1、急性失血性休克液体复苏(f s)中国专家共识,中国医师协会急诊医师分会急性失血性休克液体复苏中国专家(zhunji)共识修订委员会,第一页，共三十四页。,背 景（一）,急性(JXNG)失血性休克具有严重的危害性,我国每年(minin)发生创伤患者约350万,Shock 2006;28:322-331,创伤所致死亡中1/3是由急性失血性休克(xik)引起,急性失血性休克是临床常见的急危重症，是一种危及生命的紧急状态，也是休克最常见类型。,第二页，共三十四页。,背 景（二）,急性失血性休克早期扩容策略(cl)观点和意见尚未统一,急性失血性休克(xik)早期如何选择不同性质液体扩容观点和意见尚未统一
2、,第三页，共三十四页。,背 景（三）,急性失血性休克早期扩容策略缺乏大规模的临床(ln chun)研究,临床医生对于救治急性失血性休克扩容策略缺乏明确(mngqu)的指导，具有一定的盲目性,第四页，共三十四页。,急诊科面临(minlng)更多挑战:,背 景（四）,急性失血性休克临床病情变化迅速，死亡率较高急性失血性休克病理生理表现复杂如果不及时控制出血(ch xi)和补充有效循环血量，最终导致多器官功能障碍综合征（MODS）等临床综合征,第五页，共三十四页。,中国医师协会急诊医师分会 众多专家(zhunji)联合召开,急性失血性休克液体复苏中国(zhn u)专家共识讨论会,第六页，共三十四页。
3、,制定(zhdng)共识的目的,第七页，共三十四页。,制定(zhdng)共识的原则,第八页，共三十四页。,国内相关(xinggun)指南,严重脓毒症和脓毒性休克治疗(zhlio)指南（2008）,成人(chng rn)严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南（2006）,低血容量休克复苏指南（2007）,第九页，共三十四页。,严重创伤出血的处理(chl)指南(2007)欧洲,国外相关(xinggun)指南,创伤患者院前液体复苏(f s)指南(2009)美国,第十页，共三十四页。,共识的讨论(toln)内容,监测、复苏终点(zhngdin)及预后,4,现场评估(pn)与急救,液体复苏的策略,
4、复苏液体的选择,第十一页，共三十四页。,急性失血性休克(xik)的处理原则,快速(kui s)转运,针对病因(bngyn)止血,有效的液体复苏,第十二页，共三十四页。,急性失血性休克液体(yt)复苏的抢救流程,第十三页，共三十四页。,失血(shxu)量的评估,失血(shxu)的分级（以70kg为例）,ATLS Student Manual Chicago:American College of Surgeons;2004.,第十四页，共三十四页。,现场液体复苏(f s)的策略,2009美国(mi u)创伤患者院前液体复苏指南推荐,J Trauma.2009 Aug;67(2):389-402,
5、活动性出血或渗血处置后给予(jy)液体复苏,避免使用固定剂量或持续给液,应用小容量复苏,第十五页，共三十四页。,现场(xinchng)液体复苏的策略,对于现场救治时限制性复苏或充分复苏的选择(xunz)，应综合判断。,出血未控制的失血性休克患者(hunzh)，早期可采用限制性复苏，收缩压维持在80-90 mmHg，出血控制后进行积极容量复苏,颅脑损伤的失血性休克患者、老年患者及高血压患者应避免限制性复苏,第十六页，共三十四页。,现场液体复苏(f s)的策略,急性(jxng)失血性休克早期采用限制性复苏策略时，应用小容量复苏（小剂量高渗/高张盐液）,减少抢救的输液用量，快速（35 min内）恢复
6、失血性休克(xik)患者血液动力学，提高患者生存率。,第十七页，共三十四页。,复苏液体(yt)的选择,等渗晶体(jngt)溶液,胶体溶液(jiotrngy),第十八页，共三十四页。,复苏(f s)液体的选择,2007严重创伤出血的处理欧洲指南中，对于创伤出血的早期治疗复苏(f s)液体的选择并未明确,2007欧洲指南指出(zh ch)患者的不均一性，治疗策略。,多样性等原因，很难得出明确结论。,但是指南提出高渗溶液治疗结果更具有前景。,第十九页，共三十四页。,复苏液体(yt)的选择,J Trauma.2009 Aug;67(2):389-402,美国创伤患者院前液体复苏(f s)指南(2009
7、),但推荐小容量(rngling)复苏（250ml）7.5%高渗盐水,没有足够数据支持哪一种液体复苏效果更好。,第二十页，共三十四页。,复苏(f s)液体的选择,严重(ynzhng)脓毒症和脓毒性休克治疗指南（2008）,成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持(zhch)指南（2006）,低血容量休克复苏指南（2007）,复苏液体包括天然胶体、人造胶体和晶体，但没有证据支持哪一种液体复苏效果更好。国内相关指南提出：虽尚无大规模研究证据支持，但对高张盐液和人工胶体（羟乙基淀粉）的前景均看好。,第二十一页，共三十四页。,等渗晶体(jngt)溶液,目前等渗溶液主要为平衡(pnghng)盐溶液和
8、生理盐水溶液,平衡溶液为目前复苏(f s)时最常用的液体,但等渗溶液扩容效能及持久性不佳,现场救治时不具有普适性,容易增加组织水肿和肺水肿,第二十二页，共三十四页。,胶体溶液(jiotrngy),胶体溶液主要包括白蛋白和人工合成(rn n h chn)胶体（羟乙基淀粉溶液）,胶体(jio t)液的选择应充分权衡扩容能力及安全性,第二十三页，共三十四页。,高渗溶液(rngy),第二十四页，共三十四页。,高渗高胶溶液(rngy),小容量复苏：高渗高胶溶液（7.2%NaCl+6%HES 200/0.5，商品(shngpn)名：贺苏）同时兼容了高渗盐水溶液与等渗晶体溶液的优点,第二十五页，共三十四页。
9、,小容量(rngling)复苏,高张盐水使晶体渗透压升高，细胞内液和组织间液移至血管内，与胶体混合使用可增强(zngqing)扩容作用和延长扩容时间。,临床上多使用7.2%氯化钠，同时将其与6%羟乙基淀粉混合。小容量复苏简便易行，扩容效果良好，尤其适用于院前抢救。对于非控制性出血性休克，应在小容量复苏的基础上，尽快转运到最近的医疗(ylio)中心予以救治,第二十六页，共三十四页。,小容量(rngling)复苏,双重作用机制：7.2%NaCl高渗溶液提高晶体渗透压，通过内源性液体(yt)转移，促进组织间液及细胞液进入血管内6%HES200/0.5通过维持胶体渗透压，可延长液体在血管内的维持时间。
10、,第二十七页，共三十四页。,后续液体(yt)复苏的选择,第二十八页，共三十四页。,液体(yt)复苏的原则,晶、胶并用(BN YN)，各尽其能，因人而宜，灵活使用,临床实践中，应根据患者(hunzh)的具体病情，选择液体类型、用量及晶体液与胶体液的比例,第二十九页，共三十四页。,急性失血性休克液体复苏(f s)简要流程,急性失血性休克,可控性出血,不可控性出血,SBP目标值为90 mm hg,小容量复苏：羟乙基淀粉200/0.5氯化钠250ml,充分容量复苏：晶体+等渗胶体羟乙基淀粉130/0.4氯化钠,SBP目标值为70-90 mm hg,小容量复苏：羟乙基淀粉200/0.5氯化钠（静滴直到S
11、BP70 mmHg）,序贯,控制出血后序贯,第三十页，共三十四页。,急性(jxng)失血性休克液体复苏的监测,1,2,3,4,一般临床(ln chun)监测,有创血流动力学监测(jin c),氧代谢监测,实验室监测,遵循实用性与科学性相结合的原则,第三十一页，共三十四页。,复苏终点与预后(yhu)评估,临床指标氧输送与氧消耗混合静脉(jngmi)氧饱和度(SvO2)血乳酸(BL)碱缺失胃粘膜内pH（pHi）和胃粘膜内CO2分压(PgCO2),第三十二页，共三十四页。,Thanks！,第三十三页，共三十四页。,内容(nirng)总结,急性失血性休克液体复苏中国专家共识。中国医师协会急诊医师分会。临床医生对于救治急性失血性休克扩容策略缺乏明确的指导，具有一定的盲目性。帮助急诊专科和非急诊专科医师及时审慎的做出评估及治疗。对于现场救治时限制性复苏或充分复苏的选择，应综合判断。颅脑损伤的失血性休克患者(hunzh)、老年患者(hunzh)及高血压患者(hunzh)应避免限制性复苏。急性失血性休克早期采用限制性复苏策略时，应用小容量复苏（小剂量高渗/高张盐液）。氧输送与氧消耗。Thanks,第三十四页，共三十四页。,