1、小儿心脏术后镇静(zhnjng)镇痛适应症与管理,第一页，共三十二页。,心脏手术围手术期镇静(zhnjng)镇痛必要性,手术(shush)创伤/疼痛/应急/焦虑：交感+血液力动学波动普通患者：睡眠障碍、焦虑、恐惧、抑郁、躁动、精神障碍特殊患者：血液力动学波动可危及生命 严重肺动脉高压,第二页，共三十二页。,不同类型先心病术后镇静(zhnjng)镇痛,肺多血高压型先心病 患儿对容量要求不高 早期深度镇静镇痛可预防肺高压危象 恢复期间断镇静时需注意相对容量不足肺少血低压型先心病（TOF/PAA/PS）患儿对容量要求高 早期镇静镇痛需注意对循环(xnhun)影响 中度镇静镇痛对循环影响相对小右心旁路
2、手术及减状手术 Gleen手术/全腔肺动脉吻合/体肺分流 全腔肺动脉吻合对容量要求高 镇静镇痛注意循环影响,第三页，共三十二页。,先心病手术后镇痛镇静(zhnjng)分级,持续深度镇痛镇静：不醒(b xn)不活动 刺激无反应持续中度镇痛镇静：能醒轻度活动 刺激有反应间断镇痛镇静：醒轻度活动,第四页，共三十二页。,持续(chx)深度镇痛镇静方法,深度镇痛(zhn tn)镇静：普通镇痛(zhn tn)镇静范围：芬太尼10ug/kg/h 24ug/kg/h 力月西0.2mg/kg/h 0.060.36mg/kg/h 万可松0.08mg/kg/h 0.060.12mg/kg/h例：芬太尼1mg+力月西
3、20mg+万可松8mg 原液20ml 10kg小儿深度镇痛镇静剂量 2ml/h,第五页，共三十二页。,持续(chx)深度镇痛镇静方法,大龄(d ln)儿童或成人 异丙酚：24mg/kg/h 万可松：0.08mg/kg/h,第六页，共三十二页。,持续深度(shnd)镇痛镇静适用范围,严重肺动脉高压：永存动脉干 弓中断/严重弓缩窄 大动脉转位 完全性心内膜垫缺损 完全性肺静脉异位引流(ynli)右室双出口 房室缺合并严重肺动脉高压,第七页，共三十二页。,持续中度镇痛(zhn tn)镇静适用范围,合并严重肺动脉高压病种 经严格镇静呼吸机支持后应激状态减轻心脏手术后早期血液动力学不稳定 肺少血低压型先
4、心病（TOF/PAA/TGA,PS/DORV,PS）右心旁路(pn l)手术及减状手术 Gleen手术/全腔肺动脉吻合/体肺分流 短期不能撤呼吸机的病例,第八页，共三十二页。,持续中度镇痛(zhn tn)镇静方法,深度镇痛(zhn tn)镇静：普通镇痛(zhn tn)镇静范围：芬太尼5ug/kg/h 24ug/kg/h 力月西0.1mg/kg/h 0.060.36mg/kg/h 万可松0.04mg/kg/h 0.060.12mg/kg/h例：芬太尼1mg+力月西20mg+万可松8mg 原液20ml 10kg小儿深度镇痛镇静剂量 1ml/h,第九页，共三十二页。,间断镇痛(zhn tn)镇静适用
5、范围,持续中度镇痛镇静病例 血液动力学进一步稳定 停用持续镇静做撤机准备心脏手术轻症病例 短期内考虑撤机撤离(chl)呼吸机病例 疼痛、焦虑、恐惧、抑郁、躁动、精神障碍、睡眠障碍,第十页，共三十二页。,间断镇痛镇静(zhnjng)方法,力月西：0.030.3mg/kg/次芬太尼：0.0020.003mg/kg/次吗啡(ma fi)：0.10.3mg/kg/次非那更 1mg/kg/次得普利麻带管：13mg/kg/次 0.51mg/kg/h 不带管：0.31mg/kg/次,第十一页，共三十二页。,先心病肺动脉高压危象(wi xin)高危病种,肺动脉高压危象高危病种：病理(bngl)生理/临床表现/
6、处理 永存动脉干 弓中断 严重弓缩窄 完全性心内膜垫缺损 完全性肺静脉异位引流 大动脉转位 右室双出口 房室缺合并严重肺动脉高压,第十二页，共三十二页。,先心病肺动脉高压(goy)危象高危病种,永存动脉干病理(bngl)生理临床表现处理,第十三页，共三十二页。,先心病肺动脉高压(goy)危象高危病种,弓中断病理(bngl)生理临床表现处理,第十四页，共三十二页。,先心病肺动脉高压(goy)危象高危病种,严重(ynzhng)弓缩窄病理生理临床表现处理,第十五页，共三十二页。,先心病肺动脉高压(goy)危象高危病种,完全性心内膜垫缺损病理(bngl)生理临床表现处理,第十六页，共三十二页。,先心病
7、肺动脉高压危象(wi xin)高危病种,完全性肺静脉异位引流 病理生理(shngl)临床表现处理,第十七页，共三十二页。,先心病肺动脉高压(goy)危象高危病种,大动脉转位(zhun wi)病理生理临床表现处理,第十八页，共三十二页。,先心病肺动脉高压(goy)危象高危病种,右室双出口 病理生理(shngl)临床表现处理,第十九页，共三十二页。,先心病肺动脉高压危象(wi xin)高危病种,房室缺合并严重肺动脉高压 病理生理(shngl)临床表现处理,第二十页，共三十二页。,先心病肺动脉高压(goy)危象高危病种,特殊(tsh)情况：PAA（UF手术）病理生理临床表现处理,第二十一页，共三十二
8、页。,先心病肺动脉高压(goy)危象高危病种早期深度镇静镇痛适用范围,刺激后血压下降/饱和度下降 肺阻力升高后右心功能衰竭 深度镇静(zhnjng)镇痛 减少刺激：减少吸痰次数及强度 扩血管药物/NO吸入 呼吸机过度通气PH偏碱例10kg患儿：芬太尼1mg+力月西20mg+万可松8mg 原液20ml 术后 2ml/h大龄儿童：异丙酚：12mg/kg/h 万可松：0.04mg/kg/h,第二十二页，共三十二页。,先心病肺动脉高压危象高危病种治疗后中度(zhn d)镇静镇痛适用范围,治疗后：刺激后血压升高/饱和度下降(xijing)肺阻力升高后右心收缩加强/血压升高 中度镇静镇痛 视患者耐受程度决
9、定吸痰次数及强度 吸痰后适当加呼吸机条件例10kg患儿：芬太尼1mg 力月西20mg 万可松8mg 原液20ml 术后 1ml/h,第二十三页，共三十二页。,先心病肺动脉高压危象高危病种治疗(zhlio)后间断镇静镇痛适用范围,继续治疗刺激后血压升稳定/饱和度稳定：间断镇静(zhnjng)，做脱机准备脱机后间断镇静时 注意相对容量不足，可导致血压不稳定,第二十四页，共三十二页。,病例(bngl)分析,FS,女，1岁，10Kg，TGA，Switch手术芬太尼1mg力月西20mg万可松8mg 原液20ml 术后 2ml/h持续7天 1ml/h应用(yngyng)6天 间断镇静4天 手术17天拔管,
10、第二十五页，共三十二页。,肺少血低压型先心病镇静镇痛(zhn tn)特点与方法,肺少血低压型先心病（TOF/PAA/TGA,PS/DORV,PS）特点：右心功能差，对容量要求较高 CVP：12mmHg 左右 中度(zhn d)镇静镇痛为宜例10kg患儿：芬太尼1mg 力月西20mg 万可松8mg 原液20ml 术后 1ml/h,第二十六页，共三十二页。,右心旁路手术及减状手术镇静(zhnjng)镇痛特点与方法,右心旁路(pn l)手术及减状手术 Gleen手术/全腔肺动脉吻合/体肺分流 短期不能撤呼吸机的病例 中度镇静镇痛或间断镇静为宜 全腔肺动脉吻合：非搏动性血流 对容量要求较高 CVP：1
11、418mmHg 左右,第二十七页，共三十二页。,深度镇静镇痛(zhn tn)需注意的问题,循环系统(xnhun xtng)：扩血管/容量需求增大呼吸系统：咳痰反射弱甚至无 肺分泌物蓄积 吸痰效果差消化系统：肠蠕动降低/消化功能降低神经系统：抑制,第二十八页，共三十二页。,中度镇静镇痛(zhn tn)需注意的问题,镇静镇痛药物(yow)有蓄积作用考虑拔管需提前减量或停药（撤肌松剂）,第二十九页，共三十二页。,间断镇静(zhnjng)镇痛需注意的问题,相对容量(rngling)不足引起血压下降小婴儿注意可能导致呼吸抑制,第三十页，共三十二页。,总结(zngji),先心病以肺高压病种镇静镇痛要求高
12、为预防与治疗肺高压危象重要(zhngyo)治疗手段肺少血紫绀型先心病术后需中度镇静镇痛 减少应激使血液动力学稳定右心旁路手术及减状手术需中度镇静镇痛或间断镇静作为拔管前过渡,第三十一页，共三十二页。,内容(nirng)总结,小儿心脏术后镇静镇痛适应症与管理。例：芬太尼1mg+力月西20mg+万可松8mg。刺激后血压下降/饱和度下降。肺阻力升高后右心功能衰竭。减少刺激：减少吸痰次数及强度。治疗后：刺激后血压升高/饱和度下降。继续治疗刺激后血压升稳定/饱和度稳定：间断镇静，做脱机准备。FS,女，1岁，10Kg，TGA，Switch手术。为预防与治疗肺高压(goy)危象重要治疗手段。减少应激使血液动力学稳定,第三十二页，共三十二页。,