1、围术期镇痛的相关(xinggun)研究及新进展,云南省第一(dy)人民医院麻醉科 王 莉,第一页，共五十六页。,主 要 内 容,第二页，共五十六页。,效果(xiogu)确切,安 全,减少(jinsho)并发症,加速患者(hunzh)的康复,第三页，共五十六页。,1、围术期镇痛(zhn tn)的新理念,围术期镇痛手术后镇痛 围术期镇痛的目的(md)是缓解手术造成的疼痛及其带来的不良反应，更重要的是防止外周及中枢敏化的发生。,第四页，共五十六页。,1、围术期镇痛(zhn tn)的新理念,预防性镇痛（Preventive Analgesia）采用持续的、多模式的、阻止疼痛(tngtng)敏感状态形成
2、的预防性镇痛措施，以求取得完全的、长时间的、覆盖整个围手术期的有效镇痛手段。,第五页，共五十六页。,预防性镇痛(zhn tn),Kissin I.Anesthesiology.2000,93:1138-1143.Pogatzki-Zahn EM,Zahn PK.Curr Opin Anaesthesiol.2006,19:551-555.,超前镇痛定义是指切皮前给予的有效镇痛治疗(zhlio)对术后急性期疼痛、镇痛药物需求以及慢性疼痛的影响，且此影响应当超越切皮前给予的镇痛治疗(zhlio)的作用时间。,从强调治疗时间的术前镇痛转移到采用(ciyng)持续的、多模式的镇痛。通过阻止痛敏感状态形
3、成的预防性镇痛取得完全的、长时间的、覆盖术前、术中、术后的有效镇痛手段，降低术后慢性疼痛的发生。,超前镇痛（Preemptive analgesia）,预防性镇痛（Preventive Analgesia）,第六页，共五十六页。,预防性镇痛(zhn tn)的理论依据,术前疼痛(tngtng),手术(shush)刺激,术后疼痛,慢性疼痛,术前疼痛,手术刺激,术后疼痛,无痛,第七页，共五十六页。,1、围术期镇痛(zhn tn)的新理念,多模式镇痛(multimodal analgesia)联合使用作用机制不同的镇痛药物或镇痛方法(fngf)，由于每种药物的剂量减小，副作用相应降低，镇痛作用相加或协
4、同，从而达到最大的效应/副作用比的方法,多模式(msh)镇痛,第八页，共五十六页。,多模式镇痛（平衡镇痛）联合应用不同作用机制的镇痛药物或/和多种镇痛方法作用于疼痛病理生理机制的不同时(tngsh)相和不同靶位 达到完美镇痛减弱疼痛和药物对神经、免疫、内分泌系统的影响，维持内环境的相对稳定，减少并发症，影响疾病转归,第九页，共五十六页。,多模式(msh)镇痛,镇痛药物的联合应用：阿片类和曲马多、NSAIDs联合应用阿片类与局麻药联合应用；氯胺酮、可乐定等也可与阿片类药物联合应用镇痛方法的联合应用局麻药区域阻滞或神经(shnjng)干阻滞或切口浸润+全身性镇痛药（NSAIDs或曲马多或阿片类）,
5、第十页，共五十六页。,多模式(msh)镇痛,阿片类药和区域阻滞 能减弱(jinru)中枢神经系统疼痛信号非甾体类抗炎药(NSAIDs)主要作用于外周以抑制疼痛信号的触发为目的,同时可以有效抑制外周和中枢的痛觉敏化,第十一页，共五十六页。,1、围术期镇痛(zhn tn)的新理念,从术后急性疼痛治疗到慢性疼痛预防(yfng)急性疼痛治疗不充分可能转变成慢性疼痛,术前因素：术前存在疼痛性疾病（如手术部位痛、肌纤维痛和雷诺病等）反复外科手术 心理脆弱者手术因素：具有神经损伤危险的外科手术（截肢术、脊柱手术、剖胸手术等）术后因素：术后中重度疼痛（最突出(t ch)因素是手术后疼痛控制不佳）术后放射治疗或
6、化学治疗,第十二页，共五十六页。,手术后疼痛(tngtng)慢性疼痛(tngtng)术后疼痛如果不能在初始状态下充分被控制，可能发展为慢性疼痛（术后持续3个月以上的疼痛）。神经病理性痛是术后慢性疼痛的主要类型,成人(chng rn)手术后疼痛处理专家共识(2008),从术后急性疼痛治疗(zhlio)到 慢性疼痛预防,第十三页，共五十六页。,手术类型疼痛综合征发生率 截肢术幻肢痛30%81%开胸手术*开胸术后疼痛(PTPS)50%乳腺手术*乳腺切除术后疼痛(PMPS)疤痕(b hn)痛 11%57%幻觉痛13%24%上肢肩部疼痛12-51%胆囊手术胆囊切除术后疼痛(PCS)3%56%腹股沟疝*腹
7、股沟痛总体为11.5%(0 37%),术后急性(jxng)疼痛转为慢性疼痛-回顾性调查*,*样本量50 例的研究被排除(pich)在外*术后疼痛程度作为最重要的预测因素,第十四页，共五十六页。,慢性疼痛(tngtng)发生机制,第十五页，共五十六页。,2、围手术(shush)期疼痛相关研究,疼痛(tngtng),手术后疼痛(tngtng)是急性伤害性疼痛,疼 痛,急性疼痛持续时间短于1个月，常与手术创伤、组织损伤或某些疾病状态有关,慢性疼痛持续3个月以上，可在原发疾病或组织损伤愈合后持续存在,手术后疼痛,临床最常见和最需紧急处理的急性疼痛,性质为急性伤害性疼痛,初始状态下未 充分控制,术后慢性
8、痛,手术后即刻发生的急性疼痛(可持续7天),第十六页，共五十六页。,疼痛的传导(chundo)途径,外周神经元,脊髓(j su)背角,背根神经节,疼痛(tngtng),外周伤害感受器,损伤,脊髓丘脑束,1.转化有害刺激在疼痛受体被转换成神经冲动,2.传导神经冲动被传导至中枢神经系统,3.调节来自脑的神经冲动下行途径调节疼痛感觉,4.感知 感觉到疼痛,手术创伤原有疾病,第十七页，共五十六页。,疼痛(tngtng)对患者的影响,水钠潴留(zhli),心肌(xnj)氧耗增加,深静脉栓塞肺动脉栓塞,交感神经兴奋性增强,肺不张肺炎,促血栓形成,恶心、呕吐麻痹性肠梗阻,水电解质代谢异常,内分泌反应,慢性疼
9、痛,心功能影响,肺功能影响,外周或中枢敏化,徐建国等,疼痛药物治疗学2007:264-266;276,第十八页，共五十六页。,中度(zhn d),疼痛(tngtng)强度,手术前5个半衰期停用非选择性NSAID，并用(bn yn)以下药物替代：,弱阿片类曲马多,重度,如果考虑手术术前用药,立即手术,延期手术,COX2抑制剂/弱阿片类药物/阿片类药物（弱强）,Thomas J.Schnitzer.Clin Rheumatol(2006)25(Suppl 1):S22-S29,手术前疼痛控制,NSAID,第十九页，共五十六页。,术前预防镇痛有效防止痛觉(tngji)过敏,Current Opini
10、on in Anaesthesiology 2006,19:55155,为防止痛觉过敏的发生，在术前采取镇痛措施以减缓术后痛的发生，即“预防(yfng)镇痛与抗炎”应早进行术后镇痛,Anesthesiology 2003;98:1515,第二十页，共五十六页。,术后疼痛(tngtng)来源,术后疼痛来源于：术中手术切割皮肤、肌肉、神经、骨骼以及伤口牵拉、组织缺血等引起的伤害性刺激 术后伤害性刺激的传入，包括继发炎症反应和术中神经损伤(snshng)后的异常神经活动两种因素都参与中枢敏化和外周敏化过程，致使外周和中枢神经敏感化发生,第二十一页，共五十六页。,手术后疼痛(tngtng)治疗的目标,
11、术后疼痛管理的目标：迅速、持续(chx)消除急性疼痛，防止转为慢性疼痛控制药物不良反应达到最佳的躯体和心理功能最大限度地提高生活质量不同手术术后疼痛特点不同，对疼痛控制要求也不一,成人手术后疼痛处理(chl)专家共识(2008),第二十二页，共五十六页。,紧邻(jnln)术后阶段（术后48h内）,“逐步下降(xijing)”，多模式途径（自术后第3天）,根据疼痛强度(qingd)可按需使用：阿片类药+局部麻醉+曲马多+NSAID,NSAID区域阻滞 曲马多,中度,疼痛强度,重度,术后疼痛控制,Thomas J.Schnitzer.Clin Rheumatol(2006)25(Suppl 1):
12、S22-S29,第二十三页，共五十六页。,运动(yndng)/炎性疼痛,疼痛(tngtng)强度,NSAID/COX-2抑制剂+/-短效弱阿片类/曲马多+/-强阿片类,康复(kngf)期疼痛控制,Thomas J.Schnitzer.Clin Rheumatol(2006)25(Suppl 1):S22-S29,第二十四页，共五十六页。,3、围术期镇痛(zhn tn)药物,阿片类药物（吗啡、芬太尼、舒芬太尼，地佐辛）弱阿片类药物(曲马多）NSAIDs（非选择性NSAIDs 和选择性COX-2抑制剂）钙通道阻滞剂（加巴喷丁、普瑞巴林）2受体激动剂（可乐定）NMDA受体拮抗剂（氯胺酮、右美沙芬）局
13、麻药(myo)（布比卡因、左旋布比卡因、罗哌卡因）,第二十五页，共五十六页。,临床(ln chun)常用镇痛药物,非甾体抗炎药(NSAIDs),弱阿片类曲马多,阿片类镇痛药,局部(jb)麻醉药,第二十六页，共五十六页。,阿片类镇痛药概述(i sh),第二十七页，共五十六页。,阿片类药物的作用(zuyng)机制,阿片类仍是治疗中至重度疼痛的经典药物(yow)中枢作用机制：亲脂性强的药物（如芬太尼、舒芬太尼）透过血管比透过脑脊膜容易，中枢作用为主外周作用机制：亲脂性相对较弱药物（如吗啡）不易进入血液循环，作用于脊髓阿片受体为主,第二十八页，共五十六页。,副作用,便秘最常见(chn jin)；恶心、
14、呕吐30%；尿潴留 5-30%1眩晕6%；镇静与感觉异常1瘙痒、皮疹呼吸抑制:严重时可出现呼吸停止、心脏停搏、死亡1,特殊(tsh)问题,长期应用(yngyng)可使机体产生耐受性和成瘾性突然中断使用可出现戒断症状,1.麻醉药品临床使用与规范化管理培训.2.杨世杰.药理学.人民卫生出版社.2001.,阿片类药物带来的临床问题,阿片类药物无抗炎作用，不能抑制痛觉敏化，且疗效维持时间较短也制约阿片类药物的临床使用,第二十九页，共五十六页。,局部(jb)麻醉药,第三十页，共五十六页。,止痛机制：弱阿片受体结合（与阿片受体亲和力为吗啡16000，止痛作用为吗啡当量剂量的110）和激动中枢 2肾上腺素能
15、受体，此外对5-HT受体有激动作用无呼吸抑制 无胃肠道损害 对心血管系统基本无影响(yngxing)主要副作用为恶心、呕吐、头晕、5-HT综合症，日剂量不超过400mg,弱阿片类曲马多,第三十一页，共五十六页。,曲马多的临床(ln chun)运用,预防术中、术后寒战及躁动常规用于术后镇痛可以安全用于以下特殊病人 日间手术后镇痛口服(kuf)小儿术后镇痛 神经外科术后镇痛 老年病人术后镇痛 阿片耐药病人术后镇痛 肥胖、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征 产科术后镇痛,第三十二页，共五十六页。,NSAIDs 概 述,是一类具有解热、镇痛(zhn tn)、抗炎、抗风湿作用的药物主要作用机制是抑制环氧合酶(CO
16、X)和前列腺素(PGs)的合成对COX-1和COX-2作用的选择性是其发挥不同药理作用和引起不良反应的主要原因之一,第三十三页，共五十六页。,NSAIDs在多模式(msh)镇痛中的作用,外周神经元,背角(bi jio),脊根神经节,疼痛(tngtng),NSAIDs减少致痛物质的释放降低神经末梢的兴奋性,传入,调制,外周伤害感受器,损伤,阿片类药物与阿片受体结合产生镇痛作用,Gottschalk A et al.Reg Anesth Pain Med.2006;31(1):6-13.,第三十四页，共五十六页。,NSAIDs概述(i sh),NSAIDS使用时机直接影响患者术后康复术前使用NSAIDS防止痛觉过敏发生(fshng)术后即刻使用NSAIDS有效控制术后疼痛,第三十五页，共五十六页。,应用(yngyng)NSAIDs的主要指征与注意事项,中小手术后镇痛大手术与阿片药物或曲马多联合或多模式镇痛，有显著的阿片节俭作用大手术后PCA停用后，残留(cnli)痛的镇痛术前给药，发挥术前抗炎和抑制超敏作用,NSAIDs药物(yow)均有“封顶”效应，故不应超量给药缓慢静脉滴注不易达到有效