1、以慢病管理为龙头做好家庭医生签约服务落实(lush)分级诊疗,顾 湲首都医科大学教授中华医学会全科医学分会顾问(gwn)顾湲家庭医生咨询工作室创始人,第一页，共七十六页。,一、当前(dngqin)慢病压力及管理问题,在中国：人口老龄化！经济社会生活变化！疾病谱变化！慢病来袭 高致死率：每年以心血管疾病和糖尿病为首(wishu)的慢性病，致死人数占据了所有死亡人数的85%高负担：在我国疾病负担中所占比例超过70%。当前我国已进入慢性病的高负担期,第二页，共七十六页。,患病人数多 医疗成本(chngbn)高患病时间长 服务需求大,足以(zy)压垮一个大国,第三页，共七十六页。,慢病真的要井喷(jn
2、gpn)/海啸了？,慢病越来越多：X亿人医院越来越大：床位X千X万张医生越来越忙：春运(chn yn)车站病人越来越烦：医患矛盾尖锐化合并症/并发症越来越普遍：心脑血管/肾/痛风/足/痴呆/哮喘/COPD医保难以承担了！局面失控！WHY?,-坐等(zudng)病人-重治轻防-只医疗不管理-非人性非个性化-支持系统不配套,第四页，共七十六页。,传统专科诊疗(zhnlio)模式的局限和终结,病人(bngrn)系统管理看病 管人,第五页，共七十六页。,案例(n l)：一位心血管专家的抱怨,患者：大夫，我的血压总是控制不好，咋办啊？医生：我给你开的药你坚持吃了吗？患者：工作太忙，有时候吃，有时候就会忘
3、记(wngj)吃。大夫：降压药物必须坚持长期服药，不能吃吃停停，不坚持服药血压怎能控制好？患者：这个实在太忙很容易忘记吃药医生：你的体重还没有减下来啊？肚子还是这么大！减轻体重是降低血压最有效也是最重要的措施！患者：减不下来啊医生：你吃饭控制吗？每天运动吗？患者：吃少了饿。工作太忙，哪儿有时间运动啊,第六页，共七十六页。,医生：近来喝酒多吗？总是大量喝酒很难控制血压。患者：为了工作，不可能不去应酬，不可能不喝酒，喝酒的时候不可能少喝啊医生：你的意思是喝酒应酬比身体更重要？患者：医生：上次我告诉你少吃盐，不要吃得太咸，你做的怎么样？患者：这一点更难，我从小吃饭就口重，寡淡无味的饭菜实在没法吃，生
4、活总要有点质量吧？连吃饭都不香，还有啥意思？医生：这 这一段睡眠如何？还经常熬夜吗？患者：有时候晚上打打牌，睡得比较(bjio)少。白天忙工作，晚上总要放松一下吧？医生：,第七页，共七十六页。,医生感到(gndo)十分沮丧,患者：您能不能给我开一点好药？根治(gnzh)我的高血压。医生：上次我给你开的药就是最好的。现在没人能够根治高血压，全世界也没有人能够根治。患者：那咋办？医生：我也没有更好的办法了（遇到这种情况，医生真的无能为力!）问题在哪里？,第八页，共七十六页。,医患为什么谈不拢？,医生给出的道理：是否正确？沟通：是否做到了“以人为本”？你替他想了么？-交流时间(shjin)足够吗？-
5、告知内容对头吗？-改变行为理由充分吗？-方式：灌输还是启发？,能解决(jiju)他的问题吗？,医：治疗(zhlio)健康？患：工作生存？,第九页，共七十六页。,专科医生管理慢性病 的模式(msh)与缺陷,疾病为中心医生(yshng)为中心碎片化诊疗处理不管理成本-效果-效益差,专科医生对于(duy)慢性病的角色：技术后盾，抢救者，顾问医师,全科医生？,第十页，共七十六页。,全科医生(yshng)与慢性病,对于慢性病主要是由大医院的专科医生诊治吗？基层(jcng)医生只能“遵上级医嘱”抄方发药、换注射治疗单吗？除了方便性，基层医生还能提供什么？（可有可无？）,第十一页，共七十六页。,二、全科/家
6、庭医生：慢病的克星(k xn),当时听了这句话，你有什么感觉？兴奋？激动？欣慰？怀疑？希望渺茫(miomng)？冷漠？无所谓？,“很多群众(qnzhng)有了自己的家庭医生”习近平2017新年贺词,百感交集,我的感觉：医改已到悬崖边不大改不行了,第十二页，共七十六页。,全科/家庭(jitng)医生被赋予特殊使命,受命于危难之际 个体健康管理(gunl)的第一责任人签约人群/全体国民健康的照护者慢病管理指南与“健康中国2030”的一线执行官（CEO）医保/分级诊疗的基础与守门人,疑难重症救治(jizh),常见病症诊疗疾病预防健康促进,基层医疗：-基础-门户,大医院：技术 后盾,分级诊疗：强基层，
7、让倒三角回归正三角解决“看病难/贵”问题,第十三页，共七十六页。,全科/家庭医生的优势(yush),慢病多发/易患/长期：必须以社区为主战场以家庭为单位、以社区为基础对国民进行针对性的疾病诊疗与健康维护，是效果最好、效益最高的卫生(wishng)服务与慢病管控形式；也是各类医疗与健康保险可持续发展的基础条件不可缺少百姓没有他们，无健康！不可替代体系没有他们，要垮台！结论：慢病是全科/家庭医生的金饭碗 这一天终于来了！抓住机遇，迎接挑战！,第十四页，共七十六页。,家庭医生不是(b shi)-（误区）,专属于(shy)家庭上门医生六位一体医生（公卫+基本医疗）初级医生（primary care d
8、r.是主诊医生）,第十五页，共七十六页。,全科/家庭医生是什么(shn me),18-9世纪：General Practitioner（GP,英国）20世纪：Family Physician（FP,北美）20-21世纪：Family Doctor（FD,世界）全科/家庭医师，全科/家庭医学（临床二级学科）特点：立足基层(jcng)/衔接医院，不分科解决常见问题；预防-医疗-康复一体化，整合多种技术；注重人文呵护，服务经济有效,第十六页，共七十六页。,三、慢病管控(un kn)的新任务与新模式,（一）新任务（主动/系统(xtng)/长期管理）主动：预防为主（一二三级预防）系统：新医学模式（生物心
9、理社会环境）长期：全生命周期健康管理,医疗、护理、教育、康复体检、风险评估、监测、干预社区健康(jinkng)促进（营造）,第十七页，共七十六页。,三、慢病管控的新任务(rn wu)与新模式,（二）新模式人/健康(jinkng)为中心市场导向签约服务,PCMH（patient-centered medical home)患者为中心的医疗之家（US）“立足于家庭和社区(sh q)，可及,连续,全面,协同的医疗保健服务”,-强调病人体验（时/地/内容方式）-适宜岗位与适宜人力（right）-服务标准化（流程/预案）-硬件精心设计（客户为中心）-开发利用新技术（+IT）-交流沟通（主动/互动）,第十
10、八页，共七十六页。,全科/家庭医生管理(gunl)慢病的核心,有效的患者教育和伙伴关系(hu bn un x)培育1）让患者充分了解：-慢病的病因/进程/危害-慢病及合并症征兆的识别慢病及合并症的有效管控手段 知情同意！,第十九页，共七十六页。,FD签约高血压患者知情(zh qng)同意内容（US）,病人情况的性质（如：高血压，X级，危险程度）建议疗法的描述（如：特定的药物）建议疗法的益处（如：血压的控制导致风险降低）建议疗法的风险（如：该药物的副作用）替代(tdi)方法（如：其它药物、饮食控制与锻炼，或不干预）建议疗法的花费（能否报销，比例）合作管理目标（远期/近期；双方职责）,确认明白(m
11、ng bai)/双方签字/各执一份/合作执行,契约：阶段性/长期目标管理,第二十页，共七十六页。,全科/家庭医生管理(gunl)慢病的核心,有效(yuxio)的患者教育和伙伴关系培育2）激发自我管理动力：-角度：个人/家庭/事业 激励层次：生存 安全 社交与爱 尊重 自我实现,因病而异因时而(sh r)异因地而异因人而异,第二十一页，共七十六页。,中年全家(qun ji)的支柱：病不起！死不起！,患者(hunzh)就医：压力下的求助行为,医生：识别压力(yl)变为动力？,第二十二页，共七十六页。,安全(nqun)/自信交接接力棒,临床结果(ji gu)改善,Patient engagement
12、 与病人(bngrn)结盟,双方保持同步,8760小时/年的管理,第二十三页，共七十六页。,全科/家庭医生管理(gunl)慢病的核心,有效的患者教育和伙伴关系培育3）全面提高患者自我管理能力（赋能）对自己健康/疾病监测的能力寻求健康知识的能力掌握行为矫正的基本技能 选择食物、进行体育锻炼的能力 戒烟、戒酒、减重、压力管理的技能就医的能力对自己病情评估的能力对药物作用/副作用的简单(jindn)了解加强药物依从性的能力自信心,赋能途径：自然过程 久病成医(ji bng chng y)；教育过程 速成助理,第二十四页，共七十六页。,案例(n l),高血压患者，男性，68岁，早上遛鸟时见到社区诊所开
13、门了，想到医生讲过最好早晨测血压，便推门进去(jn q)。医生测血压为180/80mmHg，便立即问：“您今早吃降压药了吗？”患者：“哎呀，忘记了！”若是你，下面应该说什么？大多数医生说什么？,第二十五页，共七十六页。,医生：“为什么不吃药？你听过我们讲课的，难道你不知道不服药(f yo)的危害吗？”患者会如何反应？把患者当成合作伙伴了吗？正确的沟通应该是？如何抓住机会赋能？成功沟通的关键：内容？方式？信息正确 提供适宜,第二十六页，共七十六页。,四、以签约服务落实(lush)慢病管理,基层全科医生为什么要签约服务？签约服务对谁有好处？签约服务是公共卫生任务，还是(hi shi)市场行为？,第
14、二十七页，共七十六页。,基层(jcng)医生为什么要签约？,乙方-需方（患者/民众）熟人（我知医生）：可以信赖/托付（信托关系）熟人（医生知我）：服务更具针对性熟人（朋友互动）：方便，有机会与医生长期合作甲方-供方（医护人员）建立长期客户，保证主动连续服务（粉丝代理人）缩小责任病种范围，增加自主权（全方位做深做透）提高待遇(diy)改善收入（打破医生的“准公务员”身份）,医患间自愿形成托付-责任-分担/分享(fn xin)的有机联系,第二十八页，共七十六页。,签约服务(fw)是全民健康的基础,全民签约 全民有家医 全民健康！FD面向市场，让百姓选择(xunz)民众选择FD：为什么？做什么？-需
15、要思考吗？上级早就规定了-医生的服务对谁负责？,我们提供什么样的服务(fw)产品？,第二十九页，共七十六页。,此中有深意(shny),建立分级诊疗模式(msh)，实现全科医生签约服务，将医疗卫生服务责任落实到医生个人，是世界各国医疗卫生服务的发展方向 陈竺部长在2013年中华医学会学术年会上的发言医生本性 自由职业者！医生的饭碗 市场/民众给的！,第三十页，共七十六页。,签约：政府支持/倡导(chngdo)下的市场行为,意在造成基层医疗的长期粘性供求关系“支持”：良好的政策环境，激励（实事求是）市场行为：个性化服务，供需双方互利(hl)共赢市场的形成：各方平等合作，利益共同体现服务关系建立在有
16、条件合同（契约）基础上合同关系可因双方意愿而建立、履行或解除签约服务 吸引/凝聚大多数民众 分级诊疗 基本要求要使需方有建立契约关系的愿望,第三十一页，共七十六页。,须具备：看病能力安全(nqun)有效处理80-90%临床问题,常见疾患处理：a.1/3不治也好（促进自愈）b.1/3治不好（减轻病痛）c.1/3能治好（多种手段）a+b+部分c 基层医疗方便 安全 有效 经济 贴心签约服务(fw)吸引/凝聚大多数民众 分级诊疗,小病善治(shn zh)大病善识 急病善转 慢病善管,第三十二页，共七十六页。,须具备：沟通(gutng)能力（签约从接诊做起）,尊重：珍惜每位患者来访，说好第一句话真诚：认真解决第一需求，体验贴心服务主动：测血压/拉家常/解释病情及诊治/提示健康风险/预约复诊/询问(xnwn)困难,医生：心中评估需要(xyo)口里问着需求 目光传达关切 意在吸引客户,第三十三页，共七十六页。,区别需要(xyo)与需求,需要 需求 needs demands属性(shxng)：客观 主观执行：难做 易做条件：立法/行政 公平市场,打动/引导(yndo)患者：以需要为基础，需求为导向