1、气道慢性(mn xng)炎症,气道高反应性和可逆性气流受限的关系,危险(wixin)因素(哮喘的发生),气道高反应(fnyng)性,危险因素(哮喘的发作),症状,可逆性气流受限,环境因素使易感的个体发生哮喘，或诱发症状，或使症状加重/持续,宿主因素使个体易于或免于发生哮喘的因素,GINA pocket guide updated 2010.www.ginasthma.org,第一页，共四十七页。,气道慢性(mn xng)炎症与哮喘发病,粘液分泌(fnm)过多,嗜酸性(sun xn)粒细胞,肥大细胞组胺,过敏原,CD4T淋巴细胞,血管扩张新血管形成,血浆渗出水肿形成,中性粒细胞,粘 液 栓,巨噬
2、细胞/树突状细胞,平滑肌收缩肥大/增生,胆碱能反射,上皮细胞,上皮纤维化,感觉神经激活,神经激活,上皮脱落,释放炎性介质，如嗜酸性粒细胞趋化因子，NO,释放炎性介质，如IL-4,IL-5,IL-13,GINA pocket guide updated 2010.www.ginasthma.org,第二页，共四十七页。,气道慢性(mn xng)炎症的不同阶段,早期炎症接触过敏原后肥大细胞即刻释放事先合成的炎性介质(如组胺)，立即引起支气管收缩晚期炎症发生与接触过敏原后数小时，并持续一段时间其它炎性细胞浸润，释放新近合成的炎性介质气道重塑持续性慢性炎症导致(dozh)结构改变，引起相对不可逆的气道
3、狭窄,GINA pocket guide updated 2010.www.ginasthma.org,第三页，共四十七页。,GINA哮喘治疗(zhlio)目标的提出和确立,2002版，提出治疗目标是达到并维持哮喘控制，但不能明确(mngqu)药物治疗能否实现这一目标,2004年发表，GOAL研究采用升阶梯治疗方法，以指南定义(dngy)的哮喘控制为终点，证实近80%患者通过舒利迭治疗可以达到并维持哮喘控制,2006版，肯定治疗目标是达到并维持哮喘控制，并明确大多数患者通过药物治疗可以实现这一目标，推荐为实现这一治疗目标采用阶梯式治疗方案,推广并执行GINA,2010版提出了当前控制与未来风险
4、,第四页，共四十七页。,GINA2006-2010：哮喘控制定义由6项指标 到A+B模式(msh)的演变,GINA2006 哮喘控制(kngzh)定义,无（或2次/周）白天症状无日常活动（包括运动)受限无夜间症状或因哮喘憋醒无（或2次/周）需接受缓解药物(yow)治疗肺功能正常或接近正常无哮喘急性加重,GINA2010 哮喘控制定义,当前哮喘控制未来风险,GINA 2006.www.ginasthma.org GINA 2010.www.ginasthma.org.,评估哮喘控制：无论是2006年的6项指标还是2010年的当前控制+未来风险，均为统一的整体，缺一不可,第五页，共四十七页。,哮喘
5、能被控制，且应以哮喘控制为治疗(zhlio)目标,第六页，共四十七页。,哮喘需要综合(zngh)的管理,第七页，共四十七页。,GINA pocket guide updated 2010.www.ginasthma.org,以“哮喘控制”为核心(hxn)对哮喘进行管理,治疗并达到哮喘(xiochun)控制,评估(pn)哮喘控制水平,监测并维持哮喘控制,第八页，共四十七页。,评估(pn)哮喘控制,临床中存在的问题哮喘(xiochun)控制水平的评估复合指标 vs 单个指标？,第九页，共四十七页。,不同指标(zhbio)对治疗的反应性具有较大差异,AHR:气道高反应(fnyng)性;FEV1:第1
6、秒用力呼气容积;ICS:吸入性糖皮质激素;PEF:呼气峰流速,AHR是一个(y)炎症指标,AHR,缓解药物的使用,清晨PEF下降,FEV1下降,开始治疗(月),%降低,2,4,6,18,夜间症状,Woolcock Clin Exp Allergy Rev 2001;GINA 2009,第十页，共四十七页。,20,60,缓解药物(yow)的使用,0,合格(hg)的,不合格(hg)的,40,80,PEF,症状,夜间憋醒,GINA/NIH复合指标,随机,未达到良好控制的患者,所有层,100,患者(%),Clark et al.Eur Respir J,2002,单个指标易高估哮喘控制水平,第十一页，
7、共四十七页。,控制(kngzh)水平,时间(shjin)(月),复合(fh)指标对哮喘控制水平的评估具有重要意义,完全控制,良好控制,控制不佳,急性加重,治疗,很多没有急性加重的患者仍有哮喘控制不佳的情况,因此，应该关注其他指标的控制 情况，即 GINA 提出的哮喘控制复合定义,第十二页，共四十七页。,暴露(bol)于过敏原第一周,暴露(bol)于过敏原第二周,研究(ynji)天数,几乎没有症状,0,5,10,15,20,25,30,-5,-3,-1,2,4,6,8,10,12,14,16,18,每日症状总评分,安慰剂,ICS,暴露于过敏原第一周,暴露于过敏原第二周,研究天数,每日症状总评分,
8、几乎没有症状,de Kluijver et al.AJRCCM 2002,即使患者没有症状恶化,第十三页，共四十七页。,安慰剂,但“沉默的炎症(ynzhng)”仍在进展,气道高反应(fnyng)性,4,2,1,0.5,0.25,0.125,-6,5,12,19,研究(ynji)天数,PC20 几何均数mg/ml,第一周末,第二周末,炎症轻,炎症重,de Kluijver et al.AJRCCM 2002,第十四页，共四十七页。,小 结,使用复合指标才能真实体现哮喘(xiochun)控制水平不同指标对治疗的反应性不同使用单个指标会高估哮喘控制水平没有急性加重的患者哮喘控制水平也可能不佳,第十五
9、页，共四十七页。,GINA pocket guide updated 2010.www.ginasthma.org,以“哮喘控制(kngzh)”为核心对哮喘进行管理,治疗并达到(d do)哮喘控制,评估哮喘控制(kngzh)水平,监测并维持哮喘控制,第十六页，共四十七页。,哮喘(xiochun)气道炎症、重塑随病情而加重,基底膜增厚,大量(dling)炎症细胞浸润,第十七页，共四十七页。,“理想的哮喘控制，不仅是对哮喘临床表现的控制，同时也是对哮喘炎症(ynzhng)和病理生理特征的控制。证据显示，通过控制药物治疗降低炎症水平，可以达到良好的临床控制并降低急性加重风险”,GINA 2011,达
10、到并维持哮喘治疗目标需要(xyo)充分的抗炎治疗,Adopted from GINA 2010.update.www.ginasthma.org,第十八页，共四十七页。,选择(xunz)合适的药物ICS+LABA,选择正确(zhngqu)的治疗策略,问题：如何驱动(q dn)哮喘治疗以达到哮喘控制？,医生,哮喘控制,第十九页，共四十七页。,从高血压、糖尿病治疗(zhlio)带来的启示,高血压积极降压治疗预防血压升高及波动降低心脑血管事件的风险糖尿病综合降糖治疗预防血糖升高及波动减少并发症的风险支气管哮喘充分抗炎治疗预防症状及急性加重达到哮喘控制(kngzh)，改善生活质量，减少死亡的风险,第二
11、十页，共四十七页。,评估，治疗并监测(jin c)哮喘治疗哮喘:推荐阶梯式治疗方案,第二十一页，共四十七页。,评估，治疗并监测(jin c)哮喘治疗哮喘:推荐阶梯式治疗方案(续),治疗(zhlio)级别,1,2,3,4,5,初始(ch sh)治疗：对于大多数未经治疗的哮喘患者，从第2级开始治疗；如症状明显，属哮喘未控制，从第3级开始治疗,第二十二页，共四十七页。,舒利迭哮喘控制治疗(zhlio)策略（ACD,Asthma Control Dosing）,舒利迭ACD策略，指规则，持续使用适当剂量的舒利迭治疗，以达到(d do)并维持GINA指南定义的哮喘控制使用固定剂量舒利迭维持治疗，并使用万
12、托林缓解症状治疗采用升降级的阶梯治疗方案如未达到哮喘控制，则升级到更高剂量舒利迭治疗只有在达到并维持哮喘控制至少3个月后，才考虑在维持哮喘控制的情况下降级治疗,第二十三页，共四十七页。,GOAL(Gaining Optimal Asthma ControL)获得哮喘的最佳控制一个(y)里程碑的试验,第二十四页，共四十七页。,GOAL研究(ynji):舒利迭ACD治疗目标与GINA治疗目标一致且更严格,GOAL中的完全控制高于良好控制，良好控制与GINA哮喘(xiochun)控制高度重合GOAL研究在长达8周的期间内评估,Global Initiative for Asthma.Global s
13、trategy for asthma management and prevention.Updated 2008.Bateman et al,AJRCCM 2004;170:836,8周中的7周维持(wich)哮喘控制,第二十五页，共四十七页。,GOAL研究以哮喘控制(kngzh)为目标,第二十六页，共四十七页。,舒利迭ACD治疗(zhlio)方案：对不同严重程度患者进行阶梯式治疗(zhlio)，以充分抗炎，达到哮喘控制,E.D.Bateman.AJRCCM 2004;170:836,舒利迭 50/100g或 FP 100g,舒利迭 50/250g或 FP 250g,舒利迭 50/500g或
14、 FP 500g,舒利迭 50/500g+口服(kuf)泼尼松龙,第1步,第2步,第3步,周-4 0 4 12 24 36 52 56,周-4 0 4 12 24 36 52 56,舒利迭 50/250g或 FP 250g,舒利迭 50/500g或 FP 500g,舒利迭 50/500g+口服(kuf)泼尼松龙,第1步,第2步,第1层(既往未使用激素)或第2层(既往使用低剂量ICS)的患者,第3层(既往使用中等剂量ICS)的患者,第二十七页，共四十七页。,舒利迭ACD策略充分(chngfn)抗炎：治疗1年使约80患者达到指南定义的哮喘控制,未控制(kngzh),完全(wnqun)控制(40%)
15、,良好控制(40%),控制改善(20%),治疗后,治疗前,患者（n=3416）层1 未使用激素层 2 使用低剂量激素层 3 使用中等剂量激素,E.D.Bateman.AJRCCM 2004;170:836,第二十八页，共四十七页。,GINA pocket guide updated 2010.www.ginasthma.org,以“哮喘(xiochun)控制”为核心对哮喘进行管理,治疗(zhlio)并达到哮喘控制,评估哮喘控制(kngzh)水平,监测并维持哮喘控制,第二十九页，共四十七页。,监测(jin c)哮喘控制,临床中存在的问题能否由患者自行(zxng)调整治疗？症状控制后的维持治疗是否
16、需要？维持多久？监测周期&随访时间？,第三十页，共四十七页。,A：患者(hunzh)对呼吸困难的感知能力差,对113例哮喘患者进行评估（每3个月1次，共1年）在0、5、10、20、30厘米(l m)水柱的负荷下，呼吸1分钟与100例对照组比较(正常=平均值+/-1 SD)，采用改良Borg量表定义呼吸困难POD（Poor Perception of Dyspnea）低 29(26%)老年女性，重症哮喘正常 67(59%)高 17(15%)过度使用受体激动剂,31,Magadle R,et al.Chest.2002;121:329-333.,第三十一页，共四十七页。,0,20,40,60,80,100,重度,中度(zhn d),轻度(qn d),完全(wnqun)控制,真实的哮喘控制水平(过去4周症状严重程度),患者认为的哮喘控制水平,Rabe et al Eur Respir J 2000,%患者,即使症状明显的患者，也认为自己的哮喘得到了完全或良好的控制,A：患者常高估自身的哮喘控制水平,第三十二页，共四十七页。,A：患者(hunzh)的期望是基于他们的认知,患者(hunzh)看过