1、病史(bn sh),A1216 杜翠 女 25岁 已婚 参保 床位医生:朱丽霞。患者于2012年02-04日因“停经二月余，下腹隐痛(yntng)半月，加重半天”拟以“宫外孕，失血性休克”收治入院。急诊在全麻下行左侧宫角部楔形切除术+左侧输卵管切除术，术中见积血及血块约4500ml，见一死胎头臀径为13cm，脐带与左侧宫角相连。术后输MAP2100ml，血浆600ml。术后诊断：左侧宫角部妊娠（破裂型），失血性休克。患者血型：B（+）患者无家族史，既往体健，育有两子。,第一页，共三十四页。,器械(qxi)检查：B超（2012-02-04，外院）：腹腔妊娠，宫腔内未见胚胎。双顶径41mm。实验室
2、检查：,第二页，共三十四页。,1、02-04入院后急诊在全麻下下行左侧宫角部楔形切除术+左侧输卵管切除术，术中见积血及血块约4500ml，于手术室输MAP1500ml，血浆600ml。2、回病房予一级护理，监测CVPQ4H，输MAP600ml,常规补液，生命征平稳，CVP正常。3、02-05改二级护理，生命征平稳，肛门未排气，自述腹胀，腹痛。留置导尿通畅。4、02-05执行8:00医嘱静推葡酸钙10ml，10:50电解质提示血清(xuqng)钙1.61mol/l(2.03-2.54)，立即静推葡酸钙10ml，12:40复测血清钙1.92mol/l,14:20血清钙2.09mol/l。,治疗(z
3、hlio)经过,第三页，共三十四页。,主要(zhyo)护理诊断,P1、组织灌流量改变 与大量失血有关P2、恐惧 与疾病突发有关P3、有感染的危险 与失血过多，机体抵抗力下降有关P4、导管效能降低 与留置导尿、cvc和腹腔负压引流(ynli)有关P5、营养失调：低于机体需要量 P6、舒适的改变：腹胀 与术后未排气有关P7、有全身痉挛的危险：与低钙有关P8、知识缺乏 缺乏对疾病相关知识的了解,第四页，共三十四页。,P1、02-04组织灌流改变 与大量失血有关目标：术后24小时生命体征平稳(pngwn)。1、术后密切观察血压、脉搏、呼吸、尿量及CVP的值，及时发现病情变化。2、遵医嘱予MAP、血浆输
4、入。3、观察病人意识、表情以及末梢循环情况。4、术后注意伤口敷料有无渗血。5、观察引流液的色及量，并做好记录。术后引流液如持续为血性及量多，应考虑内出血。6、注意保暖。02-05生命体征平稳。,第五页，共三十四页。,P2、02-04恐惧 与疾病突发有关目标：24小时内恐惧缓解(hun ji)1、鼓励病人倾述自己的恐惧，并同情与安慰病人。2、操作前向病人解释操作的目的及必要性，操作时应轻柔，避免加深病人的恐惧。3、鼓励病人家属与其交谈，转移注意力，缓解恐惧。02-05 病人情绪稳定,第六页，共三十四页。,P3、02-04有感染的危险 与失血过多，机体抵抗力下降有关(yugun)目标：病人住院期间
5、未发生感染1、监测病人体温情况，如有高温，应及时汇报医生。2、患者留置导尿管期间，应鼓励多饮水，每日会阴护理两次。3、负压引流液应及时倾倒，并保持负压状态，倾倒时注意无菌操作。4、观察cvc穿刺点有无红肿，渗血渗液，输液时注意无菌操作。5、关注病人的伤口，如有渗血渗液、硬结、红肿等，应汇报医生及时换药。6、保持会阴部清洁，勤擦洗勤更换。02-,第七页，共三十四页。,P4、02-04导管效能降低 与留置导尿、cvc和腹腔负压引流管有关。目标：病人住院期间管路通畅。1、妥善固定各管道，并保持通畅，按规定及时更换。2、鼓励病人多饮水，预防(yfng)感染，每日两次会阴护理。3、各项操作注意无菌原则。
6、4、负压引流管保持负压状态，及时倾倒。5、使用CVC注意其刻度，是否有效在位，输入高分子物质后应更换肝素帽。02-05拔除尿管后小便自解。,第八页，共三十四页。,P5、02-05营养失调：低于机体需要量 目标：患者住院期间有足够的营养摄入1、术后六小时可进食流质，排气后可进食半流质，病情允许情况下，可鼓励病人进食自己(zj)喜欢的食物。2、告知病人进食富含铁质的食物，如动物肝脏，绿色蔬菜等。3、遵医嘱使营养药物。,第九页，共三十四页。,P6、02-05舒适的改变：腹胀 与术后未排气有关目标(mbio)：患者2天内腹胀缓解1、鼓励病人在术后六小时早期床上活动，勤翻身。2、术后六小时可进食流质，但
7、需避免牛奶、豆浆等易产气的食物。3、遵医嘱正确补钾，防止胀气。02-0 患者肛门已排气，腹胀减轻,第十页，共三十四页。,P7、02-05有全身痉挛的危险：与低钙有关目标：患者血清钙正常，未发生全身痉挛1、遵医嘱静脉(jngmi)推注葡萄胎酸钙2、定时监测血清钙水平3、备开口器、压舌板4、保持病房环境安静02-05患者血清钙正常,第十一页，共三十四页。,P8、02-05知识缺乏 缺乏对疾病知识的了解目标：病人基本掌握本病的相关知识1、向患者解释发生宫角妊娠(rnshn)的原因，鼓励病人提出问题并回答。2、介绍每日使用的药物及其必要性。3、告诉病人本病的预防措施，日常生活应注意个人卫生，如发生腹腔
8、炎症，应及时就医。02-,第十二页，共三十四页。,定义(dngy),受精卵在子宫体腔以外(ywi)着床称异位妊娠。习称宫外孕。,异位(y wi)妊娠宫外孕(子宫以外),第十三页，共三十四页。,分类(fn li),第十四页，共三十四页。,第十五页，共三十四页。,1、宫角妊娠宫角妊娠为孕卵附着在输卵管口通子宫侧或输卵管间质部，但向子宫腔侧发育而不在间质部发育。宫角妊娠早期常发生流产，常于23月左右发生破裂，出血凶险、危及生命。主要临床表现有：（1）停经：子宫角部较输卵管空间大，但宫角内膜较宫腔内膜薄，受孕后蜕膜发育差，妊娠维持可比输卵管长一些，但能达足月者极少数，多数在612周内流产、破裂、妊娠终
9、止。（2）腹痛：呈持续性隐痛加剧或突发性疼痛。（3）阴道出血：胚胎多数向宫腔内生长，破裂流产出血经宫腔向外排出，外出血量较多。诊断标准：1、腹痛伴子宫不对称增大、继以流产或阴道分娩。2、直视下发现子宫角一侧扩大，伴有圆韧带外侧移位。3、胎盘滞留在子宫角部。符合(fh)上述任何一条即可考虑子宫角妊娠。,其他(qt)部位妊娠,第十六页，共三十四页。,2、卵巢妊娠卵巢妊娠是指受精卵在卵巢着床和发育。临床表现：与输卵管妊娠相似，主要为停经、腹痛及阴道流血。破裂后可引起腹腔内大量出血，甚至休克。因此术前往往诊断为输卵管妊娠或误诊为卵巢黄体破裂。治疗方法：手术治疗，手术应根据病灶范围左卵巢部分切除(qic
10、h)，卵巢楔形切除(qich)、卵巢切除(qich)术或患侧附件切除(qich)术，手术可在腹腔镜下进行。,第十七页，共三十四页。,3、腹腔妊娠腹腔妊娠（abdominal pregnancy）指妊娠位于输卵管、卵巢及阔韧带以外的腹腔内。可分为原发性和继发性两类。原发性腹腔妊娠指受精卵直接种植于腹膜、肠系膜、大网膜等处，极少见。继发性腹腔妊娠往往(wngwng)发生于输卵管妊娠流产或破裂后，偶可继发于卵巢妊娠或宫内妊娠但子宫存在缺陷者，胚胎落入腹腔，部分绒毛组织仍附着于原着床部位，并继续向外生长，附着于盆腔腹膜及邻近脏器表面。腹腔妊娠确诊后，应剖腹取出胎儿，胎盘的处理要特别慎重，任意剥离将引起
11、大量出血。,第十八页，共三十四页。,4、宫颈妊娠宫颈妊娠（cervical pregnancy）是指受精卵着床和发育在宫颈管内者，极罕见。多见于经产妇，有停经及早孕反应，由于受精卵着床于以纤维组织为主的宫颈部，故妊娠一般很少维持至20周。主要症状为无痛性阴道流血和血性分泌物，流血量一般由少到多，也可为间歇性阴道大量流血。妇科检查(jinch)时发现宫颈显著膨大呈桶状，变蓝变软，宫颈外口扩张边缘很薄，内口紧闭，宫体大小和硬度正常。确诊后可行刮宫术，为避免出血可在刮宫之前行子宫动脉栓塞术或术前肌注MTX。,第十九页，共三十四页。,输卵管妊娠(rnshn),输卵管妊娠，占异位妊娠95%左右，其中(q
12、zhng)以壶腹部最多见，约占78%，其次为峡部、伞部，间质部妊娠较少见。其病因主要有输卵管炎症、输卵管手术史、输卵管发育不良或功能异常及其他。,第二十页，共三十四页。,、输卵管炎症：是异位妊娠的主要原因。包括输卵管粘膜炎、输卵管周围炎、结节性输卵管峡部炎。、输卵管手术史:输卵管绝育史及手术史,发生率为10%-20%。3、输卵管发育不良或功能异常(ychng)。4、其他：如辅助生殖技术、宫内节育器避孕失败；内分泌失调、盆腔肿瘤的压迫、子宫内膜异位症 等。,第二十一页，共三十四页。,病理变化,输卵管妊娠的特点:输卵管管腔狭小,管壁薄且缺乏粘膜下组织,其肌层远不如子宫肌层壁厚与坚韧(jinrn),
13、妊娠时不能形成完好的蜕膜,不利于胚胎的生长发育。最终可导致四个结局：输卵管妊娠破裂、输卵妊娠流产、继发腹腔妊娠及陈旧性宫外孕。,第二十二页，共三十四页。,（1）输卵管妊娠(rnshn)流产：多见于妊娠(rnshn)周壶腹部妊娠(rnshn)。,第二十三页，共三十四页。,（）输卵管妊娠破裂(pli)：多见于妊娠周输卵管峡部妊娠。输卵管间质部妊娠破裂(pli)常发生于孕周。,第二十四页，共三十四页。,（三）、继发性腹腔妊娠：大多数排出胚胎死亡，少数存活胚胎重新(chngxn)种植而生长发育形成继发性腹腔内妊娠。（四）、陈旧性宫外孕：长期反复内出血所形成的盆腔血肿不 消散,血肿机化变硬并与周围组织粘
14、连。,第二十五页，共三十四页。,临床表现,输卵管妊娠的临床表现与受精卵着床部位、有无流产或破裂以及出血量多少与时间长短等有关。典型症状为停经后腹痛与阴道流血。（1）、停经：除输卵管间质部妊娠停经时间较长外，多有6-8周停经史。（2）、腹痛：是输卵管妊娠患者的主要症状。常表现为一侧下腹痛隐痛或酸胀感。当发生输卵管妊娠流产或破裂时，突感一侧下腹痛撕裂样疼痛，常伴有恶心(xn)、呕吐。当血液积聚于直肠子宫陷凹时，可出现肛门坠胀感。（3）、阴道流血：可伴有蜕膜管型或蜕膜碎片排出，系子宫蜕膜剥离所致。（4）、晕厥与休克：出血量越迅速越严重，但与阴道流血量不成正比。（5）、腹部包块。,第二十六页，共三十四
15、页。,诊断(zhndun),1、血-hCG测定：血-hCG测定是早期诊断异位妊娠的重要方法。2、超声诊断。3、阴道后穹窿穿刺 是一种简单可靠的诊断方法，适用于疑有腹腔内出血的病人。4、腹腔镜检查 目前腹腔镜检查视为异位妊娠诊断的金标准(biozhn)，而且可以在确诊的情况下起到治疗作用。5、子宫内膜病理检查 目前很少依靠诊断性刮宫协助诊断，诊刮仅适用于阴道流血较多的患者，目的在于排除同时合并宫内妊娠流产。,第二十七页，共三十四页。,鉴别(jinbi)诊断,第二十八页，共三十四页。,第二十九页，共三十四页。,治疗(zhlio),治疗原则：以手术治疗为主，其次是保守治疗（药物、期待）。1、期待疗法
16、 少数输卵管妊娠可能发生自然流产或被吸收，症状轻而无需手术或药物治疗。适用于：1、疼痛轻微，出血少 2、随诊可靠 3、无输卵管破裂的证据 4、血低于1000U/L，且呈下降 5、包块3cm 6、无腹腔内出血 在期待过程中，应注意生命(shngmng)体征、腹痛变化，并进行B超和血-hCG监测。如血-hCG下降不明显或不降反升，或病情有变化，应及时改行手术治疗或药物治疗。,第三十页，共三十四页。,2、药物治疗 主要用于早期输卵管妊娠、要求保存生育能力的年轻患者。化学药物治疗：常用药物：甲氨喋呤（）治疗机制：抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死，脱落，吸收。用药方式：全身用药为主，也可局部用药用药方案：（）0.4mg/kg.d,肌注，5d/一疗程（）1mg/kg或50mg/m2 肌注监测：治疗第和测血，若下降小于15%应重复剂量治疗，然后每周重复直至(zhzh)降至5U/L，一般需要3-4周显效：用药后日下降并连续次阴性，腹痛缓解或消失，阴道出血减少或停止。中药治疗：中医认为本病属血瘀少腹，不通则痛的实证。以活血化瘀、消症为治疗原则，但应严格掌握指征。,第三十一页，共三十四页。,3、