1、,骨质疏松(sh sn)的药物治疗,南京医科大学第一附属(fsh)医院 张吉,第一页，共五十二页。,骨质疏松(sh sn),概述诊断标准(biozhn)治疗,第二页，共五十二页。,概述(i sh),定义:骨质疏松症(osteoporosis,OP)是一种以低骨量和骨组织微结构破坏为特征，导致骨质脆性增加、易于骨折的代谢性骨病。特点：单位体积内骨组织量减少，骨皮质变薄，髓腔增宽，从而产生腰背(yo bi)、四肢疼痛、脊柱畸形、骨折,第三页，共五十二页。,Strong,dense bone,Fragile,osteoporotic bone,骨质疏松(sh sn),第四页，共五十二页。,骨质疏松(
2、sh sn),正常(zhngchng)情况,骨质疏松(sh sn),骨丢失,第五页，共五十二页。,概述(i sh),骨吸收及其影响因素(yn s)妊娠和哺乳雌激素活性维生素D甲状旁腺素（PTH）细胞因子：IL-6,病因(bngyn)和发病机制,骨形成及其影响因素遗传因素钙的摄入量生活方式生活环境,第六页，共五十二页。,概述(i sh),分类(fn li)原发性骨质疏松（90）：I型：绝经后骨质疏松症:破骨细胞所介导，骨转换率高。型：老年性骨质疏松症继发性骨质疏松 继发于其他疾病或药物引起特发性骨质疏松 原因不明，常有家族史,第七页，共五十二页。,诊断(zhndun)标准,临 床 表 现骨痛肌无
3、力身长缩短(sudun)骨折,第八页，共五十二页。,确诊(quzhn)依据,基于DXA测定:正常 骨密度值低于同性别、同种族健康(jinkng)成人的骨峰值1个标准差骨量低下 降低1一2.4个标准差骨质疏松 降低程度2.5个标准差严重骨质疏松 骨密度降低程度符合骨质疏松诊断标准，同时伴有一处或多处骨折,原发性骨质疏松(sh sn)症诊疗指南，中华医学会骨质疏松(sh sn)和骨矿盐疾病分会，中华全科医师杂志，2006 Vol.5 No.8,第九页，共五十二页。,药物(yow)治疗,药物治疗适应证:已有骨质疏松症或已发生(fshng)过脆性骨折或已有骨量减少并伴有骨质疏松症危险因素,第十页，共五
4、十二页。,危险(wixin)因素,不可控制因素人种(白种人和黄种人患骨质疏松症的危险高于黑人)老龄女性绝经母系家族史可控制因素低体重性激素低下吸烟、过度饮酒、咖啡及碳酸饮料等体力活动缺乏饮食中钙和(或)维生素D缺乏(光照少或摄人少)有影响骨代谢的疾病(jbng)和应用影响骨代谢药物,第十一页，共五十二页。,治疗(zhlio)原则,绝经后骨质疏松症：骨量丢失明显，应选用抗骨吸收(xshu)类药物，以防止骨量的进一步丢失。老年性骨质疏松症：应选择促骨形成类药物，以提高骨量，降低骨折的发生率。,第十二页，共五十二页。,基础(jch)治疗,饮食-富含钙、低盐和适量蛋白质的均衡膳食适当户外活动施防止跌倒
5、：包括各种关节(gunji)保护器避免嗜烟、汹酒慎用影响骨代谢的药物,第十三页，共五十二页。,药物(yow)治疗,骨健康基本补充剂：钙、活性维生素D抗骨吸收药物(yow)：双膦酸盐、降钙素类、雌激素受体调节剂（SERMS）、雌激素类 促进骨形成药物：PTH、苯丙酸诺龙、氟制剂、维生素,第十四页，共五十二页。,骨健康(jinkng)基本补充剂-钙剂,用于治疗骨质疏松症时，应与其他药物联合使用我国营养学会制定适宜剂量：成人每日钙摄人推荐量800 mg(元素钙量)绝经(ju jn)后妇女和老年人每日钙摄入推荐量为1 000 mg我国老年人平均每日从饮食中获钙约400 mg，故平均每日应补充的元素钙量
6、为500一600 mg一瓶250ml的牛奶含钙约300mg,第十五页，共五十二页。,骨健康(jinkng)基本补充剂-钙剂,无机钙（含钙高，作用快，对胃刺激性大）氯化钙：含钙27%，400800mg/d，饭后服有机(yuj)钙（含钙低，吸收好，刺激性小）葡萄糖酸钙：含钙11%，0.42.0g,iv；1.5g/次，tid，po乳酸钙：含钙13%，1.5g/次，tid，po门冬氨酸钙：0.20.4g/次，tid，po,第十六页，共五十二页。,活性维生素D,维生素D3代谢物，尤其是1，25-（OH）2D3可加速小肠绒毛细胞成熟，促进钙结合蛋白生成，增加肠钙吸收。活性维生素D3缺乏导致骨盐动员加速，引
7、起(ynq)继发性骨吸收增强。维生素D3代谢物对骨组织的作用具有两重性，生理量的1，25-（OH）2D3可刺激成骨细胞活性，促进骨形成，但大剂量可激活破骨细胞，增强破骨细胞的骨吸收作用,第十七页，共五十二页。,骨健康(jinkng)基本补充剂-活性维生素D,作用机制促进肠道钙的吸收抑制(yzh)PTH分泌及骨细胞的分化而增加骨量,通过肠道钙和磷酸盐吸收，维持血浆中钙和磷酸盐的最适浓度(nngd)而完成骨盐乘积,第十八页，共五十二页。,骨健康(jinkng)基本补充剂-活性维生素D,维生素D缺乏可致继发性甲旁亢，增加骨吸收，从而引起或加重骨质疏松维生素D用于治疗骨质疏松症时，应与其他药物联合使用
8、成年人推荐剂量为200 U(5 g)/d老年人因缺乏日照(rzho)以及摄入和吸收障碍，推荐剂量为400800 U/d(1020 g/d),第十九页，共五十二页。,骨健康(jinkng)基本补充剂-活性维生素D,制剂(zhj)与用量骨化三醇（罗钙全）：即1，25（OH）2D3和阿尔法骨化醇。无须经肝肾羟化，直接参与骨矿代谢。0.250.5g/d，po阿尔法骨化醇（法能）：经肝羟化成1，25（OH）2D3,0.51.0g/d，po,第二十页，共五十二页。,维生素D和钙联合(linh)制剂,钙尔奇D每片含碳酸钙 1.5g（可提供(tgng)元素钙 600 mg）及维生素D3 125iu12片日,第
9、二十一页，共五十二页。,抗骨吸收(xshu)药物-双膦酸盐,作用机制*抑制破骨细胞形成(xngchng)导致破骨细胞凋亡附着于骨表面，影响破骨细胞活性干扰破骨细胞从基质接受骨吸收信号通过成骨细胞介导，减低破骨细胞活性,第二十二页，共五十二页。,23,2023/6/26,双膦酸盐适应证骨吸收明显增强的代谢性骨病，如多发性骨髓瘤、甲旁亢、肿瘤性高钙血症等原发性和继发性骨质疏松症，主要(zhyo)适用于高转换型（绝经后骨质疏松）,抗骨吸收(xshu)药物-双膦酸盐,第二十三页，共五十二页。,药代动力学口服吸收量15，如遇食物中阳离子，吸收率更低肠道吸收以后很快进入(jnr)骨组织，血中半衰期很短，在
10、人体为0.52h大剂量快速注射会形成不溶性复合物，影响肾功能数天能达到作用峰值，而骨中含量峰值要数年或数十年才能达到骨中BP存留时间长，也许是终生也能经鼻和透皮吸收能通过胎盘,抗骨吸收(xshu)药物-双膦酸盐,第二十四页，共五十二页。,迄今已开发出十几种，上市六种，按药效分三代第一代：依替磷酸二钠、氯膦酸二钠 除抑制骨吸收外还抑制正常骨矿化第二代：替鲁磷酸钠、帕米磷酸钠 治疗剂量不阻滞矿化第三代：阿仑磷酸钠、利塞磷酸钠 消除(xioch)了抑制正常骨矿化作用而且抗骨吸收 作用增强,抗骨吸收(xshu)药物-双膦酸盐,第二十五页，共五十二页。,制剂和用量阿仑膦酸钠（福善美）：10mg/d，必须
11、连续用药(yn yo)依替膦酸二钠：400mg/d，每3个月连服14天，间歇性服钙剂骨膦：4001600mg/d，间断或连续服用帕米膦酸钠：用前稀释成5mg/ml加入NS中，缓慢静滴，不得短于24小时；每月1次，连用3次；此后改为每3月1次或口服,抗骨吸收(xshu)药物-双膦酸盐,第二十六页，共五十二页。,阿仑膦酸钠10mg应用10年可使腰椎(yozhu)BMD持续增加,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,年数(nin sh),平均(pngjn)百分比改变(SE),ALN 5 mg(n=78),ALN 10 mg(n=86),ALN 20 mg/ALN 5 mg/安慰剂(n=83)
12、,Adapted from Bone HG et al N Engl J Med 2004;350:11891199.,基线到第10年的平均百分比改变在每个治疗组后的括号中。,(9.3%)p0.001,(13.7%)p0.001,(9.3%)p0.001,第二十七页，共五十二页。,阿伦磷酸钠给药注意事项*,不能与食物、牛奶或饮料同服（2小时(xiosh)内）必须餐前至少半小时用白开水200ml吞服服药后至少30分钟内及当日首次进食前，避免躺卧（以免引起食管不良反应）服用本药前，须先纠正低钙血症消化道反应较多见iv可致双膦酸盐钙螯合物沉积，故血栓栓塞、肾功能不全者禁用治疗期间追踪疗效，并监测血钙
13、、磷和骨吸收生化标志物长期用药可损伤骨矿化，主张低剂量间歇给药,第二十八页，共五十二页。,阿伦磷酸钠不良反应*,胃肠道：恶心(xn)、呕吐、腹胀、，食管炎、食管糜烂等肌肉骨骼疼痛血清钙及磷呈轻度下降过敏反应,第二十九页，共五十二页。,抗骨吸收(xshu)药物-降钙素,作用机制*抑制破骨细胞数量和活性抑制骨吸收活化(huhu)1羟化酶，促进1，25（OH）2D3合成，改善钙代谢止痛：抑制疼痛递质的释放，阻滞其受体，增加内啡肽释入，并对下丘脑有直接作用,第三十页，共五十二页。,适应证高转换型骨质疏松症骨质疏松症伴或不伴骨折（主要(zhyo)是脊椎压缩性骨折），其止痛效果好变形性骨炎急性高钙血症或高
14、钙血症危象者,抗骨吸收(xshu)药物-降钙素,第三十一页，共五十二页。,药代动力学肌注或者皮下注射后降钙素的绝对生物利用率约为701小时内其血药浓度可达高峰，其半衰期为 7090分钟高达95的剂量经由肾脏(shnzng)排出，2以其不变的药物原型排出,抗骨吸收(xshu)药物-降钙素,第三十二页，共五十二页。,制剂与剂量(jling)鲑鱼降钙素（密钙息）：50100U/d，肌注,qd/bid，连续7次后改为1次/周。鼻喷剂50U，qd/bid；鳗鱼降钙素（益钙宁）：10单位/次，肌注，每周2次,抗骨吸收(xshu)药物-降钙素,第三十三页，共五十二页。,注意事项*有过敏史或过敏反应者慎用或禁
15、用用药前须做皮试玻璃和塑料(slio)会吸附本药，降低药效，因此应尽快使用应用前需补充数日钙剂和维生素D有报道降钙素可通过胎盘，故孕妇禁用,抗骨吸收(xshu)药物-降钙素,第三十四页，共五十二页。,抗骨吸收(xshu)药物-雌激素受体调节剂,作用特点*对骨和脂质代谢产生(chnshng)组织特异性雌激素样作用而不增加患子宫子宫内膜癌、乳腺癌的危险对血脂有调节作用,第三十五页，共五十二页。,适应证 主要(zhyo)用于无更年期症状、无血栓栓塞的绝 经后骨质疏松症制剂与剂量雷诺昔芬：每日1片不良反应潮热腿部痉挛深静脉血栓栓塞,抗骨吸收(xshu)药物-雌激素受体调节剂,第三十六页，共五十二页。,
16、抗骨吸收(xshu)药物-雌激素,作用机制抑制骨吸收，降低PTH对骨吸收的作用抑制破骨细胞功能促进肾 1羟化酶活性，增加1，25（OH）2D3生成(shn chn)直接作用于骨细胞，促进骨胶原和转化生长因子生成,第三十七页，共五十二页。,适应证*绝经后骨质疏松症的预防和治疗围绝经期伴或不伴骨量减少者卵巢早衰或各种原因(yunyn)切除卵巢者,抗骨吸收(xshu)药物-雌激素,第三十八页，共五十二页。,禁忌证*子宫内膜癌和乳腺癌子宫内膜异位不明原因阴道出血活动性肝炎或其他肝病伴肝功能明显异常系统性红斑狼疮(hn bn ln chun)活动性血栓栓塞性病变,抗骨吸收(xshu)药物-雌激素,第三十九页，共五十二页。,制剂与剂量7-甲异炔诺酮（利维爱）：既有雌激素活性又有孕激素活性。防止增加(zngji)子宫内膜癌的危险，降低心血管发病率。0.25mg/d，连服2年雌二醇：12mg/d己烯雌酚：0.25mg/晚复方雌激素：0.625mg/d尼尔雌醇：12mg/w，3个月后加服甲羟孕酮10mg/d共7天,抗骨吸收(xshu)药物-雌激素,第四十页，共五十二页。,抗骨吸收(xshu)药物-雌激素