1、危重(wi zhng)患者病情观察,手术室 周俊华,第一页，共八十三页。,危重病人是指病情危重，随时可能发生(fshng)生命危险的病人。病情观察是护理工作的一项重要内容，也是护理危重病人的先决条件，病人生命体征，神志瞳孔，排泄物等异常都能提示危重病人的状况。观察应是连续的，因为病情变化是动态的、发展的，要求护士有扎实的医学知识与丰富的临床经验去观察病情。观察又是一项系统工程，从体征到症状，从躯体到心理都要观察。这样才能及时准确地给医生提供第一手资料，使病人尽早得到正确的诊断、治疗和护理，同时也有利于整体护理的实施和提高护理质量。,第二页，共八十三页。,危重病人的病情(bngqng)观察,生命
2、体征意识(y sh)瞳孔 一般情况的观察,第三页，共八十三页。,一般(ybn)情况的观察,发育与体型饮食与营养面容与表情皮肤与粘膜姿势(zsh)与体位呕吐物和排泄物睡眠的观察,第四页，共八十三页。,发育(fy)与体型,发育是以身高、胸围、体型、身体各部分的对称性比较来估计。正常人年龄、智力与体格的成长状态处于(chy)均衡一致，两上肢展开的长度约等于身高，胸围约等于身高一半。垂体功能异常出现巨人症、侏儒症，其他如佝偻病、鸡胸、杵状指、梭状指等 体型分匀称、瘦长、矮胖型,第五页，共八十三页。,饮食(ynsh)与营养,饮食在疾病治疗中占有重要位置，故应观察病人的食欲、食量、饮水量、有无厌食、嗜食异
3、物和进食后的反应等以及治疗专用饮食的情况。如糖尿病病人饮食控制的好坏与治疗效果有密切关系。临床上一般根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况进行综合评价，用营养良好、中等、不良三个等级对营养状态进行描述(mio sh)营养状态异常包括营养不良和过剩。,第六页，共八十三页。,面容与表情 面容和表情可以反映病人的精神状态与病情的轻重缓急。根据病情的不同，反应到面容和表情上分为(fn wi)：急性病容 慢性病容 病危面容 二尖瓣面容 贫血面容,第七页，共八十三页。,面容(minrng)与表情,急性病容：面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，呼吸急促，口唇疮疹，表情痛苦(tngk)，见于急性热病，如大叶性肺炎
4、、疟疾等病人。慢性病容：面色苍白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，见于慢性消耗性疾病如恶性肿瘤晚期、慢性肝病、结核病等病人。,第八页，共八十三页。,面容(minrng)与表情,病危面容：面肌消瘦，面容枯槁，面色苍白或铅灰，表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷，鼻骨嵴耸，见于严重休克、大出血、脱水、急性腹膜炎等严重疾病的病人。二尖瓣面容：双颊紫红(zhng)，口唇发绀，见于风湿性心脏病病人。贫血面容：面色苍白，唇舌及结膜色淡，见于各种类型贫血病人。,第九页，共八十三页。,皮肤(p f)与粘膜,某些疾病的病情变化可通过皮肤粘膜反映出来。我们观察皮肤与粘膜时常从以下几个方面观察。皮肤颜色：苍白、发红、紫绀、黄染、
5、色素沉着、色素脱失皮肤温湿度：四肢(szh)湿冷见于休克及虚脱患者皮肤弹性与水肿：皮疹与脱屑：斑疹、荨麻疹、丘疹皮下出血：蜘蛛痣及肝掌：见于急慢性肝炎或肝硬化,第十页，共八十三页。,皮肤(p f)与粘膜如休克病人皮肤潮湿、四肢发冷、面色苍白；巩膜和皮肤黄染时表示黄疸，常是肝胆疾病的症状；心肺功能不全的病人因缺氧而使皮肤粘膜、特别是口唇及四肢末梢出现紫绀；失水病人皮肤干燥、弹性降低。因此，观察病人时应注意皮肤的弹性、颜色、温度湿度及有无皮疹、出血、水肿等情况。对长期卧床病人还应观察褥疮好发部位的皮肤色泽及变化情况。,第十一页，共八十三页。,睡眠 睡眠的深浅、时间(shjin)的长短、有无失眠或嗜
6、睡等现象均应仔细观察。对肝昏迷或脑溢血病人意识丧失后发出的鼾音要仔细辨别，如有怀疑，可观察病人能否唤醒，了解有无意识障碍。,第十二页，共八十三页。,体 位,主动体位(t wi)被动体位被迫体位,第十三页，共八十三页。,姿势(zsh)与步态,蹒跚步态：见于佝偻病，大骨节病醉酒步态：见于小脑疾病、酒精(jijng)及巴比妥中毒共济失调步态：见于脊髓痨患者慌张步态：见于震颤麻痹患者剪刀步态：见于脑瘫与截瘫患者间歇性跛行：见于高血压、动脉硬化患者,第十四页，共八十三页。,呕吐物,应注意观察呕吐的次数、发生方式及呕吐物的性状、量、色、气味及伴随(bn su)症状等,第十五页，共八十三页。,呕吐物的观察(
7、gunch),时间：清晨妊娠呕吐；夜晚(ywn)或凌晨幽门梗阻。方式：中枢性呕吐 反射性呕吐性状：幽门梗阻宿食；高位小肠梗阻者伴胆汁；霍乱、副霍乱米泔。量：成人胃容量约为300ml，如呕吐物超过胃容量，应考虑有无幽门梗阻或异常情况。,第十六页，共八十三页。,呕吐物的观察(gunch),颜色：鲜红色急性大出血时；咖啡色陈旧性出血或出血相对缓慢；黄绿色胆汁(dnzh)反流入胃；暗灰色胃内容物有腐败性改变且滞 留在胃内时间较长。,第十七页，共八十三页。,呕吐物的观察(gunch),气味：普通呕吐物酸味 胃内出血者碱味 含有大量胆汁苦味(k wi)幽门梗阻腐臭味 肠梗阻粪臭味 有机磷农药中毒大蒜味,第
8、十八页，共八十三页。,呕吐物的观察(gunch),伴随症状：伴腹痛、腹泻急性胃肠炎、食物中毒；喷射状呕吐伴剧烈头痛(tutng)颅内高压；呕吐伴眩晕及眼球震颤前庭功能障碍。,第十九页，共八十三页。,排泄物,应注意观察(gunch)其性状、量、色、味、次数,第二十页，共八十三页。,异常(ychng)尿液的观察,尿量：多尿、少尿、无尿颜色：肉眼血尿(xu nio)呈红色或棕色，血红蛋白尿呈酱油色或浓红茶色，脓尿呈白色混浊状，乳糜尿呈乳白色透明度：尿中有脓细胞、红细胞以及大量上皮细胞、粘液、管型等可出现尿液混浊气味：尿液长时间放置会有氨臭味，新鲜尿有氨臭味提示泌尿道感染,第二十一页，共八十三页。,A
9、、尿量：正常成人一昼夜排出尿量1000-2000ml。每昼夜尿量经常超过2500ml称多尿，一昼夜排尿量少于400ml称为(chn wi)少尿，少于50-100ml或12小时内完全无尿者称无尿或尿闭。,第二十二页，共八十三页。,b、性质颜色(yns)：正常尿液呈浅黄色，颜色(yns)的变化与尿量、酸碱度、摄入的饮食、服用的药物等因素有关。如大量饮水时，尿量增多且色淡；尿少时浓度高颜色(yns)加深；吃富含胡罗卜色素的食物或服用核黄素药物及某些中药如大黄等时，尿呈黄褐色；尿中有血液时为红色或棕色；有脓细胞时呈白色混浊状；胆红素尿呈黄褐色；乳糜尿呈乳白色。透明度、比重和沉淀：正常尿液澄清、透明，比
10、重随尿量而异，波动范围为1.003-1.030，平均值为1.010-1.025。通过尿比重的观察，可以了解肾脏浓缩功能。正常尿呈弱酸性，食物或药物可改变尿液酸碱度。,第二十三页，共八十三页。,大便的观察 a、量：正常粪便(fnbin)的多少与食物有关，素食者量较多，食肉及蛋白质者量较少。当胰腺疾病造成脂肪下痢的情况时，粪便(fnbin)中脂肪很多，致使粪量增加。b、形状与坚度 粪便的坚度有硬、软、稀及水样四种：形状有成形与不成形等区别。正常者，粪便柔软、成形；便秘时如栗子样；直肠、肛门狭窄或部分肠梗阻时，粪便常呈扁条或带状。,第二十四页，共八十三页。,d、气味 粪便的气味是由于蛋白质经细菌分解
11、发酵而产生，并与食物种类和肠道疾病有关(yugun)。特殊腐臭味便常见于坏死性肠炎、直肠溃疡、肠癌等。e、粘液和脓 正常粪便含有极少量混匀的粘液。大量的粘液则常见于肠道炎症，兼有血液者常见于痢疾，肠套叠等，脓则常见于痢疾、肛门周围脓疡，及直肠癌等。,第二十五页，共八十三页。,痰液的观察 肺、支气管发生病变、呼吸道粘膜受到刺激，分泌物增多，可有痰液咳出。如肺炎双球菌性肺炎咳出铁锈色痰；肺水肿病人咳出粉红色泡沫痰；支气管扩张(kuzhng)病人痰量多，每日可达数十到数百毫升，多为黄色浓性痰，静置后可分为三层。因此，观察痰液的性质、颜色、气味和量对疾病的诊断有一定的帮助。,第二十六页，共八十三页。,
12、生命(shngmng)体征观察,一、心率1：正常值 年龄(ninlng)心率新生儿 140-160小于6月 120-1406-12月 120-130 1-3岁 100-120 4-6岁 80-1007-14岁 70-100 成人 60-100,第二十七页，共八十三页。,心率增快（1）生理性的心率过快 如妊娠(rnshn)；兴奋；恐惧；饮酒；激动；饮茶等。（2）药物性的心率增快 如麻黄碱；肾上腺素；阿托品；多巴胺等。（3）病理性的心率增快 如高热；贫血；缺氧；感染；疼痛；甲亢；休克；心包炎；心肌炎等。,第二十八页，共八十三页。,心率过缓（1）生理性心率过缓：健康的青年人；运动员；正常人睡眠中；体
13、力活动较多的人。（2）病理性的心率过缓：1、颅高压2、血钾过高3、甲状腺功能(gngnng)减退4、窦房结病变5、低温6、迷走神经张力过高,第二十九页，共八十三页。,心率监测(jin c)的意义,（1）判断心输出量：心率对心输出量影响很大，心输出量等于(dngy)每搏输出量与心率的乘积。CO=HR*每搏输出量当心率太快160次/分，或者心率减慢50次/分时对机体有什么影响？心率最适宜时，心输出量最大，而过快或过慢时，心输出量都会减少。,第三十页，共八十三页。,（2）求算休克指数 休克指数=HR/SBP。血容量正常时，两者比例(bl)为0.5，即休克指数等于0.5。休克指数等于1，提示失血量占血
14、容量的20%-30%。休克指数大于1时，提示失血量占血容量的30-50%,第三十一页，共八十三页。,二、体温(twn)观察,正常体温：口腔36.337.2腋温3637直肠温度 3637.5昼夜有波动(bdng)，一般不超过1,第三十二页，共八十三页。,发热(f r)分类,低热37.3-38中等(zhngdng)热38.1-39高热39.1-41超高热41以上。,第三十三页，共八十三页。,测温部位(bwi),直肠(zhchng)、食管、鼻咽、耳膜、口腔、腋下皮肤与中心温度差:正常温差小于2，一般认为皮肤温度低于中心温度3-4，提示外周微循环差或存在低心排情况。平均皮肤温度常测大腿内侧。鼻咽温度：
15、间接了解脑部温度耳膜温度：于脑温接近直肠与食管温度均为中心温度。,第三十四页，共八十三页。,发热(f r)的分类,一：感染性发热二：非感染性发热1：结缔组织疾病(jbng)：系统性红斑狼疮等；2：癌症3：过敏性疾病；4：热调节失调，如脑瘤，甲状腺危象，中暑高热，丘脑出血，脑干出血等；5：药物热。体温不升见于：休克；甲状腺功能低下；低血糖，冻伤；镇静安眠药过量等。,第三十五页，共八十三页。,发热的类型根据病人体温变动的特点(tdin)可分为以下几种类型：(1)稽留热。多为高热，体温升高达39摄氏度40摄氏度左右。常见于急性传染病如伤寒、肺炎等。(2)间歇热。高热与正常体温交替、有规律地反复出现，
16、间歇时间有数小时或数日。多见于疟疾与回归热。(3)驰张热。体温可升到39摄氏度以上，波动较大，日差可达2以上，最低体温仍高于正常。多见于败血症、肺结核等病。(4)不规则热。发热无一定规律，持续时间不定。常见于流行性发热或肿瘤性发热。,第三十六页，共八十三页。,抽血培养(piyng)的时间,1、尽可能在抗菌药物使用前；2、对已经(y jing)使用抗菌药物的病人，最好在下次用药前采集；3、寒战和发热初起时采血可提高培养阳性率；4、怀疑血流感染时应尽早采血，不要强调体温超过39才抽血，而错过时机。,第三十七页，共八十三页。,高热(gor)的急救处理,一：病因治疗二：迅速降温三：对症支持治疗迅速降温措施：迅速而有效的将体温降至38.5C左右是治疗的关键。1：头部冰枕；2：冰水擦浴：适用于高热，烦躁，四肢末梢灼热者；3：温水擦浴：适用于寒颤，四肢末梢厥冷者，水温32-35C。4：酒精擦浴：用温水配成30%-50%的酒精擦拭。5：冰水坐浴；6：冷盐水灌肠。总之遵循(zn xn)热者冷降，冷者温降的原则。,第三十八页，共八十三页。,意识(y sh)的观察,需要观察意识的疾病颅内疾病（1）脑出血（2