1、抗菌药物(yow)的应用,中南大学湘雅二医院(yyun)内科教研室 诸兰艳,第一页，共四十五页。,抗生素（antibiotics）,对一些特异性微生物有杀灭或抑制作用的微生物产物。具有抗肿瘤和寄生虫等作用的微生物产物。用化学方法合成的微生物产物仿制品。在微生物产物母核结构中加入不同侧链形成(xngchng)的半合成抗生素。注意：全人工合成药物如磺胺类、喹诺酮类、呋喃类、咪唑类等不称为抗生素,第二页，共四十五页。,抑菌剂：凡有抑制微生物生长、繁殖能力的药物。如磺胺类、四环素类等。杀菌剂：凡有杀灭微生物能力药物。如青霉素类、氨基糖苷类等。最低抑菌浓度(nngd)（MIC）：是测定抗菌药物抗菌活性大
2、小的指标。指体内外培养细菌18-24小时后能抑制培养基内病原菌生长的最低药物浓度。最低杀菌浓度（MBC）：能够杀灭培养基内细菌或使细菌数减少99.9%的最低药物浓度。,抗生素（antibiotics）,第三页，共四十五页。,抗菌药物(yow)（antibacterial agents）,具有杀菌或抑菌活性、主要(zhyo)供全身应用的各种抗生素和磺胺类、喹诺酮类、呋喃类、咪唑类、异烟肼等化学药物。抗菌谱：药物抑制或杀灭病原微生物的范围。抗菌活性：指药物抑制或杀灭病原微生物的能力。,第四页，共四十五页。,抗菌药物应用的基本(jbn)原则,及早确立感染性疾病的病原诊断熟悉抗菌药物的适应证，抗菌活性
3、，药效学（PD），药动学（PK）和不良反应个体化用药（生理、病理、免疫(miny)状态）:老人，孕妇，肾功能不全，肝功能受损，体重严格控制或尽量避免预防用抗菌素，局部用抗菌素，病毒感染或发热原因不明，指征不明的联合使用抗菌素药物,第五页，共四十五页。,（一）抗菌药物的分类(fn li)及简介,1-内酰胺类抗生素2 氨基糖苷类抗生素3 大环内酯类抗生素4 氯霉素类5 四环素类6 作用于G+菌的其它(qt)抗菌素：林可霉素和克林霉素，万古霉素，糖肽类等7 作用于G-菌的其它抗菌素：多粘菌素，磷霉素，利福平8 喹诺酮类抗菌药9 抗真菌药物,第六页，共四十五页。,1.-内酰胺类抗生素,结构上均含-内酰
4、胺环(1)青霉素类(2)头孢菌素(tu bo jn s)类(3)头霉素类(4)碳青霉烯类(5)单环-内酰胺类(6)与-内酰胺酶抑制剂的合剂,第七页，共四十五页。,青霉素类,青霉素G及口服青霉素V钾片 耐酶青霉素(苯唑西林、氯唑西林、双氯西林、氟氯西林等)针对产青霉素酶葡萄球菌;耐甲氧西林金黄色葡萄球菌株（MRSA）对本品耐药。广谱青霉素(羧苄西林、替卡西林、阿洛西林、美洛西林及哌拉西林等)抗G-杆菌(gnjn)活力强，对绿脓杆菌(gnjn)亦有良效。,第八页，共四十五页。,头孢菌素(tu bo jn s)类（一）,第一代头孢菌素对G+球菌作用强，炭疽杆菌和白喉杆菌也高度敏感，对G-菌中的脑膜炎
5、球菌、克雷白杆菌、大肠杆菌、流感杆菌和奇异(qy)变形杆菌也有活力。代表药物:头孢唑啉和头孢拉定。,第九页，共四十五页。,头孢菌素(tu bo jn s)类（二）,第二代头孢菌素对酶的稳定性增强，主要作用于大部分肠杆菌科、流感杆菌和奈瑟菌属等G-菌，对G+球菌略逊于第一代，对绿脓杆菌、沙雷杆菌、不动杆菌及阴沟杆菌多无效。代表药物：头孢呋辛、头孢孟多及头孢替安,后者抗菌谱广，对除脆弱(curu)类杆菌外的厌氧菌也有较高活力头孢克洛为口服制剂，可抑制所有流感杆菌和90%卡他莫拉菌，常用于呼吸道感染。,第十页，共四十五页。,头孢菌素(tu bo jn s)类（三）,第三代头孢菌素对-内酰胺酶更稳定，
6、抗G-菌作用更强，对沙雷杆菌(gnjn)、绿脓杆菌(gnjn)也有效，常用于重症感染、院内感染和颅内感染。头孢噻肟及头孢唑肟抗菌谱广(G+,G-)。头孢曲松具有长效、广谱(G+,G-)、低毒的特点。头孢哌酮对绿脓杆菌活力强，主要经肝胆排泄。头孢他啶为第三代中抗绿脓杆菌作用最强者，对其他G-杆菌亦有高效，对多种-内酰胺酶甚为稳定。,第十一页，共四十五页。,头孢菌素(tu bo jn s)类（四）,第四代头孢菌素对各种-内酰胺酶稳定，易于穿透细菌(xjn)外膜，抗菌活力较第三代更强。头孢匹罗(cefpirome）对包括绿脓杆菌、沙雷杆菌、阴沟杆菌在内的G-菌的作用优于头孢他啶头孢吡肟(cefepi
7、me）则对G+球菌作用明显增强，除黄杆菌及厌氧菌外对本品均敏感。,第十二页，共四十五页。,头霉素类,化学结构及抗菌活性与二代头孢菌素相仿，但对产ESBLs的 G-菌敏感(mngn),对厌氧菌活性好头孢西丁对各类厌氧菌及放线菌作用强头孢美唑对一般G+及G-菌作用强，尤以金黄色葡萄球菌和流感杆菌敏感，对厌氧菌与头孢西丁相似头孢替坦对需氧（尤其是G-菌）及厌氧菌均有活力拉氧头孢的作用与第三代头孢菌素相似，对脆弱类杆菌比头孢西丁强28倍,第十三页，共四十五页。,碳青霉稀类,亚胺培南 美罗培南 厄他培南商品(shngpn)名 泰能 美平 克倍能 G+1+1+2+2+3+肠杆菌科 3+4+3+4+绿脓杆菌
8、 2+3+3+2+厌氧菌 3+3+3+中枢毒性 2+？PK/PD 2+1+诱导耐药 1+2+,第十四页，共四十五页。,单环-内酰胺类,氨曲南（aztreonam）对G-需氧菌(包括绿脓杆菌)作用(zuyng)强，类似头孢噻肟及头孢哌酮，但对G+球菌和厌氧菌几乎无活力。,第十五页，共四十五页。,与-内酰胺酶抑制剂的合剂(h j),-内酰胺酶抑制剂可与细菌产生的-内酰胺酶行自杀性结合，从而保护-内酰胺环。舒巴坦与-内酰胺类有协同抗菌作用，可增强抗生素对不动杆菌、假单胞菌属和脆弱类杆菌的活性。他唑巴坦的抑酶作用最优，可使耐哌拉西林对G-杆菌、葡萄球菌和厌氧菌恢复(huf)敏感。阿莫西林-克拉维酸(安
9、美汀）、替卡西林-克拉维酸(特美汀）、氨苄西林-舒巴坦、头孢哌酮-舒巴坦(舒普深）及哌拉西林-他唑巴坦（特治星）,第十六页，共四十五页。,2.氨基(nj)糖苷类抗生素,抗菌谱广，对葡萄球菌和需氧G-杆菌具有良好活性，某些(mu xi)品种对绿脓杆菌或结核分支杆菌有较强作用，对厌氧菌天然耐药，具有抗生素后效应（PAE）。庆大霉素、阿米卡星、奈替米星、福提米星、小诺米星等有较好的药代动力学特性，不易被细菌产生的钝化酶破坏，耳、肾毒性较低，对包括沙雷杆菌、绿脓杆菌在内的G-菌活力强。大观霉素对淋球菌有高度活性。,第十七页，共四十五页。,3.大环内酯类抗生素,抗菌谱主要为需氧G+、G-球菌及厌氧球菌，
10、对支原体属、衣原体属、军团菌等也有良好作用(zuyng)。罗红霉素在细菌细胞内浓度高，抗菌作用明显增强，15元环的阿奇霉素：对流感杆菌等G-杆菌亦有良好活性，口服吸收好，半衰期长，不良反应少。14元环的克拉霉素：,第十八页，共四十五页。,4.氯霉素,广谱：对G-杆菌活性较强，对厌氧菌有一定的作用。指征：颅脑感染(gnrn)、恙虫病、伤寒、眼科。不良反应：骨髓抑制、再碍、灰婴综合征、肝损害、神经炎、胃肠症状。,第十九页，共四十五页。,5.四环素类,广谱(un p)：金葡、链球、肠道杆菌、衣原体、支原体、立克次氏体、伤寒、恙虫病、霍乱、布鲁菌病常用药：四环素、强力霉素不良反应：胃肠症状，肝毒性大，
11、肾素性低，过敏，牙齿骨髓替加环素是甘氨酰四环素类，对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌也有活性,第二十页，共四十五页。,6.作用(zuyng)于G+菌-林可霉素和克林霉素,抗菌谱与大环内酯类相似，主要抗G+球、杆菌，对各种(zhn)厌氧菌（除难辨梭菌）亦有良效。在骨组织中浓度高，适用于骨关节化脓性感染。主要经胆汁、粪便排泄，长期用可引起肠道菌群失调和伪膜性肠炎,第二十一页，共四十五页。,6.作用(zuyng)于G+-多肽类抗生素,属抗菌力很强但谱窄的杀菌剂，耳、肾毒性较突出，临床用于敏感菌的严重感染，一般不作首选药。万古霉素和去甲万古霉素：对G+球、杆菌包括MRSA、耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）和
12、肠球菌有强大作用，对难辨梭菌也有极强的活力，用于治疗(zhlio)伪膜性肠炎替考拉宁：抗菌谱同万古霉素，但不良反应率比万古霉素低。,第二十二页，共四十五页。,斯沃（利奈唑胺)：人工合成的唑烷酮类抗生素,非选择性的单胺氧化酶抑制剂。用于治疗革兰阳性(G+)球菌(qijn)引起的感染,包括由MRSA引起的疑似或确诊院内获得性肺炎(HAP)、社区获得性肺炎(CAP)、复杂性皮肤或皮肤软组织感染(SSTI)以及耐万古霉素肠球菌(VRE)感染。用法：600mg每12小时1次,第二十三页，共四十五页。,7.作用(zuyng)于G-多粘菌素,多粘菌素B及多粘菌素E对G-杆菌(包括(boku)绿脓杆菌)作用强
13、，毒性较大,第二十四页，共四十五页。,7.作用(zuyng)于G-磷霉素,广谱：葡球，大肠杆菌等肠杆菌科，链球(linqi)易产生耐药：与内酰胺类、氨基糖甙类合用用法：静滴 23 g/g8h,口服：0.51g qid不良反应：胃肠反应常见，皮诊，SGPT，嗜酸性粒细胞,第二十五页，共四十五页。,7.作用(zuyng)于G-利福霉素类,抗菌谱：G+球菌，结核菌等常用药：利福平，利福定，利福喷丁易耐药：宜联合(linh)用药适应证：结核、非典型分枝杆菌、MRSA。,第二十六页，共四十五页。,8.喹诺酮类抗菌药（一）,氟喹诺酮类对G-杆菌(包括(boku)绿脓杆菌)作用强，对G+球菌也有一定活力，一
14、些品种对结核分支杆菌、肺炎支原体、衣原体和军团菌也有良效。组织穿透力强，体液和细胞内浓度高。近45年来细菌耐药率日渐增高，尤以大肠杆菌、MRSA和 绿脓杆菌为著。,第二十七页，共四十五页。,8.喹诺酮类抗菌药（二）,环丙沙星、氧氟沙星、左旋氧氟沙星、洛美沙星、氟罗沙星及司帕沙星生物利用度好（85%以上）；氟罗沙星、氧氟沙星血药峰浓度最高；环丙沙星对G-杆菌的体外抗菌活性最强；左旋氧氟沙星则对G+球菌活性相对(xingdu)最强；呼吸氟喹诺酮类莫西沙星，加替沙星对 G+球 菌活性相对更强,第二十八页，共四十五页。,磺胺(hun n)和 TMP,广谱、易耐药、过敏率高、肾毒性用于呼吸系统、泌尿系统
15、(m nio x tn)感染特别应用指征：卡氏肺囊虫、奴卡菌属、李斯德杆菌,第二十九页，共四十五页。,硝唑类-甲硝唑（灭滴灵）、替硝唑,抗菌谱：厌氧菌、滴虫(d chn)、阿米巴应用指征：厌氧菌感染（腹腔、盆腔、口腔、化脓性炎症）滴虫、阿米巴、伪膜性肠炎不良反应：消化道症状、皮敏、神经系统症状，血液系统,第三十页，共四十五页。,9.抗真菌药物(yow)（一）,多稀类：两性霉素B是最强的广谱抗真菌药，尽管毒副作用大，但仍是深部真菌感染的首选药物之一。可采取递增剂量、减少(jinsho)总量及与其他抗真菌药联合等用药方法，或应用毒性较低的两性霉素B脂质体。三唑类：氟康唑对大部分念珠菌属、隐球菌属、
16、球孢子菌属等有高效，但对曲霉菌、光滑、克柔无效，药代动力学特性好，体内活性显著优于体外；,第三十一页，共四十五页。,9.抗真菌药物(yow)（二）,伊曲康唑、氟立康唑口服(kuf)吸收好，抗菌谱广，对曲霉菌亦有明显活性。半衰期均达24 h，毒副作用小嘧啶类：5-氟胞嘧啶可用于治疗一般念珠菌和隐球菌感染，常与两性霉素B或氟康唑联用。棘白菌素类：卡泊芬净为强的广谱抗真菌药，副作用少。,第三十二页，共四十五页。,（二）合理的给药方案(fng n)和疗程,合理的剂量及疗程合理的静脉给药浓度合理的给药次数(csh)合理的给药途径,第三十三页，共四十五页。,抗生素,细 菌,人 体,RESISTANCE,PHARMACODYNAMICS,INFECTION,IMMUNITY,SIDE EFFECTS,PHARMACOKINETICS,抗生素、细菌(xjn)、人体,第三十四页，共四十五页。,PK/PD的概念(ginin),PK：Pharmacokinetics 药代动力学PD：Pharmacodynamics 药效学,第三十五页，共四十五页。,抗菌药物(yow)的药代动力学（PK）,抗菌药物的药代动力