1、幽门(yumn)螺杆菌与胃病,第一页，共四十八页。,幽门(yumn)螺杆菌的发现,1979年4月，澳大利亚珀斯皇家医院42岁的研究人员沃伦在一份胃黏膜活体标本中，意外地发现一条奇怪的蓝线，他用高倍显微镜观察(gunch)，发现是无数细菌紧粘着胃上皮。接下来，沃伦又在其他活体标本中找到这种细菌。由于这种细菌总是出现在慢性胃炎标本中，沃伦意识到，这种细菌和慢性胃炎等疾病可能有密切关系,第二页，共四十八页。,幽门(yumn)螺杆菌的发现,然而，这项发现并不符合当时“正统”的医学理念。当时的医学界认为，健康的胃是无菌的，因为胃酸会将人吞入的细菌迅速杀灭。同行的质疑没有动摇沃伦的决心(juxn)。198
2、1年，一位名叫巴里马歇尔的珀斯皇家医院消化科医生出现在沃伦面前。马歇尔最初对沃伦的工作不感兴趣，只是碍于情面为沃伦提供了一些胃黏膜活体样本，并进行了相关试验。但他惊讶地发现，沃伦坚持的观点是正确的。,第三页，共四十八页。,幽门(yumn)螺杆菌的发现,为了获得这种细菌致病的证据，马歇尔和一位名叫莫里斯的医生(yshng)，甚至自愿进行人体试验。他们在服食培养的细菌后，都发生了胃炎。虽然马歇尔很快就痊愈了，但莫里斯则费了好几年时间才治好。接下来，沃伦和马歇尔又用内窥镜对100例肠胃病病人进行研究。他们发现，所有十二指肠溃疡病人胃内都有这种细菌。,第四页，共四十八页。,幽门(yumn)螺杆菌的发现
3、,英国权威医学期刊柳叶刀报道其成果后，全世界掀起了一股研究热潮(rcho)。沃伦和马歇尔发现的这种细菌被定名为幽门螺杆菌。世界各大药厂陆续投巨资开发相关药物，专业刊物螺杆菌杂志应运而生，世界性螺杆菌大会定期召开，有关螺杆菌的研究论文不计其数。幽门螺杆菌的发现在消化界是非常大的一个里程碑，一些疾病以前根本上治不好，现在可以治愈，而且复发率非常低。,第五页，共四十八页。,第六页，共四十八页。,第七页，共四十八页。,认识(rn shi)幽门螺杆菌,1、HP是存在(cnzi)于胃粘膜的粘液层的一种螺旋状的微生物，它是一种单极、多鞭毛、末端钝圆、弯曲、微需氧的革兰氏阴性杆菌。2、HP是许多慢性胃病发生发
4、展中的一个重要病因子。HP与慢性胃炎、消化性溃疡、胃癌和胃粘膜相关性淋巴样组织（malt）淋巴瘤密切相关3、有些人认为还与心血管系统疾病、血液系统疾病及结缔组织疾病等有关。,第八页，共四十八页。,HP的传播(chunb)途径,1、有很多的研究证明，主要还是通过口来传播，跟 甲型肝炎相似。2、平常我们普通的吃饭、碗筷的接触有可能产生交叉感染，因为有人在牙斑中把这种细菌分离出来过。3、但在日常的吃饭、饮食，碗筷的接触当中，没有必要特别注意隔离措施，因为接近一半的人都有这种细菌，说不定吃饭一家人可能都有了，但是感染了以后不一定得病，因此(ync)不用像甲型肝炎病毒那样防范，细菌感染以后不一定得病。,
5、第九页，共四十八页。,传播(chunb),HP的传播方式：（1）粪-口传播（2）水源传播（3）口-口传播（4）医源性传播Hp非常顽固，一旦感染，不治疗(zhlio)将终身受累，自愈率近零。,第十页，共四十八页。,西 欧30-50%,东欧(Dng u)70-90%,美国(mi u)/加拿大30-40%,亚洲(y zhu)70-80%,拉丁美洲70-90%,非 洲70-90%,澳大利亚 20%,世界范围内幽门螺旋杆菌感染的发生率,第十一页，共四十八页。,幽门螺旋杆菌感染与消化系统(xiohu xtng)疾病密切相关,所有的HP感染者均会发展成胃炎(wi yn)-胃窦为主的胃炎或全胃炎 15%-20
6、%的HP感染者会发展成消化性溃疡 HP感染者发生胃癌和粘膜相关性淋巴瘤（MALT）的风险较未感染人群增高了2-6倍,世界(shji)胃肠病学组织(WGO-OMGE)临床指南发展中国家幽门螺杆菌感染.胃肠病学.2007;12(1):40-52.,第十二页，共四十八页。,HP感染(gnrn)与慢性胃炎,（一）所有Hp阳性者都证实有胃窦炎；慢性活动性胃炎(wi yn)检出率明显高于非活动者（二）Hp相关性胃炎经根除Hp治疗后胃炎可消退（三）动物实验复制出慢性胃炎的病损（四）人类实验证实,第十三页，共四十八页。,HP感染(gnrn)与消化性溃疡,（一）消化性溃疡患者中Hp感染率高；国外报道(bodo)
7、，十二指肠溃疡病人Hp检出率90-100%，胃溃疡病人Hp检出率为85-90%。（二）根除HP对消化性溃疡愈合和复发的影响 1、根除Hp促进溃疡愈合；2、根除Hp显著降低溃疡病复发率；3、根除Hp显著降低溃疡并发症。,第十四页，共四十八页。,HP感染(gnrn)在消化性溃疡中的致病机制,1、“漏屋顶”假说(ji shu)（“Leaking roof”hypothesis）：Goodwin提出，HP损害胃黏膜屏障（形成“漏屋顶”）造成H+反弥散（形成“泥浆水”），导致黏膜损伤和溃疡形成。2、胃泌素关联学说（gastrin-link hypothesis）：Levi提出，胃窦胃泌素释放增多，促进胃
8、酸分泌，同时因Hp尿素酶水解产生的氨提高了黏液层PH，从而干扰了胃酸对胃泌素释放的反馈抑制而增加了胃酸的分泌，进而促进了溃疡形成。,第十五页，共四十八页。,HP感染在消化性溃疡(kuyng)中的致病机制,3、六因素假说：Soll提出，六因素：胃酸/胃蛋白酶、胃化生、十二指肠炎、Hp感染、高胃泌素血症、十二指肠碳酸氢盐分泌。胃窦部Hp感染、遗传因素等引起高胃酸分泌，高酸直接损伤上皮或引起继发性炎症(ynzhng)使十二指肠黏膜发生胃化生，为Hp在十二指肠黏膜定植创造条件。十二指肠Hp感染加重了局部炎症（十二指肠炎），炎症又促进了胃化生。这一恶性循环使十二指肠黏膜持续处于炎症和损伤状态，局部碳酸氢
9、盐分泌减少，削弱了十二指肠黏膜的防御因素；而Hp感染所致的高胃泌素血症刺激胃酸分泌，增强了侵袭因素，侵袭因素的增强和防御因素的削弱导致溃疡形成。,第十六页，共四十八页。,HP感染(gnrn)和胃癌,（一）HP与胃癌的流行病学：1、胃癌高发区或国家人群Hp感染率较高2、Hp与胃癌具有共同的流行病学特点；二者都随年龄的增长(zngzhng)而增加；3、在胃癌高发地，Hp的感染较早出现。,第十七页，共四十八页。,HP感染(gnrn)和胃癌,（二）HP与胃癌的相关性研究 1、胃癌患者Hp感染率高 2、Hp感染与胃癌发生的时间序贯性 3、Hp感染与癌前相关性病变：慢性胃炎-萎缩性胃炎-肠化生(hushn
10、g)-异型增生-胃癌 萎缩性胃炎、肠化生、异型增生患者Hp检出率高。4、Hp与胃癌发生的剂量效应关系 胃癌患者血清抗体滴度较高；胃癌高发区血清抗体滴度较高。5、胃癌患者感染Hp菌株特异性 具有CagA基因Hp感染者发展成萎缩性胃炎和胃癌的危险性较CagA阴性菌株感染者大。,第十八页，共四十八页。,HP感染(gnrn)和胃癌,（三）HP感染导致胃癌发生的可能机制 三种假设 1、细菌(xjn)的代谢产物直接转化黏膜 2、类似病毒的致病原理，Hp的DNA整合入宿主胃黏膜细胞DNA，引起转化；3、Hp引起炎症反应，而此反应有基因毒作用。,第十九页，共四十八页。,HP感染(gnrn)与胃黏膜相关性淋巴瘤
11、（MALT）,MALT患者Hp检出率高，大多数患者在发病前存在(cnzi)Hp感染，根除Hp后可出现消退现象（胃原发低度恶性B细胞MALT约70%）。,第二十页，共四十八页。,幽门螺旋杆菌感染(gnrn)和胃癌,HP感染(gnrn),慢性(mn xng)胃炎,萎缩型胃炎,肠上皮化生,不典型增生,胃癌,第二十一页，共四十八页。,胃炎(wi yn),第二十二页，共四十八页。,胃溃疡,第二十三页，共四十八页。,球部溃疡(kuyng),第二十四页，共四十八页。,胃癌(wi i),第二十五页，共四十八页。,MAIT淋巴瘤,第二十六页，共四十八页。,Hp感染(gnrn)的诊断,第二十七页，共四十八页。,H
12、p感染的诊断(zhndun)方法：侵入性方法,侵入性检测方法:依赖于胃镜活检快速尿素酶试验(RUT)胃黏膜直接(zhji)涂片染色镜检胃黏膜组织切片染色镜检（如W-S银染、改良Giemsa染色、甲苯胺蓝染色、免疫组化染色）细菌培养基因检测方法(如PCR、寡核苷酸探针杂交等)免疫检测尿素酶(IRUT)(内镜与活检钳消毒不严格可造成医源感染),第二十八页，共四十八页。,Hp感染的诊断(zhndun)方法：非侵入性方法,14C尿素呼气试验(UBT)(病人依从性较好)清晨空腹或进食2小时后先收集第一呼气样本:平静呼出一口气收集袋内，以作对照；服下已准备好的溶液，等候30分钟，在此时间内不能喝或吃任何东
13、西，请勿剧烈运动，可以散步。最后再平静呼出到另一收集袋内，将收集到气体在特定的仪器上分析，即可得到有无(yu w)HP存在的结果。简便、快速、准确、无痛苦、无创伤、无交叉感染的风险，适用于任何会吹气的儿童,第二十九页，共四十八页。,第三十页，共四十八页。,Hp感染诊断(zhndun)标准,细菌培养、快速尿素酶试验、尿素呼吸试验、使用(shyng)单克隆抗体的粪便Hp抗原检测中任一项阳性者Hp形态学（涂片、组织学染色或免疫学染色）、免 疫学（血清及分泌物抗体检测、粪便Hp抗原检测）、基因检测任二项阳性者,第三十一页，共四十八页。,Hp诊断(zhndun)注意事项,使用抑酸药者应在停药至少两周后进
14、行检查血清学检测仍是流行病学调查的首选，唾液及尿液中Hp抗体检测适用于儿童Hp感染的流行病学调查,血清学在如下情况下可作为现症感染的诊断手段：消化性溃疡出血、MALT淋巴瘤基于不同抗生素的两次治疗失败者建议进行细菌培养(piyng)及药敏试验,第三十二页，共四十八页。,HP感染(gnrn)的治疗,理想治疗方案标准：（1）Hp根除率90%；（2）疗程短；（3）副作用小（4）病人依从性好（5）治疗简单(jindn)（6）不产生耐药性。,第三十三页，共四十八页。,常用(chn yn)药物,1、阿莫西林 耐药极少，需皮试2、克拉霉素 可使Hp根除率提高10%以上3、甲硝唑 胃酸下高稳定(wndng)、
15、高活性，Hp耐药率高4、四环素 疗效较好，已发现耐药菌株5、呋喃唑酮 不易耐药6、质子泵抑制剂（PPI）抗Hp作用机制：抑制Hp尿素酶活性，进而抑制Hp繁殖。提高胃内PH，增加抗生素的抗菌活性。胃内PH提高后不再适合Hp定居。7、铋剂 CBS在体内外均有明显杀Hp作用，且能阻止Hp在胃上皮粘附，促进粘液合成和分泌，保护胃肠粘膜，促进粘膜再生。不受PH影响，不产生耐药性，不会抑制正常肠道菌群，因此常与抗生素合用治疗Hp感染。,第三十四页，共四十八页。,常用(chn yn)药物,8、雷尼替丁枸掾酸铋 雷尼替丁加铋剂和枸掾酸复合物形成的一种新盐类。能降低Hp产生耐药的敏感性，减少NIR菌株，还有抗分
16、泌、抗胃蛋白酶和保护胃粘膜的作用。9、硫糖铝 使胃粘膜Hp密度减少70%，抑制尿素(nio s)酶活性，和抗生素合作增强其作用。如甲硝唑增强1.5倍，阿莫西林2倍，四环素3倍，克拉霉素10倍。,第三十五页，共四十八页。,抗HP治疗(zhlio)的指证,专家共识(n sh)1、Hp相关的胃、十二指肠溃疡者无论是初次发病还是复发，无论活动或是静止，无论有无并发症，均需抗Hp治疗。2、慢性活动性胃炎特别是有糜烂、萎缩、肠化生者需做Hp根除治疗。3、Hp感染相关MALT淋巴瘤患者必须根除Hp治疗。4、需长期服用NSAIDs的Hp阳性者可予以治疗，但不推荐对这类患者普查Hp。5、目前不推荐出于预防胃癌目的而作Hp的根除治疗，但早期胃癌术后或有家族史Hp阳性患者可予以抗Hp治疗。6、FUD伴Hp感染者是否需作Hp根除治疗，尚未达成共识。,第三十六页，共四十八页。,幽门(yumn)螺杆菌感染根除治疗指征,第三十七页，共四十八页。,幽门(yumn)螺旋杆菌根除治疗指征（2007年MaastrichtIII共识）,消化性溃疡 胃MALT淋巴瘤 计划长期服用NSAID 功能性消化不良(xio hu b l