1、子宫(zgng)肉瘤（sarcoma of uterus）,复旦大学(f dn d xu)附属肿瘤医院妇瘤科王华英 教授,第一页，共六十二页。,子宫(zgng)肉瘤的发病率,不常见全球(qunqi)发病率0.53.3/10万占全部子宫恶性肿瘤的24%,第二页，共六十二页。,子宫肉瘤(ruli)的发病因素,高危(o wi)因素（Risk Factor):高血压 糖尿病 肥胖 种族差异（黑人高于白人）,第三页，共六十二页。,子宫(zgng)肉瘤的发病年龄(一),发病(f bng)与年龄特征癌肉瘤：40岁者随年龄增加发病率上升。平滑肌肉瘤：发病年龄较早，40 60岁发病率持续较高水平。,第四页，共六
2、十二页。,子宫肉瘤(ruli)的发病因素,最近有较多研究将产次（parity)列为发病因素，但还没有得出统一(tngy)的结论。,第五页，共六十二页。,Kvale 等报道(bodo),29例子(l zi)宫肉瘤/62000挪威妇女的生育史危险因素（Risk Factor):经产（parous)早产(early age at first birth),第六页，共六十二页。,Schwartz and Thomas:,30 例对照研究（case-control study)得出相反的结论(jiln)：经产妇的子宫肌瘤发病率下降,第七页，共六十二页。,子宫肉瘤(ruli)的病程演变,病程演变与子宫肉瘤
3、(ruli)的病理类型密切相关，病理类型不同，肿瘤的进展、治疗及预后截然不同。,第八页，共六十二页。,病程(bngchng)演变,快速进展(jnzhn)型缓慢生长型,第九页，共六十二页。,快速(kui s)进展型子宫肉瘤有：,癌肉瘤(ruli)高级别的平滑肌肉瘤（high-grade LMS)高级别的子宫内膜间质肉瘤（high-grade endometrial stromal sarcoma),第十页，共六十二页。,快速进展型子宫(zgng)肉瘤的特征,早期即可出现淋巴(ln b)转移和血路播散总生存率（overall survival rate)很低常在确诊后12年内死亡,第十一页，共六十
4、二页。,缓慢进展型子宫(zgng)肉瘤,低级别平滑肌肉瘤(ruli)（low-grade LMS)低级别子宫内膜间质肉瘤腺肉瘤,第十二页，共六十二页。,缓慢生长型的主要(zhyo)特征,有较长的无瘤生存期较高的治愈率即使复发(f f)也有较长的无瘤间期复发灶常局限并生长速度缓慢亦可带瘤生存数年,第十三页，共六十二页。,快速进展型子宫(zgng)肉瘤,第十四页，共六十二页。,快速进展型子宫肉瘤(ruli)的淋巴结转移,早期即有淋巴转移(zhuny)特别是癌肉瘤，淋巴转移是主要特征Doss报道18例广泛淋巴转移的分布：盆腔淋巴结转移 6例 腹主动脉旁淋巴结转移 6例 腹股沟淋巴结转移 1例 肠系膜
5、淋巴结转移 4例 锁骨上淋巴结 1例,第十五页，共六十二页。,子宫肉瘤(ruli)的淋巴结转移,Chen等报道：期 66%有淋巴转移 各组淋巴结有转移表明 在早期子宫肉瘤(ruli)中，淋巴转移可以先于血路播散。,第十六页，共六十二页。,子宫肉瘤的尸检发现(fxin)Flenming等报道,第十七页，共六十二页。,子宫肉瘤(ruli)常见的转移部位最常见的转移部位 盆腹腔,Morrig报道(bodo)：14例子宫外转移病例中 10例 附件转移 2 例 阴道转移 6 例 腹腔内其他部位,Show等报道15例有转移的病例(bngl)中7例为附件转移,第十八页，共六十二页。,子宫肉瘤(ruli)的复
6、发部位,第十九页，共六十二页。,子宫肉瘤的复发(f f)时间,间期（interval from diagnosis of recurrence to death)与子宫肉瘤的组织类型密切相关，低级别的子宫肉瘤表现(bioxin)缓慢的自然病程,初次(ch c)诊断,临床发现转移或复发的时间,第二十页，共六十二页。,癌肉瘤高级别的LMS 间期（interval）非常(fichng)短 高级别的ESS转移性混合性癌肉瘤的中位生存期 2年生存者极少见。Hannigan and Gomez等报道有子宫外转移的平滑肌肉瘤无1例生存达2年者。,第二十一页，共六十二页。,子宫肉瘤(ruli)的远处转移,以肺
7、转移较常见(chn jin)低度恶性平滑肌肉瘤和子宫内膜间质肉瘤的肺转移灶，手术切除后可获得较长的生存期。,第二十二页，共六十二页。,子宫肉瘤(ruli)的复发,GOG多中心临床研究表明手术分期（surgery stage)stage 癌肉瘤的复发率53%。主要的相关因素有：附件转移、肉瘤的组织类型、癌成分的分化程度。Stage 的LMS的复发率 71%LMS的复发相关因素只有一个：有丝分裂(yu s fn li)指数,第二十三页，共六十二页。,子宫肉瘤(ruli)的临床表现：症状,阴道出血是最常见(chn jin)的症状，占7795%疼痛（血块，脱出肿瘤），占2043%进行性增大的下腹肿块阴
8、道分泌物增多,第二十四页，共六十二页。,子宫(zgng)肉瘤的临床表现：体征,扪及子宫增大或盆腔肿块 2050%宫颈口可见肿瘤组织，尤其(yuq)是癌肉瘤可达73%。,第二十五页，共六十二页。,与子宫(zgng)肌瘤的鉴别诊断,约有1748%诊断为平滑肌肉瘤（LMS）的患者术前诊断为子宫肌瘤快速生长者需要高度怀疑(huiy)LMS。快速生长的定义：36个月内肌瘤体积增加一倍。但事实上“快速生长”者行全子宫切除术后，病理确诊为LMS者仅0.272.6%,第二十六页，共六十二页。,子宫(zgng)肌瘤行全子宫(zgng)切除术后发病率,作者(zuzh)LMS发生率Corsaden and sing
9、h 0.21%(32/15000)Montague等 0.29%（38/13000）Leibsohn等 0.7%（10/1432）,第二十七页，共六十二页。,子宫(zgng)肌瘤行全子宫(zgng)切除术后LMS发病率,LMS的发生率随年龄(ninlng)增加而增加,第二十八页，共六十二页。,子宫(zgng)肉瘤的诊断,癌肉瘤、内膜间质肉瘤易诊断(zhndun)宫颈口肿瘤组织活检或诊刮平滑肌肉瘤 2550%术前能确诊 起源于肌层 行刮宫者少,第二十九页，共六十二页。,辅助检查(jinch)有助于诊断和分期,胸片CT（computer tomography)MRI(magnetic resona
10、nce imaging)了解肌层浸润(jnrn)深度对部分快速生长（repidly enlarging)子宫肌瘤可区别良恶性,第三十页，共六十二页。,FIGO分期(fn q)conventional staging of uterine sarcoma,第三十一页，共六十二页。,子宫(zgng)肉瘤的病理,纯肉瘤 同源性 平滑肌肉瘤、间质肉瘤 异源性 骨肉瘤、横纹肌肉瘤混合肉瘤 上皮成分 良性：腺肉瘤 恶性：癌肉瘤 间质成分 良性：癌纤维瘤（实际(shj)不存在）,第三十二页，共六十二页。,子宫(zgng)肉瘤的分子生物学改变,核形分析(fnx)染色体异常FCM DNA倍体异常2070%P53
11、突变 多见于癌肉瘤,第三十三页，共六十二页。,子宫(zgng)肉瘤的FCM分析,第三十四页，共六十二页。,子宫肉瘤(ruli)的治疗,手术治疗(zhlio)唯一首先的治疗方式，术式和范围在不同的病理类型之间有所区别。辅助放疗化疗和激素治疗,第三十五页，共六十二页。,子宫(zgng)肉瘤的手术治疗,腹部直切口术中仔细探查：子宫外病灶及部位术后标本病理检查：明确病理类型、级别、浸润范围、淋巴结转移必要时行(shxng)ER、PR检测,第三十六页，共六十二页。,平滑肌肉瘤的手术(shush)治疗,标准术式：次广泛全子宫+双附件切除术腹膜后淋巴结：不需活检Leibsohn 3/10LN(+)有明显临床
12、转移(zhuny)征象Goff 4/15LN（+）,第三十七页，共六十二页。,子宫肌瘤剔除(tch)术后的LMS的治疗,关键 核分裂数10/10HPF 补充(bchng)手术 全子宫+双附件切除术59/10HPF 密切随访,第三十八页，共六十二页。,复发性LMS的手术(shush)治疗,个体化（individualized)局部复发灶 力争手术治疗可切除的肺转移灶回顾性资料(zlio)表明LMS肺转移灶切除术后5年生存率达3350%单侧转移预后较双侧好,第三十九页，共六十二页。,癌肉瘤的手术(shush)治疗,特征 分期升级 临床、期 术中 晚期(wnq)1240%扩散特征 类似低分化子宫内膜
13、癌 直接浸润达浆膜 附件转移 腹腔内播散,第四十页，共六十二页。,癌肉瘤(ruli)的手术治疗,需采用子宫内膜癌的手术分期法腹部直切口腹腔冲洗液细胞学检查仔细探查术后标本的病理检查后腹膜淋巴结活检GOG报道(bodo)癌肉瘤手术分期发现淋巴结转移率为17%,第四十一页，共六十二页。,癌肉瘤(ruli)晚期和复发的手术治疗,不能切除者 探查和手术分期肠梗阻者 改道手术扩大(kud)手术和部分切除术（debulking)都不改善预后,第四十二页，共六十二页。,子宫(zgng)间质肉瘤(ESS)的手术治疗,低度恶性ESS 手术可以达到根治术式 广泛全子宫+双附件切除术+盆腔淋巴清扫术强调双卵巢不能保
14、留 ER、PR阳性高 激素(j s)治疗有效,第四十三页，共六十二页。,低度性ESS保留卵巢(luncho)者复发率高回顾性资料,第四十四页，共六十二页。,子宫肉瘤(ruli)的辅助放射治疗,指征：病灶局限于盆腹腔 手术已切除疗效：肯定(kndng)可减少复发 50%不肯定(kndng)生存率(overall survival rate)无瘤生存率(disease-free survival rate),第四十五页，共六十二页。,术后辅助(fzh)放疗可改善约半数患者的生活质量,可减少复发(f f)产生的一序列症状 疼痛 阴道出血 压迫症状：肠梗阻 输尿管受压等,第四十六页，共六十二页。,ES
15、S的术后辅助(fzh)放疗,不同于LMS的是 低度恶性ESS 术后都需放疗(fn lio)高度恶性ESS,第四十七页，共六十二页。,子宫肉瘤(ruli)术后放疗技术,全盆腔外照射全腹照射姑息(gx)性放疗,第四十八页，共六十二页。,子宫肉瘤(ruli)术后盆腔外照射,放射野 大小野各半，盆腔淋巴引流区 全盆腔 盆腔分隔(fng)野肿瘤量 4550GY 分次剂量1.82.0GY,第四十九页，共六十二页。,子宫肉瘤(ruli)术后全腹照射,指征：腹腔内有转移灶已切除放射野：包括全部腹膜肿瘤量：30GY分次剂量(jling)：1.5GY肾区 挡铅保护，耐受量20GY 肝区 挡铅保护，耐受量25GY完
16、成30GY后继续盆腔野照射至4550GY,第五十页，共六十二页。,子宫(zgng)肉瘤的姑息性放射治疗,指征：盆腔内巨大固定(gdng)病灶无法切除，已有远处转移不适宜广泛手术目的：缓解症状（疼痛、出血和压迫症状）计划：3.7GY Bid2天 休24周可继续 总剂量44.4GY放射野：上界最高L4 随肿瘤的退缩逐渐缩野,第五十一页，共六十二页。,子宫肉瘤(ruli)的化疗,理由:复发率高,期的复发率高达(o d)50%易有远处转移主要用于 晚期和复发患者,第五十二页，共六十二页。,子宫肉瘤化疗药物(yow)的选择,两种常见(chn jin)的病理类型敏感药物不同癌肉瘤:IFO DDPLMS:ADM,第五十三页，共六十二页。,癌肉瘤(ruli)的化疗,Sutton等报道(bodo)28例IFO1.58/m2/day5天 间隔4周CR5例,PR4例,有效率32%Thigpen等报道63例DDP50mg/m2 间隔3周CR 5例,PR7例,有效率19%,第五十四页，共六十二页。,癌肉瘤(ruli)的单药化疗的有效率,药物(yow)有效率IFO 32%,第五十五页，共六十二页。,LMS的化疗药