1、围手术期肠外营养(yngyng)支持,第一页，共四十七页。,如何(rh)围手术期营养支持？,为什么需要进行营养支持？那些(nxi)病人需要营养支持？如何选择营养支持途径？如何提供合适的营养底物？如何实施？,第二页，共四十七页。,病人营养(yngyng)现状,国家(guji)病人组 发生率(%)USA普外科65USA普外科50USA普外科 31UK矫形外科18UK普外科1744UK炎性肠病3050,第三页，共四十七页。,肿瘤病人(bngrn)营养不良概况,肝脏(gnzng),淋巴瘤,食道(shdo),胰腺,胃,妇科,大肠,第四页，共四十七页。,创伤(chungshng)/应激时的营养需求与供给,
2、摘自Jonathan Asprer:Principles practice of parenteral nutrition:All In One Concept,第五页，共四十七页。,Cumulative Mortality:Protein-Energy Malnutrition,Cederholm et al,Am J Med 1995.,Mortality%,Months after admission,P0.01,第六页，共四十七页。,Malnutrition Associated with Increased Complications,Numerous studies have de
3、monstrated complications of malnourished patients to be 2-20 times greater than those of well nourished patients.,Buzby et al,Am J Surgical 1980.Hickman et al,JPEN 1980.Klidjian et al,JPEN 1982.,第七页，共四十七页。,Length of Hospital Stay,Robinson et al,JPEN 1987.,Nutritional Status,Days,Malnutrition increas
4、ed length of stay and hospital costs,第八页，共四十七页。,营养不良的危害(wihi),肌肉骨骼系统组织器官(qgun)功能免疫功能下降感染、脱离呼吸机困难、肿瘤术后并发症吻合口瘘、切口裂开、切口疝等住院时间延长,第九页，共四十七页。,营养不良与危重病人并发症,总的并发症发生率 p=0.0001 ARDS p=0.001 肾功能衰竭 p=0.0001 感染(gnrn)p=0.027 褥疮 p=0.009,Dvir et al.Clin Nutr 22(suppl 1):2003,S47 Braunschweig C et al.Indications for
5、 administration of parenteral nutrition in adults.NCP 2004,19(3):l255-62,营养(yngyng)支持能降低上述并发症的发病率和死亡率,第十页，共四十七页。,促进(cjn)病人康复,临床营养(yngyng)支持的目的,维持氮平衡保持(boch)瘦肉体,维护细胞正常代谢支持组织器官功能调节免疫系统功能参与机体生理功能修复组织器官机构,第十一页，共四十七页。,营养支持(zhch)在外科的适应证,外科病人手术时有营养不良纠正营养不良围手术期营养支持重大复杂的手术重症急性胰腺炎复杂创伤食道、胃、十二指肠(sh rzhchng)、胰腺等
6、手术,危重病器官功能支持预防(yfng)MODS严重分解代谢胃肠道疾病肠功能障碍,第十二页，共四十七页。,外科病人的营养(yngyng)支持,围手术(shush)期营养支持短肠综合征炎性肠道疾病肠外瘘重症胰腺炎危重病人器官移植,第十三页，共四十七页。,围手术(shush)期的代谢特点,疾病-营养不良手术(shush)-分解代谢手术后-胃肠功能障碍并发症-高代谢,第十四页，共四十七页。,如何选择营养(yngyng)支持途径?,肠内？肠外？肠内+肠外？,第十五页，共四十七页。,途径选择(xunz)原则,肠内 肠外-肠内周围 中心(zhngxn)-周围肠内+肠外短期-肠外长期-肠内,第十六页，共四十
7、七页。,肠外营养能源(nngyun)的选择,葡萄糖 优点 最符合生理 N RBC必须（100-150g/d）缺点(qudin)需要胰岛素 高血糖 脂肪肝综合症 CO2过多,第十七页，共四十七页。,脂肪(zhfng),优点 热量高 必须脂肪酸 甘油三酯 对静脉无刺激 脂溶物质的载体 无利尿(l nio)作用 也不经大小便排出,第十八页，共四十七页。,长链甘油三酯（LCT）,缺点 须肉毒碱 才能进入线粒体 创伤 感染等降低肉毒碱水平(shupng)抑制单核巨噬细胞 WBC活性 免疫,第十九页，共四十七页。,ATP 脂肪(zhfng)酰CoA 肉毒碱,长链脂肪酸+CoA,脂肪(zhfng)酰CoA合
8、成酶,脂肪(zhfng)酰CoA,肉毒碱脂酰转移酶I,肉毒碱脂酰转移酶II,-氧化,线粒体,脂肪酰肉毒碱,长链脂肪酸的氧化过程,第二十页，共四十七页。,中链甘油三酯（MCT）,优点(yudin)无需肉毒碱 不会在血液和肝脏蓄积缺点 不含必须脂肪酸（亚油酸 亚麻酸）,第二十一页，共四十七页。,ATP 脂肪(zhfng)酰CoA,中链脂肪酸+CoA,脂肪(zhfng)酰CoA合成酶,脂肪(zhfng)酰CoA,肉毒碱脂酰转移酶I,肉毒碱脂酰转移酶II,-氧化,线粒体,脂肪酰肉毒碱,中链脂肪酸的氧化过程,第二十二页，共四十七页。,中长(zhn chn)链脂肪酸,力能MCT优点 汲取了长链和中链的优点
9、 相互弥补(mb)了缺点缺点 代谢时快时慢,第二十三页，共四十七页。,MCT/LCT与STG结构(jigu)的比较,MCT/LCT物理(wl)混合物,MCT,LCT,结构(jigu)甘油三酯（STG）,甘油,第二十四页，共四十七页。,结构(jigu)脂肪乳 力文,优点中长链脂肪酸1:1 化学随机结合释放能量平稳输注反应减少(jinsho)发热 心悸 胸闷 腰背痛,第二十五页，共四十七页。,单瓶输注的弊病(bbng),营养素利用率低易出现代谢并发症高氨血症，高血糖，脂肪超载(chozi)综合征病人耐受性差护理工作量大,第二十六页，共四十七页。,单独(dnd)输注氨基酸的缺陷,能量供给不足，外源性
10、氨基酸经糖异生途径转化为糖，起不到促进蛋白(dnbi)合成的作用机体不能储存氨基酸，过快或过量输注加重代谢负担，对脑、肝脏功能造成损害，加重肾脏负担,第二十七页，共四十七页。,单独(dnd)输注氨基酸的缺陷,高氨血症水解蛋白液含游离氨较高（目前少见(sho jin)）氨基酸输入过快精氨酸不足，将氨转成尿素受影响严重肝病、重度营养不良、严重感染渗透压高，损伤血管内皮，血栓性静脉炎,第二十八页，共四十七页。,单独(dnd)输注葡萄糖的缺陷,高血糖葡萄糖输入过快胰岛素分泌(fnm)不足胰岛素功效下降，如“胰岛素抵抗”感染、高代谢、代谢性疾病、脏器功能不全低血糖输入外源性葡萄糖，胰岛素分泌迅速增加。停
11、输后血糖骤降，但胰岛素浓度逐渐下降,第二十九页，共四十七页。,单瓶输注脂肪乳的缺陷(quxin),脂肪乳剂输注过快的后果血浆甘油三酯、游离脂肪酸浓度迅速增高酮症出血倾向脂肪颗粒聚集，肺小血管栓塞，急性肺损伤，呼吸衰竭，脂肪栓塞和死亡脂肪蓄积于肝、肺，脏器功能受损被吞噬细胞(tn sh x bo)及网状内皮系统吞噬，免疫抑制,第三十页，共四十七页。,脂肪(zhfng)超载综合征,发热微循环淤滞、血小板聚集、减少(jinsho)、凝血障碍、溶血等胃肠粘膜损伤、肝肿大、肝酶和胆红素增高,第三十一页，共四十七页。,避免(bmin)单瓶输注副作用的措施,改进输注方式(fngsh)AIO方式放慢输注速度减
12、少输注量改善脏器功能,第三十二页，共四十七页。,“全合一(h y)”的概念 卡文,包括(boku)“各种营养物质”建立在双能源系统基础上科学地混合配制同一容器(玻璃瓶或塑料袋)所有成份同时输注病人,第三十三页，共四十七页。,“全合一(h y)”的特性和优势,更少的护理时间更少的床旁技术设备较少的并发症治疗(zhlio)费用减少病人的住院时间Tristan Udriot M,et al,Med.Hyg.1993,糖脂利用率氮平衡代谢性并发症污染，导管感染(gnrn)各种成份得到稀释静脉炎和血栓形成Velickovic G,et al,Med Hyg,1995,第三十四页，共四十七页。,提高“全合
13、一(h y)”稳定性的措施,TNA现配现用，当天用完药物不能混入，需通过Y型管输注电解质不直接加入脂乳总液体量大于1500ml，葡萄糖终浓度23%钙和磷分别加入不同的溶液(rngy)氨基酸和葡萄糖混合后，确认无沉淀加入脂肪乳,第三十五页，共四十七页。,“三腔袋”特点(tdin),适合绝大多数病人（70%-90%）特殊病人需单独配制减少污染(wrn)机会使用方便,配方中如何能够(nnggu)包含最新成分剂型更适合低热卡要求,第三十六页，共四十七页。,营养(yngyng)需要量的确定,热量(rling)25-30kcal/kg d蛋白质 1-1.5g/kg d热氮比125-150kcal:1,避免
14、(bmin)过度喂养,第三十七页，共四十七页。,应急状况下的能量(nngling)供给,糖 脂肪氨基酸混合供给减少糖负荷增加(zngji)蛋白供给热氮比100kcal:1,第三十八页，共四十七页。,过度喂养(wiyng)的危害,高血糖控制血糖的优点(yudin)Van de Berghe,NEJM,2001,345:1359高血脂氮质血症代谢性酸中毒（乳酸酸中毒）电解质紊乱等,Varga P et al.Is parenteral nutrition guilty?Intensive care med,2003,29:1861-4,第三十九页，共四十七页。,营养(yngyng)支持认识的进步,
15、高热卡营养支持（hyperalimentation）代谢支持（metabolic support）提供最低需要的营养底物，减少(jinsho)机体的负荷代谢调理（metabolic intervention）应用药物或生物制剂，降低分解代谢或促进合成代谢,第四十页，共四十七页。,营养支持(zhch)种类,根据提供能量的多少低热卡营养支持（hypocaloric nutrition）创伤/应激早期等热卡营养支持（normocaloric nutrition）代谢状况(zhungkung)稳定的病人高热卡营养支持（hypercaloric nutrition）营养不良或高分解代谢病人，1.251.
16、5倍REE,第四十一页，共四十七页。,低热卡营养(yngyng)支持的依据,创伤/应激早期高血糖，葡萄糖利用率下降创伤/应激早期机体主要依赖脂肪分解供能适量提供(tgng)葡萄糖可减少糖异生，减少蛋白质分解提供足量氨基酸可增加蛋白合成，弥补蛋白质的丢失,第四十二页，共四十七页。,低热卡营养(yngyng)支持的特点,减轻机体代谢负担，减少代谢并发症减少蛋白质分解早期进行（术后24 48h内开始(kish)）应用时间不应超过5 10天经周围静脉进行,第四十三页，共四十七页。,低热卡营养(yngyng)支持的方法,碳水化合物 200g/d减少或避免糖异生过多的碳水化合物加剧高血糖和乳酸酸中毒，增加(zngji)肺负担氨基酸 1.21.5g/kg.d不能减少蛋白质丢失，但增加蛋白质的合成,第四十四页，共四十七页。,住院(zh yun)时间明显缩短,Grecu I et al.Parenteral Fish Oil Supplementation in Patients with Abdominal Sepsis.Clin Nutr 2003,22(Suppl 1):S23,第四十五页，共四十