1、,内科护理专业系列(xli)课件淮北职业技术学院 医学系 赵莉萍,第一页，共十六页。,第四章消化系统(xiohu xtng)肝性脑病 hepatic encephalopathy，HE,肝性昏迷（hepatic coma）是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础(jch)、中枢神经系统功能失调的综合征，主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。,第二页，共十六页。,第四章消化系统(xiohu xtng)病因,病因：肝硬化、门体分流术后、急性肝功能衰竭、原发性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、严重胆道感染等 诱因：上消化道出血、大量排钾利尿(l nio)、放腹水、电解质紊乱、高蛋白饮食、安眠镇静药、麻醉药、便秘、
2、尿毒症、感染、手术等。,第三页，共十六页。,第四章消化系统 发病(f bng)机制,肝细胞功能衰竭和门腔静脉之间有自然形成或手术造成的侧枝循环，来自于肠道的有毒代谢产物，未经肝解毒和清除，经侧枝循环进入体循环，透过血脑屏障到达脑部，引起大脑(dno)功能紊乱。1.氨中毒学说 2.-氨基丁酸/苯二氮（GABA/BZ）复合体学说3.胺、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用4.假神经递质学说（苯乙醇胺、羟酪氨与体内去甲肾上腺、多巴胺结构相似）5.氨基酸代谢不平衡学说,第四页，共十六页。,氨中毒(zhng d)学说 一、氨的形成 血氨的生成主要来自肠道、肾和骨骼肌。血氨的清除 肝中经鸟氨酸代谢环转变成尿素，
3、由肾排出；脑、肝、肾-酮戊二酸+NH3谷氨酸(ATP)谷氨酸+NH3谷氨酰胺(ATP)；NH3以NH4+的形式由肾排出；肺部可以呼出少量的氨；二、血氨增高的原因(诱因）摄入过多的含氮的食物或药物，消化道出血时肠内产氨增多；低钾性碱中毒（多由大量利尿，或放腹水引起）促使NH3透过血脑屏障；低血容量与缺氧 导致肾前性的氮质血症，脑缺氧降低脑对氨毒的耐受性；便秘 感染 低血糖 镇静、催眠药、麻醉和手术。三、氨对脑的毒性 干扰了脑的能量代谢，使高能磷酸化合物浓度降低。,第四章消化系统(xiohu xtng)发病机制,第五页，共十六页。,第四章消化系统(xiohu xtng)临床表现,根据意识障碍程度、
4、神经系统表现和脑电图改变，分成四期 一期（前驱期）轻度性格改变和行为失常，可有扑翼样震颤，脑电图多数正常。二期（昏迷前期）意识错乱、睡眠障碍、行为失常，定向力和理解力均减退，不能完成简单的计算和智力构图(gut)。有明显的神经体征，扑翼样震颤存 在,脑电图异常。三期（昏睡期）昏睡和神经错乱，神志不清和幻觉，锥体束征常阳性。扑翼样震颤可引出，脑电图异常。四期（昏迷期）神志完全丧失。浅昏迷 对痛刺激尚有反应，腱反射和肌张力 亢进，扑翼样震颤无法引出 深昏迷 各种反射全部消失，肌张力降低，瞳孔散大，脑电图明显异常。亚临床肝性脑病,第六页，共十六页。,第四章消化系统 实验室和其他(qt)检查,血氨 正
5、常人40-70ug/dl脑电图检查(jinch)慢波4-7次/秒 波简易智力测验 亚临床肝性脑病,第七页，共十六页。,第四章消化系统(xiohu xtng)诊断要点,诊断依据严重肝病或广泛门体侧支循环；精神紊乱(wnlun)、昏睡或昏迷；肝性脑病的诱因；明显肝功能损害或血氨增高。扑翼样震颤和典型的脑电图改变 亚临床肝性脑病 心理智能测验,第八页，共十六页。,第四章消化系统(xiohu xtng)治疗要点,一、亚临床肝性脑病（SHE）的治疗乳果糖、乳梨糖口服(kuf)、饮食控制、支链氨基酸,二、临床肝性脑病（HE）的治疗 1.祛除诱因 2.减少肠内毒物的生成和吸收 3.促进有毒物质的代谢清除，纠
6、正氨基酸代谢的紊乱 4.肝移植 5.其他对症治疗 纠正水电解质和酸碱平衡(pnghng)保护脑细胞功能 保持呼吸道通畅 防治脑水肿甘露醇、高渗葡萄糖等脱水剂,第九页，共十六页。,第四章消化系统(xiohu xtng)治疗要点,减少肠内毒物的生成和吸收低蛋白(dnbi)或禁食蛋白(dnbi)灌肠或导泻 生理盐水、弱酸性溶液、33%硫酸镁30-60ml导泻、66.7%乳果糖500ml灌肠 抑制肠道细菌生长 甲硝唑，口服其他抗菌素如新霉素、庆大霉素、喹若酮类、青霉素族、头孢类抗菌素等，乳果糖和乳梨醇 乳果糖剂量 10-20g/次，3次/日 副作用 饱胀、腹绞痛、恶心、呕吐等,第十页，共十六页。,第四
7、章消化系统(xiohu xtng)治疗要点,促进有毒物质的代谢(dixi)清除 纠正氨基酸代谢(dixi)的紊乱（1）降氨药物（2）支链氨基酸 剂量 250-500ml/日 静脉点滴（3）-氨基丁酸/苯二氮（GABA/BZ）复合体 GABA受体的拮抗剂有荷包牡丹碱 BZ受体的拮抗剂为氟马西尼 氟马西尼剂量 1-2mg 静脉注射（4）人工肝 活性炭、树脂进行血液灌流 聚丙烯腈血液透析,第十一页，共十六页。,护理(hl)措施,一一般护理1绝对卧床，注意安全2饮食(ynsh)昏迷期间禁止蛋白质的摄入，保证热量的供给；意识清醒后逐渐恢复蛋白质的摄入，蛋白质以植物蛋白为主因其含支链氨基酸和纤维素较多。少
8、量可摄入酸牛奶。,第十二页，共十六页。,3 维持体液平衡二消除诱因1慎用镇静或麻醉药，却有需要(xyo)可用安定、扑尔敏，但剂量宜小。2防止感染3避免大量快速利尿或放腹水。,第十三页，共十六页。,4保持大便通畅;灌肠(gunchng)或导泻，灌肠禁用肥皂水，可用生理盐水、弱酸性溶液；急性门体分流性脑病首选66.7%乳果糖500ml灌肠 33%硫酸镁30-60ml导泻、,第十四页，共十六页。,三病情(bngqng)观察四 对症护理 烦躁不安者注意安全，防止坠床；昏迷者按昏迷护理；有抽搐、脑水肿者遵医嘱予以脱水剂、戴冰帽。五用药护理,第十五页，共十六页。,内容(nirng)总结,内科护理专业。低血容量与缺氧 导致肾前性的氮质血症，脑缺氧降低脑对氨毒的耐受性。扑翼样震颤和典型的脑电图改变。乳果糖剂量 10-20g/次，3次/日。意识清醒后逐渐恢复蛋白质的摄入，蛋白质以植物蛋白为主因其含支链氨基酸和纤维素较多。昏迷(hnm)者按昏迷(hnm)护理。五用药护理,第十六页，共十六页。,