1、神木(shn m)职教中心-孟改兰,胆道疾病(jbng)的护理,第一页，共六十一页。,胆道解剖(jipu)生理,第二页，共六十一页。,胆道解剖(jipu)生理,胆道系统:包括肝内胆管(dngun)、肝外胆管(dngun)、胆囊及Oddi括约肌。肝内胆管:毛细胆管小叶间胆管肝段胆管肝叶胆管肝内左、右肝管左、右肝管为一级支；左内叶、左外叶、右前叶、右后叶胆管为二级支；各肝段胆管为三级支。,第三页，共六十一页。,胆道解剖(jipu)生理,第四页，共六十一页。,第一节 胆石病和胆道感染病人(bngrn)的护理(cholelithiasis),第五页，共六十一页。,流行病学(li xn bn xu),成
2、年女性，尤其肥胖或多次妊娠和服用避孕药者多见。男女之比约1:3;随年龄增长差别缩小。4F征:Female,Forty,Fat,Fetation近年来，胆囊结石多于胆管结石，胆固醇结石多于胆色素结石。自然人群发病率10%。约20%40%胆囊结石可终生没有症状，仅在体检(tjin)、手术或尸检时偶然发现，即所谓“静止结石”，故实际发病率较临床为高。,第六页，共六十一页。,胆石病因,胆道感染:大肠杆菌产生(chnshng)-葡萄糖醛酸酶，将胆汁中结合胆红素水解成游离胆红素，与钙结合成不溶于水的胆红素钙，沉淀后即成为胆色素结石。感染与梗阻互为因果，相互促进。菌落、虫卵、成虫尸体成为结石的核心。代谢因素
3、:胆汁中胆盐、卵磷脂、胆固醇按比例共存。胆固醇与胆盐之比为1:201:30，如胆盐、卵磷脂减少，或胆固醇增多，当比例低于1:13时，胆固醇便沉淀结晶形成胆固醇结石。,第七页，共六十一页。,胆石的类型(lixng),胆固醇结石:80%位于胆囊内，外观灰黄色，椭圆形，质硬，剖面(pumin)呈放射状。X线不显影。胆色素结石:75%位于胆管，以胆红素为主。外观棕黑或棕红色，多为泥沙样，质软而脆，剖面呈层状。X线不显影。混合性结石:60%胆囊、40%胆管，由胆固醇、胆色素和钙盐等混合而成。因含钙盐较多，X线显影(阳性结石)。,第八页，共六十一页。,、混合结石胆色素结石胆固醇结石,第九页，共六十一页。,
4、胆石分布(fnb),胆囊结石:约占全部(qunb)结石的50%肝外胆管结石:约占全部结石的20%30%肝内胆管结石:约占全部结石的20%30%,第十页，共六十一页。,胆石分布(fnb),第十一页，共六十一页。,胆囊结石cholecystolithiasis,病因:综合因素所致(su zh)，基本因素是代谢因素。胆汁成分和理化性质改变 促成核因子，分泌粘液糖蛋白胆囊收缩能力降低，胆汁淤滞临床表现约20%40%为静止性胆囊结石。症状性胆囊结石主要表现胃肠道症状:进食后，特别是油腻食物后出现上腹隐痛不适、饱胀、嗳气、呃逆等，常误诊“胃病”。,第十二页，共六十一页。,胆囊结石,胆绞痛：进食(jnsh)
5、油腻食物后出现右上腹或上腹剑下绞痛,呈阵发性加剧,并向右肩背部放射,伴恶心、呕吐。有时为夜间发作。Mirizzi综合征：胆囊管或胆囊颈部较大的结石，因持续嵌钝和压迫导致肝总管狭窄、胆囊胆管瘘、反复发作胆囊炎、胆管炎及梗阻性黄疸。胆囊积液:胆囊结石长期嵌顿但未合并感染时，胆汁中的胆色素被粘膜吸收，并分泌粘液致胆囊积液。积液透明无色，称“白胆汁”。其他:继发胆管结石、胆源性胰腺炎、诱发胆囊癌,第十三页，共六十一页。,胆囊结石,辅助检查B超是首选检查方法口服法胆囊造影，可了解胆囊功能CT、MRI价格昂贵，不宜常规采用处理原则(yunz)无症状的胆囊结石:观察、随诊有症状和并发症的胆囊结石:胆囊切除术
6、。开腹胆囊切除腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC),第十四页，共六十一页。,胆囊(dnnng)切除术,第十五页，共六十一页。,电视(dinsh)腹腔镜技术,第十六页，共六十一页。,电视(dinsh)腹腔镜技术,第十七页，共六十一页。,腹腔镜胆囊(dnnng)切除术(LC),第十八页，共六十一页。,腹腔镜胆囊(dnnng)切除术(LC),第十九页，共六十一页。,腹腔镜胆囊(dnnng)切除术(LC),第二十页，共六十一页。,腹腔镜胆囊(dnnng)切除术(LC),第二十一页，共六十一页。,胆管(dngun)结石choledocholithiasis,
7、分类：原发性胆管(dngun)结石:胆管内形成，与肝内感染、胆汁淤积、胆道蛔虫有关,胆色素结石为主。继发性胆管结石:来于胆囊,胆固醇结石为主。肝外胆管结石肝内胆管结石,第二十二页，共六十一页。,肝外胆管(dngun)结石,病因胆道感染、异物、梗阻、代谢因素继发性胆管结石病理:胆管梗阻:一般为不完全性，近端扩张。继发感染:脓毒症。感染与梗阻互为因果。并发胆道出血。肝细胞损害:肝细胞坏死、肝脓肿形成。终致胆汁(dnzh)性肝硬化、门脉高压症。胆源性胰腺炎:,第二十三页，共六十一页。,肝外胆管(dngun)结石,临床表现:典型表现为Charcot三联征。腹痛:右上腹绞痛，阵发性发作，或持续性疼痛阵发
8、性加剧，可向右肩背放射，常伴恶心、呕吐。寒战高热(gor):约2/3出现寒战、高热，一般弛张热，体温可达3940。黄疸:部分性或间歇性梗阻，黄疸轻且呈波动性；完全性梗阻，黄疸明显，进行性加深。体格检查：剑突下和右上腹深压痛，如有胆囊肿大可被触及，有压痛。,第二十四页，共六十一页。,肝外胆管(dngun)结石,辅助检查实验室检查:WBC、N；血清胆红素值及1分钟胆红素比值；血清转氨酶和/或碱性磷酸酶；尿中胆红素，尿胆原或消失(xiosh)；粪中尿胆原影像学检查:B超、PTC、ERCP、MRCP、CT处理原则胆总管切开取石、T形管引流术胆肠吻合术Oddi括约肌成形术经十二指肠镜Oddi括约肌切开及
9、取石术,第二十五页，共六十一页。,胆总管探查(tn ch)取石,第二十六页，共六十一页。,肝内胆管(dngun)结石,病因病因复杂，与肝内感染、胆汁淤滞、胆道蛔虫等因素(yn s)有关我国农村仍然较常见左叶右叶；常合并肝外胆管结石病理:具有肝外胆管结石的病理外，还有肝内胆管狭窄胆管炎肝胆管癌,第二十七页，共六十一页。,肝内胆管(dngun)结石,临床表现单纯肝内结石:症状不典型(dinxng)，可右上腹持续闷胀痛和胸背不适，多无黄疸。合并肝外胆管结石:与肝外胆管结石相似。合并梗阻和继发感染:出现寒战、高热,甚至急性梗阻性化脓性胆管炎表现。体格检查:肝不对称性肿大,肝区压痛及叩痛。,第二十八页，
10、共六十一页。,肝内胆管(dngun)结石,辅助检查影像学检查：B超、PTC、CT、MRCP处理原则:高位胆管(dngun)切开及取石术胆肠内引流术去除肝内感染病灶:切除肝叶（段）。中西医结合治疗:消炎利胆类中药。胆道残余结石的处理:经胆道镜取石钳、网篮取石；或激光碎石、微爆破碎石后分别取出。,第二十九页，共六十一页。,胆道感染(gnrn),分类按部位:胆囊炎，胆管炎按发病缓急和病程经过:急性、亚急性、慢性病因梗阻(gngz)因素:胆囊管或胆囊颈机械性阻塞，胆汁淤积，高浓度的胆盐致化学性炎症，继发细菌感染成化脓性。以结石梗阻居多。蛔虫钻胆，带入细菌。感染因素:主要为大肠杆菌。,第三十页，共六十一
11、页。,胆道感染(gnrn),化学性因素:高浓度胆盐,胰液返流进入胆囊。其他因素:如胆囊动脉血栓形成，致胆囊缺血坏死(hui s)、穿孔；创伤、手术等。,第三十一页，共六十一页。,急性(jxng)胆囊炎acute cholecystitis,急性(jxng)胆囊炎约95%为结石性胆囊炎。病因胆囊管梗阻:结石细菌感染:细菌通过胆管逆行侵入胆囊，或通过血循环或淋巴循环进入胆囊病理单纯性胆囊炎化脓性胆囊炎坏疽性胆囊炎胆囊穿孔,第三十二页，共六十一页。,急性(jxng)胆囊炎,临床表现:好发于40岁以上，女性多于男性3:1。腹痛:脂餐诱发，或夜间发作。突发性右上腹疼痛，可放射至右肩或右腰背部。结石引起者
12、，持续疼痛阵发性加剧；非结石引起者，持续性疼痛。胃肠道症状:食欲不振、腹胀、恶心、呕吐、嗳气发热:轻度发热，通常无畏寒，出现寒战(hnzhn)高热，表示病情加重或已发生并发症。黄疸:10%25%有轻度黄疸，黄疸较重且持续，表示有胆总管结石并梗阻可能。,第三十三页，共六十一页。,急性(jxng)胆囊炎,体格检查体征腹膜刺激征:不同程度、范围(fnwi)腹膜刺激征。Murphy征:阳性胆囊肿大:可扪及肿大、有触痛的胆囊肝区叩痛黄疸,第三十四页，共六十一页。,急性(jxng)胆囊炎,辅助检查实验室检查:80%WBC;血清转氨酶，AKP 较常见;1/2血清胆红素;1/3血清淀粉酶。影像学检查:B超，准
13、确率65%90%。处理原则非手术治疗:禁食、胃肠减压；输液、纠正水、电解质及酸碱失衡；抗生素抗感染；维生素K、解痉止痛对症。手术(shush)治疗:胆囊切除术、胆囊造口术。,第三十五页，共六十一页。,胆囊(dnnng)造瘘术,第三十六页，共六十一页。,慢性(mn xng)胆囊炎chronic cholecystitis,病因病理急性胆囊炎反复发作，长期慢性(mn xng)炎症约70%95%合并胆囊结石胆囊壁增厚，纤维化、慢性炎细胞浸润、胆囊功能丧失，常与周围组织致密粘连胆囊管长期梗阻胆汁潴留，胆色素吸收，胆囊粘膜分泌粘液白胆汁胆囊积液,第三十七页，共六十一页。,慢性(mn xng)胆囊炎,临床
14、表现平时症状不明显，常被误诊为“胃病”多数有胆绞痛史厌油脂饮食、腹胀、嗳气右上腹部和肩背部隐痛少有畏寒、高热(gor)、黄疸体检:右上腹胆囊区轻触痛和不适感；Murphy征可阳性,第三十八页，共六十一页。,慢性(mn xng)胆囊炎,辅助检查B超:胆囊缩小，胆囊壁增厚，排空机能减退或消失。显出结石影更有助于诊断。口服法胆囊造影:不显影。纤维胃镜:鉴别消化性溃疡、胃炎。处理原则慢性(mn xng)胆石胆囊炎均应择期手术。,第三十九页，共六十一页。,急性(jxng)梗阻性化脓性胆管炎,急性胆管炎感染未被控制，病情进一步发展，可发生急性梗阻性化脓性胆管炎（acute obstructive supp
15、urative cholangitis,AOSC）急性胆管炎和AOSC是同一疾病的不同发展阶段。AOSC为急性重症型胆管炎（acute cholangitis of severe type,ACST）。目前在国内书刊(shkn)上AOSC与ACST是互为通用的。,第四十页，共六十一页。,急性(jxng)梗阻性化脓性胆管炎,病因结石、蛔虫、胆管狭窄、肿瘤、其他(硬化性胆管炎、胆肠吻合术后等)。病理 基本病理改变:胆管完全性梗阻和胆管内化脓性感染胆管充血、水肿、粘膜(zhn m)上皮糜烂脱落，形成溃疡，肝细胞肿胀、胆小管内胆汁淤积病变晚期肝细胞大片坏死，胆小管可破裂形成胆小管门静脉瘘，在肝内形成多
16、发性脓肿胆道出血细菌和毒素经肝静脉进入体循环，引起脓毒症、MODS。,第四十一页，共六十一页。,急性(jxng)梗阻性化脓性胆管炎,临床表现:胆道疾病史或胆道手术史。Reynolds五联症:腹痛、寒战高热、黄疸（Charcot三联症）、休克、中枢神经系统受抑制症状。体征:体温3940以上，脉搏快弱，120次/min以上，血压(xuy)下降，皮下瘀斑或全身发绀。剑突下及右上腹有不同范围和不同程度压痛和腹膜刺激征；可有肝肿大及肝区叩痛；有时可扪及肿大胆囊。,第四十二页，共六十一页。,急性(jxng)梗阻性化脓性胆管炎,辅助检查实验室检查:WBC20109/L,N,胞浆内可出现中毒颗粒。BPC,BPC(1020)109/L表示预后严重。凝血酶原时间延长，肝、肾功受损。影像学检查:B超为主，必要时CT、ERCP等。处理原则：紧急手术解除胆道梗阻，并引流减压。非手术:胆囊(dnnng)穿刺置管、PTCD或ENAD手术:胆总管切开减压、管引流术前准备:抗生素、纠正体液失衡、抗休克、激素、维K、吸氧、降温,第四十三页，共六十一页。,第二节 胆道蛔虫病（biliary ascariasis）,第四十四