1、癌痛规范化治疗(zhlio),第一页，共八十二页。,疼 痛,定义 疼痛是与实际或潜在的组织(zzh)损伤或类似损伤相关联的感觉和情绪体验。,最常见的肿瘤相关(xinggun)症状之一,第二页，共八十二页。,概 况,全球每天至少有500万癌症患者在遭受着 疼痛折磨。癌痛比例(bl)：国际:30%50%；中国51%61.6%；晚癌高达75以上50有中度至重度的疼痛；30为难以忍受的重度疼痛 我国每年新发癌症患者180万人，癌症死亡近140万人。,第三页，共八十二页。,我国癌痛治疗面临(minlng)的问题,癌痛评估不充分给药途径、药物(yow)选择比较随意止痛治疗滴定不规范用药剂量不充分对止痛药副
2、作用的预防、治疗不规范,第四页，共八十二页。,癌痛是慢性(mn xng)疼痛,癌症患者常伴有疼痛，严重干扰生活质量晚期癌痛常表现为总疼痛，受多方面因素影响-躯体、心理(xnl)、社会、经济等因素,第五页，共八十二页。,理解(lji)总疼痛（Total Pain),躯体(qt)来源,非癌症(i zhn)疾病癌症,衰弱的症状治疗副作用,压抑,失去社会地位失去工作(威信、收入)家庭中的地位慢性疲劳、失眠身体变形,愤怒,官僚作风造成失误朋友不探视推迟诊断庸医治疗失效,忧虑,医院及家庭护理担心家庭担心死亡精神不安、内疚,担心疼痛家庭经济身体失控不确定的未来,总疼痛,第六页，共八十二页。,无 痛,人与生俱
3、来的基本状态,基本权利,基本要求我们每个人一生中都有过难以忍受的疼痛经历(jngl)。无痛简单的说就是：,无痛休息(xi xi),无痛活动(hu dng),无痛睡眠,第七页，共八十二页。,疼痛(tngtng)的临床评估（一）,疼痛程度评估1.VRS法:Verbal rating scale 疼痛程度简易描述(mio sh)量表2.VAS法:Visual analogue scale 视觉模拟量表/视觉类比量表3.NRS法:Numerical rating scale 疼痛强度量表/数字评估法4.Wong-Baker面部表情疼痛分级量表,第八页，共八十二页。,疼痛(tngtng)的临床评估（二）
4、,疼痛程度(chngd)评估VRS法 无 轻 中 重 剧 最 痛 度 度 度 烈 痛,第九页，共八十二页。,疼痛(tngtng)的临床评估（三）,疼痛程度评估-VRS法轻度：有痛感，但可忍受，能正常生活，睡眠不受 干扰。中度：持续疼痛，要求使用镇痛药，睡眠受干扰。重度：疼痛剧烈，可伴有植物神经功能紊乱(wnlun)（出 汗、烦躁、休克）或被动状态，睡眠严重 受干扰，需用镇静剂。,第十页，共八十二页。,疼痛的临床(ln chun)评估（四）,疼痛程度评估VAS法方法：在纸上画一10厘米直线，一端(ydun)为0cm（无痛），另端为10（最痛），让病人在直线上某一点标出自己的疼痛程度，用测得的数字
5、表达疼痛的程度。程度：VAS 0(0cm)VAS1(13cm)VAS2(46cm)VAS3(710cm),第十一页，共八十二页。,疼痛的临床(ln chun)评估（五）,疼痛(tngtng)程度评估NRS法方法:0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10NRS1(1-3cm);NRS2(4-6cm);NRS3(7-10cm)借助评分尺评估,世界疼痛学会推荐,评估结果可直接作为临床用药剂量的参考.,第十二页，共八十二页。,疼痛的临床(ln chun)评估（六）,VRS/VAS/NRS对照(duzho)VRS法 轻度 中度 重度 VAS法 13 46 7-10 NRS法 13 46 7-10,第
6、十三页，共八十二页。,疼痛(tngtng)的临床评估（七）,疼痛(tngtng)程度评估：Wong-Baker面部表情疼痛分级量表,无痛 稍痛 有点痛 痛得较重 非常(fichng)痛 最痛,该评分量表建议用于儿童、老年人以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者。,第十四页，共八十二页。,止痛 姑息治疗的重要任务止痛有时是终末期患者的唯一治疗；止痛要进行到患者生命(shngmng)的最后一刻！,第十五页，共八十二页。,疼痛(tngtng)规范化处理（GPM）,按照WHO及其它权威协会推荐的公认的疼痛(tngtng)处理原则及方法，进行癌痛治疗。用口服吗啡治疗癌痛，要像重视化疗、放疗、手术的规
7、范治疗一样去执行规范化的疼痛处理,第十六页，共八十二页。,疼痛(tngtng)规范化处理（GPM）,GPM的主要目标(mbio)：1.持续有效地缓解疼痛；2.避免或减少止痛药物的不良反应；3.最大限度减轻疼痛及治疗给病人带来的心理及精神负担；4.最大限度地提高疼痛病人的生活质量。,第十七页，共八十二页。,关注NSAIDs在慢性(mn xng)癌痛长期应用的安全性,NSAIDs：长期应用(yngyng)可伴有威胁生命的器官并发症：消化道出血、血小板功能障碍、肾损害、过敏反应等对乙酰氨基酚：肝脏损害,长期(chngq)服用NSAIDs，安全性令人担忧,第十八页，共八十二页。,WHO三阶梯(jit)
8、VS NCCN 指南,WHO基本原则 按阶梯给药 尽量口服 按时给药 个体化 注意(zh y)具体细节,NCCN指南 按阶梯给药 二阶梯弱化 尽量口服 按时给药 短效阿片滴定灵活(ln hu)个体化 注意具体细节,是一般与特殊，整体与个体，简单与复杂的关系,第十九页，共八十二页。,2010年NCCN癌痛指南有哪些主要(zhyo)变化？,第二十页，共八十二页。,NCCN成人(chng rn)癌痛临床实践指南 2010 VS 2009(1),将“与肿瘤急症无关的疼痛”分为两类 阿片类未耐受患者：未把每日阿片类镇痛药作为基础用药而长期服用的患者阿片类耐受的患者：把每日阿片类镇痛药作为基础用药而长期服
9、用的患者根据FDA指南，阿片类药物耐受是指持续一周或更长时间，每日至少口服60mg吗啡，30mg羟考酮或其他(qt)阿片类药物等效止痛剂量,第二十一页，共八十二页。,更多关注患者对舒适度和功能需求的期望严重的不可控的疼痛是医学急症，应该及时处理对于所有的疼痛要提供心理社会支持，提供患者和家庭宣教(xunjio)每次随访要重新评估患者对舒适度和功能需求,NCCN成人(chng rn)癌痛临床实践指南 2010 VS 2009(2),第二十二页，共八十二页。,新增加了一种阿片类药物向另一种阿片类药物转换示例提示仅在阿片类药物耐受的患者中使用芬太尼贴剂阿片类药物一般用药原则增加“通常(tngchng
10、)口服是最常用的给药途径”更多强调NSAIDs、对乙酰氨基酚在高危人群使用时的潜在风险性,NCCN成人(chng rn)癌痛临床实践指南 2010 VS 2009(3),第二十三页，共八十二页。,癌痛必须准确(zhnqu)诊断癌痛必须反复评估强调癌痛必须综合处理突出鸦片类药物在癌痛综合处理中的核心地位注重药物镇痛毒副作用的防治,2010年NCCN癌痛指南特别(tbi)关注,第二十四页，共八十二页。,关于癌痛的准确诊断癌痛的病因 癌症 癌症治疗或者操作 并发症或者非肿瘤疾病癌痛的有或无 无痛：每次后续随访时重新筛查疼痛的性质 躯体痛：钝痛、刺痛、搏动性疼痛、压迫(yp)性疼痛 内脏痛：咬噬性、痉
11、挛性、顿痛、刀割样痛 神经病理性疼痛：刀割样、麻刺、烧灼样、电击样痛癌痛的强度必须量化,2010年NCCN癌痛指南(zhnn)特别关注,第二十五页，共八十二页。,NCCN阿片类药物的处方(chfng)、滴定和维持,一般原则使用恰当的止痛剂量根据前24小时内使用阿片类药物的总剂量计算增量增加按时以及按需给药的剂量。剂量增加的速度应参照症状的严重程度。疼痛评分(png fn)710，考虑增量50%100%疼痛评分46，考虑增量25%50%疼痛评分13，考虑增量25%患者出现难治的副作用，且疼痛评分4分，考虑阿片止痛药减量25%，再评估止痛效果在5个半衰期达到稳态,第二十六页，共八十二页。,WHO三
12、阶梯镇痛(zhn tn)五大原则,1.尽量口服；2.按时而非按需（prn）给药；3.按阶梯给药；4.按个体给药剂量滴定方法；5.注意(zh y)细节及实际效果，包括副作用防治。,第二十七页，共八十二页。,止痛药给药途径(tjng)选择,1：口服吗啡：硫酸吗啡优点：有效，方便(fngbin)，相对长效。2.舌下含服：丁丙诺啡、叔丁啡、美沙酮（吗 啡味苦）,第二十八页，共八十二页。,止痛药给药途径(tjng)选择,3.直肠或阴道内给药：硫酸吗啡片与口服量效一样（1:1），可替代口服。4.皮下注射：病人自控镇痛（PCA）途径之一=80静脉给药，用于胃肠功能障碍。副作用：留置针部位感染（1-2周换部位
13、）5.肌肉注射：急性止痛，不推荐(tujin)长期用药。,第二十九页，共八十二页。,WHO三阶梯镇痛(zhn tn)五大原则,1.尽量口服；2.按时而非按需（prn）给药；3.按阶梯给药；4.按个体给药剂量滴定方法；5.注意细节(xji)及实际效果，包括副作用防治。,第三十页，共八十二页。,给药时间(shjin),癌痛治疗错误的时间观：按照需要用药，即只有出现疼痛时才临时用止痛药，疼痛控制后不必用药。癌痛治疗正确的时间观：按照时间用药，即按照镇痛药的半衰期定时用药，不管此时患者有没有出现疼痛；临时给药只限于治疗爆发痛。例如：美施康定一般每12小时(q12h)给药一次，不是Bid;但部分(b f
14、en)病人需要每8小时(q8h)给药一次，不是Tid。,第三十一页，共八十二页。,WHO三阶梯镇痛(zhn tn)五大原则,1.尽量口服；2.按时而非按需（prn）给药；3.按阶梯给药；4.按个体(gt)给药剂量滴定方法；5.注意细节及实际效果，包括副作用防治。,第三十二页，共八十二页。,三阶梯(jit)给药,含义：根据疼痛的轻、中、重程度不等，分别选择第一、二、三阶梯药物。第一阶梯：非阿片类(非麻醉），主要为非甾体 类（NSAID);第二阶梯：弱阿片类，代表药为可待因第三(d sn)阶梯：强阿片类，主要为吗啡以及芬太尼。以上三阶梯均可加辅助药，第二、三阶梯可再加NSAID.,第三十三页，共八
15、十二页。,-WHO三阶梯(jit)镇痛,对乙酰氨基酚+非甾体消炎药辅助(fzh)药物,弱阿片类药物(yow)非阿片类镇痛药辅助药物,强阿片类药物非阿片类镇痛药辅助药物,NO Pain,轻度,疼痛,中度,重度,基本原则：1、按阶梯给药；2、口服；3、按时给药；4、个体化；5、注意具体细节3“by”:by the ladder,by the mouth,by the clock2“one”:One route,one drug,第三十四页，共八十二页。,三阶梯(jit)给药,第三阶梯(jit)用药强阿片制剂常用药物及用法硫酸吗啡控释片 10mg30mg q12h po盐酸羟考酮控释片10mg q1
16、2hpo,第三十五页，共八十二页。,三阶梯(jit)给药,第三阶梯用药强阿片制剂优点 无天花板效应，中国药典规定(gudng):吗啡无极量，随疼痛加剧可以不断增加剂量。作用机制 阿片类药物与感觉神经元上的阿片受体结合，抑制兴奋性递质（可能为P物质）的释放，从而防止痛觉传入脑内。,第三十六页，共八十二页。,三阶梯(jit)给药,理想的阿片类镇痛药物高选择性，强效镇痛作用口服给药,方便起效时间短用药(yn yo)间隔时间长，峰谷比低代谢完全，代谢产物无毒副作用不良反应少，程度轻,第三十七页，共八十二页。,WHO三阶梯镇痛五大(w d)原则,1.尽量口服；2.按时而非按需（prn）给药；3.按阶梯给药；4.按个体给药剂量滴定方法；5.注意(zh y)细节及实际效果，包括副作用防治。,第三十八页，共八十二页。,个体化给药四个步骤(bzhu)（TIME原则）,Tititrate 确定(qudng)初始剂量：口服吗啡控释片30 60mg/dIncrease 增加每日剂量:50%100%(d1)33%50%(d2以后）Manage 处理突破性疼痛（即释吗啡：上次剂量的 2533）Elevate 提高