jxi)通气的报警,呼吸频率的报警(bo jng)有自主呼吸的患者 无自主呼吸的患者,第十五页，共四十六页。,高呼吸(hx)频率报警,患者因素前负荷增加：发热、贫血、缺氧等后负荷增加：气道阻力增加、顺应性降低和PEEPi呼吸肌肉疲劳呼吸中枢
5、驱动(q dn)增加：代酸、中枢神经系统疾病,第十六页，共四十六页。,高呼吸(hx)频率报警,呼吸回路及操作者的因素管路积水呼吸回路阻力的增加：人工(rngng)气道、呼吸机管路、按需阀参数设置不当导致的人机不协调：触发灵敏度过高,第十七页，共四十六页。,低呼吸(hx)频率报警,患者因素中枢、神经肌肉功能减弱 产生内源性PEEP操作者因素参数的设置不当压力、呼吸频率(pnl)、触发灵敏度 人工气道及呼吸机回路漏气,第十八页，共四十六页。,高潮气量报警(bo jng),患者因素（压控模式下）气道阻力肺顺应性呼吸肌用力程度(chngd)内源性PEEP呼吸机参数设置压力、潮气量吸气时间,第十九页，共
6、四十六页。,低潮气量报警(bo jng),患者因素（压控模式(msh)下）气道阻力肺顺应性呼吸肌用力程度呼吸机参数设置压力、潮气量吸气时间呼吸回路和气囊漏气,第二十页，共四十六页。,窒息通气(tng q)（apnea alarm）报警,患者因素自主呼吸频率减慢(jin mn)内源性PEEP操作者因素触发灵敏度过低呼吸机回路脱开,第二十一页，共四十六页。,吸入氧浓度(nngd)报警,设置氧浓度的报警限值有误。氧气(yngq)源故障，空氧混合器故障，氧电池失效。,第二十二页，共四十六页。,吸入气体温度(wnd)过高或过低报警,湿化器故障 湿化器内液体温度(wnd)过高或过低温度感知器失灵或没接好。
7、,第二十三页，共四十六页。,吸入气体(qt)温度过高或过低,预防及处理方法：加温湿化器应加入蒸馏水，并定时更换湿化纸。保持湿化器内水量在正常(zhngchng)范围。正确安装温度感知器。,第二十四页，共四十六页。,气源报警(bo jng),中心(zhngxn)供气发生问题或氧气筒没氧空气压缩机故障,第二十五页，共四十六页。,例：若气道阻力(zl)增加，会出现哪些报警？,高压报警低潮气量报警高呼吸(hx)频率报警,第二十六页，共四十六页。,例：若发生气胸，会出现哪些(nxi)报警？,高压(goy)报警低潮气量报警高呼吸频率报警,第二十七页，共四十六页。,第二十八页，共四十六页。,学习(xux)目
8、标,能评估(pn)脱机指标及了解脱机流程,第二十九页，共四十六页。,前 言,1、广义撤机（脱机）：是指逐渐降低机械通气支持水平，逐步恢复患者自主呼吸，最终脱离呼吸机的辅助通气，拨除人工气道的过程。2、规范化撤机流程(lichng)分为三个主要步骤：是否具备撤机条件 评估患者 自主呼吸能力 自洁能力和气道通畅性 2014年重症医学中华医学会-规范化撤机流程,第三十页，共四十六页。,第一步：评估(pn)撤机条件,第二步：评估自主呼吸(hx)能力,第三步：评估咳痰能力(nngl)及评估上气道通畅情况,第三十一页，共四十六页。,撤机流程(lichng)第一步,第三十二页，共四十六页。,撤机条件(tio
9、jin)的筛查,1、导致呼吸衰竭的原发疾病(jbng)好转。2、氧合充分：在吸氧浓度40%，PEEP8cmH2O情况下,血氧饱和度90%，氧合指数（PaO2/FiO2）200mmHg,同时pH7.25，R35次/分。3、血流动力学稳定：没有活动性的心肌缺血，多巴胺或多巴酚丁胺或去甲肾上腺素5g/kg/min是血压正常。心率120次/分。4、患者有自主呼吸触发，5、患者清醒或易唤醒能够听从指令。,如果患者满足以上客观条件，则认为患者具备撤机前提，可考虑进行自主呼吸试验（SBT）。在SBT前首先调整镇静药物(yow)剂量，保证病人在脱机过程中神志清楚，能够配合。2014年重症医学中华医学会-规范化
10、撤机流程,第三十三页，共四十六页。,自主呼吸(hx)试验（SBT）,撤机流程(lichng)第二步,第三十四页，共四十六页。,1、T管试验：指脱开呼吸机，根据患者气道咳痰能力决定是否将气囊(qnng)完全放气（咳痰能力好就放开气囊(qnng)），给予 T管加温加湿吸氧的方法。,选择试验方法(fngf)（常用3种）,3、低水平PSV:选择5-7 cmH2O压力，具体大小根据人工气道的长度及直径(zhjng)决定（气道阻力偏大就给予7 cmH2O），FiO2不变。,2、低水平CPAP:选择5cmH2O压力，FiO2不变。此方法可能掩盖拔管后患者自主呼吸的不足的问题。,第三十五页，共四十六页。,SB
11、T初期3分钟内需要临床医生密切(mqi)监测患者生命体征变化和呼吸形式持续时间为30分钟-2小时，每日1次：COPD 2小时 心衰 30分钟 ARDS 30分钟 肺炎 30分钟 老年人 30分钟,试验(shyn)持续时间,第三十六页，共四十六页。,试验(shyn)结果评价,SBT试验失败的指标（满足一条，持续(chx)3-5分钟）：呼吸频率35次/分或8次/分；经皮指脉氧饱和度140次/分或心率变化20%；没有新发的心律失常。收缩压180mmHg或105。2014年重症医学中华医学会-规范化撤机流程,SBT成功(chnggng)后需进一步对患者的气道通畅性及气道自洁能力进行评估，以判断患者是否
12、能够拔除气管插管。,第三十七页，共四十六页。,气道通畅(tngchng)性、自洁能力评估,撤机流程(lichng)第三步,第三十八页，共四十六页。,气囊漏气(lu q)试验,目的：用于评估上气道阻塞情况（22%-8%）操作流程：1.充分清除(qngch)口鼻腔及气囊上滞留物 2.将模式更换为V-A/C，设置合理Vt：10ml/Kg，3.将监测波形更换为容量时间曲线。4.将气囊完全放气，5.计算吸-呼潮气量的差值或相差率，6.试验后将气囊充气，测量并维持合适气囊压。7.恢复原模式及参数。,第三十九页，共四十六页。,气囊(qnng)漏气前,气囊(qnng)漏气后,气道,气囊(qnng),导管,上呼
13、吸道阻塞时,第四十页，共四十六页。,41,气囊漏气试验阳性标准：吸-呼潮气量的差值110ml，提示上气道有阻塞（喉头(hutu)水肿/气囊上痰痂形成/气道充血水肿等）。如果患者气囊漏气量较低：可在拔管前24小时使用类固醇和/或肾上腺素预防拔管后喘鸣；用支气管镜检查有无喉头水肿。,结果(ji gu)评判,第四十一页，共四十六页。,白卡试验(shyn),目的：评价患者(hunzh)主动咳嗽的力量,操作流程：1、用一张白纸放在距气管插管开口(ki ku)1-2cm处 2、鼓励患者咳嗽，重复3-4次，如果分泌物喷到卡片上即为阳性。3、白卡试验阴性的患者拔管失败的风险增加至3倍。,第四十二页，共四十六页
14、。,气管(qgun)拔管,若经自主呼吸试验（SBT）成功，白卡试验阳性，气囊漏气试验提示(tsh)不存在气道梗阻，可考虑拔出气管插管。在计划拔管前12小时静脉应用糖皮质激素可降低拔管失败和再插管的风险，出现拔管后喉鸣的患者，可用激素和（或）肾上腺素雾化治疗。-麻省总医院危重症医学手册第5版,第四十三页，共四十六页。,若经自主呼吸试验（SBT）成功，但气囊漏气试验提示存在气道梗阻或分泌物多而白卡试验阴性，可考虑(kol)气管切开，并在开放人工气道后仍可撤机。,研究显示气管切开的时机虽然不影响气道切开后的撤机时间，但晚期（10天）气管切开患者呼吸机相关肺炎发生率明显增加，且ICU 住院时间及总机械
15、(jxi)通气时间明显延长。,2014年重症医学(yxu)中华医学会-规范化撤机流程,规范化撤机流程为绝大多数患者的安全有效撤机提供普适的指标，但是并不排斥特殊患者的个体化撤机。,第四十四页，共四十六页。,谢谢(xi xie),第四十五页，共四十六页。,内容(nirng)总结,呼吸机报警分析及撤机策略。后负荷增加：气道阻力增加、顺应性降低和PEEPi。能评估脱机指标及了解脱机流程。第三步：评估咳痰能力及评估上气道通畅情况。此方法可能掩盖(yngi)拔管后患者自主呼吸的不足的问题。心率140次/分或心率变化20%。浅快呼吸指数（潮气量/呼吸频率）105。6.试验后将气囊充气，测量并维持合适气囊压。（喉头水肿/气囊上痰痂形成/气道充血水肿等）。1、用一张白纸放在距气管插管开口1-2cm处。谢谢,第四十六页，共四十六页。,