1、血液(xuy)净化在危重病中的运用,第一页，共五十七页。,问题(wnt)1,在地震、车祸(chhu)等创伤中，患者由于挤压而出现急性肾功能障碍，而患者生命体征不稳定，有出血表现，如何处理？,2,第二页，共五十七页。,问题(wnt)2,重症患者出现严重电解质的紊乱、例如出现高钠、高氯、而肾功能又差，尿量少，生命体征不稳定，有什么(shn me)好的解决方法？,3,第三页，共五十七页。,问题(wnt)3,重症患者出现(chxin)脏器功能障碍，如心、肝、肾、肺等，如何应对才更加有效。,第四页，共五十七页。,血液(xuy)净化,血液净化(jnghu)（blood purification）:是一组体
2、外循环的治疗方法,达到清除血液中代谢产物、内源性抗体、异常血浆成分以及蓄积体内的药物或毒物等。临床上常用的方法有血液透析、血液滤过、血液透析滤过、血液灌流、血浆置换、免疫吸附、腹膜透析等。,5,第五页，共五十七页。,血液净化(jnghu)的原理,血液透析：溶质从高浓度一侧通过半透膜向低浓度一侧移动，以达相同浓度。对小分子溶质清除效果(xiogu)好。血液滤过：在跨膜压作用下,液体从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动,液体中的溶质也随之通过半透膜。对中大分子溶质清除效果好。吸附：为溶质被吸附到滤器膜的表面，以达清除溶质的目的。,6,第六页，共五十七页。,持续血液(xuy)净化,是指所有连续
3、、缓慢清除水分和溶质的治疗方式的总称。1995年，第一届国际连续性肾脏替代治疗会议将这一技术命名为连续性肾脏替代治疗（CRRT）。近年来，其临床应用远远超过了肾脏治疗的领域，更多地应用于各种常见危重(wi zhng)患者的救治，故亦有称为持续血液净化（CBP）。,7,第七页，共五十七页。,CBP与IHD的比较(bjio),CBP IHD原理 超滤 弥散 对流 粘附 吸附 弥散 对流血流动力学稳定性 好 可出现低血压氮质血症的控制 持续(chx)稳定 彻底 周期性不稳定营养补充 易 难水盐电解质控制持续 稳定 周期性不稳定失衡综合症 无 不排除清除中分子物质 能 不能特异性粘附及吸附功能 有 无
4、,8,第八页，共五十七页。,CBP与IHD的比较(bjio),CBP IHD血流量 大 一般置换液 有 无膜的性能(xngnng)高通透性 一般膜的生物相容性 佳 一般精确的液体平衡系统 有 无连续粘附及吸附装置 有 无,9,第九页，共五十七页。,CBP的优点(yudin),缓慢(hunmn)连续性疗法溶质清除多以对流为主等渗性地清除水份可清除中大分子的炎症介质临床耐受性好 血流动力学稳定可以选用不同离子浓度的置换液可使患者体温下降溶质浓度没有反跳可以满足高营养膜的生物相容性好膜的筛选系数高膜的吸附能力强,10,第十页，共五十七页。,治疗(zhlio)适应征,复杂的ARF 药物中毒伴MODS急
5、性肺水肿 感染性休克 充血性心衰伴严重水肿 高热 中暑严重乳酸酸中毒 肝功能衰竭挤压综合症肾病(shn bn)综合症无法控制的水肿 急性溶血心脏体外循环手术防止水负荷 急性重症胰腺炎,11,第十一页，共五十七页。,年龄大 血流动力学不稳定可能有多脏器衰竭 典型的急性肾功能衰竭的并发症 ARDS 循环衰竭 黄疸 难控制(kngzh)的脓毒血症 炎症反应综合征 组织缺氧 低血压 血小板减少.,12,第十二页，共五十七页。,CBP设备(shbi),近来为CBP设计出一代新机器,如：Prisma(Hospal)、Diapact(B.Braun)、Baxter、金宝（Gambro)等床旁机。床旁机器装备
6、有完整的安全报警系统，液体平衡控制系统,与血线相连,可以作CVVH、CVVHD、CVVHDF。这些机器使患者平稳的进行血液净化(jnghu)治疗，血流量达150-250ml/min，透析液或置换液可达同样速度，尿素清除率达100ml/min。,13,第十三页，共五十七页。,血管(xugun)通路的选择,静脉-静脉系统使用体外的血泵在回路上来供应血流来通过滤器 动脉-静脉系统使用患者自身的血压来使血液通过滤器 使用静脉-静脉系统主要的好处(ho chu)是不受患者自身血压的不稳定影响，且合并症也少。,14,第十四页，共五十七页。,血管(xugun)通路,股静脉(jngmi)通路,锁骨(sug)下
7、通路,颈内静脉通路,15,第十五页，共五十七页。,股静脉置管的优点是压迫止血效果好，血肿(xuzhng)发生率低，穿刺方便、技术要求低；可为 ICU患者血流动力学监测和治疗需要的血管通路让出锁骨下静脉、颈内静脉。因此ICU患者应首选股静脉置管。,16,第十六页，共五十七页。,CVVH提供纯粹的对流式的溶质清除而不是透析,使对中分子的清除最大化。CVVHD 对于病人比较(bjio)温和，血流动力学耐受良好。对血清尿素可以达到稳定有效的控制。推荐的膜比典型的透析用的纤维素膜有更好的生物相容性。在血流动力学稳定的情况下，在规定时间内，水肿被慢慢逐步清除。,17,第十七页，共五十七页。,置换(zhhu
8、n)液,考虑到多种患者的需要,高容量超滤每天可以超到20-100升。避免(bmin)醋酸盐的使用，因为它的血管作用能危害患者的血流动力学稳定和增加细胞因子的释放 乳酸盐能被很好的承受,但是会干扰血浆乳酸盐的测量。而血浆乳酸盐的监测对脓毒血症患者的无氧代谢是需要时常监测的。碳酸氢盐，在血滤中被广泛应用，对脓毒血症患者耐受良好，所以被经常采用。,18,第十八页，共五十七页。,置换(zhhun)液配方,南京(nn jn)军区南京(nn jn)总医院配方：,液：0.9%NaCL 3000ml 5%GS 1000ml 10%CaCL2 10ml 50%MgSo4 1.6ml（酌情(zhuqng)可加入1
9、0%KCL）液：5%NaHCO3 250ml,19,第十九页，共五十七页。,肝素(n s)的运用,治疗中持续肝素(n s)管理（首剂、中间追加的肝素）,20,第二十页，共五十七页。,肝素(n s)的运用,CBP需要有效的抗凝来避免凝血因子的激活，并在滤器中聚集。然而，强有力的抗凝技术对于那些凝血有障碍的患者必须(bx)仔细考量，特别是有脓毒血症的患者。不断地给与肝素是最经常使用的技术，应监测外周循环中的血小板计数和聚集力改变。,21,第二十一页，共五十七页。,如无出血风险的重症患者行CRRT时，可采用全身抗凝；全身抗凝方案：肝素全身抗凝由于出血风险高于局部抗凝，故仅适用于无出血风险（无活动性出
10、血且基线凝血指标基本正常）的患者。一般(ybn)首次负荷剂量2 0005 000 IU静注，维持剂量500-2 000 IU/h或负荷剂量2530 IU/kg静注，然后以510 IU/（kgh）的速度持续静脉输注需每46 h监测APTT，据此调整普通肝素用量，以保证APTT维持在正常值的11.4倍。,22,第二十二页，共五十七页。,对高出血风险的患者，如存在活动性出血、血小板2、APTT60s或24 h内曾发生出血者在接受治疗(zhlio)时，应首先考虑局部抗凝。如无相关技术和条件时可采取无抗凝剂方法。,23,第二十三页，共五十七页。,局部(jb)枸橼酸抗凝的原理,凝血过程需要游离钙参与枸橼酸
11、螯合游离钙,补充钙离子可以恢复血库使用枸橼酸保存血液(xuy)采用枸橼酸可以在血液净化时进行局部抗凝:血液进入体外循环后即加入枸橼酸血液进入体内前补充游离钙体外循环对血液进行抗凝,体内血液正常通过测定游离钙监测抗凝,24,第二十四页，共五十七页。,肝素(n s)的运用,治疗(zhlio)中局部枸橼酸盐局部给与（可用于特殊病人）,25,第二十五页，共五十七页。,注意事项,1、置换液中不加(b ji)钙2、常规情况下选择前稀释方式3、枸橼酸从动脉端入，葡萄糖酸钙连 接至血滤管路静脉端入4、监测患者的游离钙水平,第二十六页，共五十七页。,CBP应用(yngyng)范围,肾性适应症 急、慢性肾功能衰竭
12、时的肾替代治疗 重症病人发生急性肾功能衰竭合并下列情况时：血流动力学不稳定(wndng)；液体负荷过重；处于高分解代谢状态；脑水肿；需要大量输液慢性肾功能衰竭合并严重并发症时：尿毒症脑病；尿毒症心包炎；尿毒症性神经病变,27,第二十七页，共五十七页。,全身(qun shn)炎性反应综合征,炎性介质：TNF、细胞因子心肌抑制因子花生(hu shn)四烯酸代谢产物:白三烯、PGE2、TXA2血小板活化因子（PAF）一氧化氮白细胞内皮细胞表面黏附因子内啡肽激活的血浆因子：补体C3、凝血因子、激肽内皮素-12,28,第二十八页，共五十七页。,全身(qun shn)炎性反应综合征,血液滤过可以从循环中清
13、除炎性介质，包括细胞因子、补体激活产物、花生四烯酸代谢产物等，从而抑制全身炎症反应，同时保留对机体有益的局部炎症反应。大多数炎性介质都可被高通量滤过膜以对流的方式(fngsh)清除（高通量滤过膜的截留分子量为30,000Da）炎性介质清除的另一重要机制是血滤膜对炎性介质的吸附作用。,29,第二十九页，共五十七页。,ARDS,CBP可以清除炎性介质;可以通过超滤作用清除体内多余的液体以减少血管(xugun)外肺水；治疗时的低体温可以减少二氧化碳的产生;注意CBP进行超滤时可能会减少心输出量，所以治疗时应密切监测血流动力学指标。,30,第三十页，共五十七页。,心衰,与用利尿剂相比，超滤排除水更容易
14、耐受;超滤减轻前负荷，降低心室(xnsh)和肺循环压，增加射血分数和心排除量;减少缩血管物质，增加扩血管物质和心房肽;能纠正其它的生化异常;排除心脏抑制因子，增加心脏对药物的敏感性。,31,第三十一页，共五十七页。,挤压(j y)综合症与横纹肌溶解综合症,化验室检查，有肌红蛋白血症和肌红蛋白尿，血清CPK、转氨酶、尿素氮和肌酐增高。肌红蛋白分子量是17800Da，因此CBP能有效的排除肌红蛋白，故可以防止挤压导致的肾衰。挤压综合征属高分解代谢,血液净化治疗(zhlio)时应该早期、充分透析，加强营养，纠正体液平衡，碱化尿液是非常重要的。恰当和及时的清除挤压的坏死组织，纠正 高钾血症是治疗成功的
15、关键。,32,第三十二页，共五十七页。,肿瘤(zhngli)溶解综合症,可造成高磷酸盐血症，钙磷复合物沉积于肾间质与小管，尿酸结晶可阻塞肾小管，造成肾功能衰竭(shuiji)。尿酸与磷酸盐均为小分子溶质，可以使用普通血液透析清除，CBP主要用于重症病人。,33,第三十三页，共五十七页。,药物(yow)过量,药物的血浆(xujing)浓度；药物的亲水性；药物的蛋白结合率。,34,第三十四页，共五十七页。,药物(yow)过量,当常规内科治疗不能缓解毒性(d xn)作用或伴有严重肝肾损 害威胁生命时，应不失时机的选用体外循环清除疗法；通过透析清除的药物或毒物应该是透析膜可以通过的 小分子、水溶性而不
16、与血浆蛋白质结合的物质。高渗透膜大分子量物质筛选系数大，CVVH效果强于常规透析和腹膜透析，在理论上CVVH药物清除率与超 滤率呈正相关，与蛋白结合率呈反相关。高渗透膜对药物或毒物有不同的吸附能力，从而增加 清除率。血浆置换可以清除与蛋白质结合的药物。,35,第三十五页，共五十七页。,高热(gor),重症感染，中枢神经系统病变或体温调节机制紊乱导致(dozh)的高热，传统降温方法效果差者，可应用正常体温或低温的透析液（或置换液）进行CBP治疗。,36,第三十六页，共五十七页。,急性(jxng)坏死性胰腺炎,发病机理：胰蛋白酶的活化，消化自身胰腺组织，以及胰蛋白酶进入血管床，作用于各种不同(b tn)的 细胞，释放出一些血管活性物质，如5-羟色胺、组织胺、激肽酶，导致胰腺坏死、炎症反应、血管弥漫损伤、血管张力改变，引起心血管、肝和肾脏功能不全。胰腺功能的指标：胰蛋白酶、脂肪酶及其抑制剂；反应胰腺坏死的指标：游离酚、中分子物质；,37,第三十七页，共五十七页。,急性(jxng)坏死性胰腺炎,改善胰腺炎患者对内毒素低反应性；降低(jingd)细菌转位和内毒素血症；急性胰腺炎治疗成功的关键：早