1、,糖皮质激素 在呼吸系统疾病(jbng)中的应用,北京大学第三医院 呼吸科,第一页，共三十九页。,主要(zhyo)内容,1,2,3,糖皮质激素在哮喘(xiochun)和COPD中的应用,糖皮质激素在重症病毒性肺炎(fiyn)应用,糖皮质激素在间质性肺病中的应用,4,糖皮质激素作用机制及剂型,第二页，共三十九页。,糖皮质激素治疗(zhlio)呼吸疾病药理作用,3,抗炎抗过敏抗纤维化免疫抑制抗毒素及抗休克,第三页，共三十九页。,呼吸(hx)疾病激素的用药方法,吸入法：局部浓度高，起效快，全身副作用少。多用于哮喘、重度及极重度慢性阻塞性肺疾病（COPD）。口服法：应选(yn xun)用短效、对水盐代
2、谢影响小的药物，便于调节炎症与免疫过程。静脉滴注法：能获得快速、确切的疗效，多用于重症病人的短期治疗。,第四页，共三十九页。,吸入激素(j s)（ICS）的剂型,气雾剂(pMDI):丙酸倍氯米松气雾剂；布地奈德气雾剂；丙酸氟替卡松气雾剂。干粉吸入剂（DPI）:布地奈德都保；布地奈德福莫特罗粉吸入剂；沙美特罗替卡松粉吸入剂；环索奈德（Ciclesonide）吸入剂(New)溶液(rngy):布地奈德雾化混悬液。,第五页，共三十九页。,不良反应：可导致咳嗽、声嘶及咽部刺激感；可能口腔咽喉部霉菌感染；有报道长期高剂量吸入有可能抑制(yzh)4-10岁 患儿生长发育。注意事项：要求每次用药后净水漱洗口
3、腔及咽部；选用干粉剂口咽部残留药物比气雾剂要少；使用气雾剂时配合使用储雾罐也能减少口 咽部残留的药量；教育患者如何正确使用吸入装置。,呼吸(hx)疾病吸入激素注意事项,第六页，共三十九页。,呼吸(hx)疾病激素治疗的临床应用,支气管哮喘慢性阻塞性肺疾病（COPD）特发性间质性肺炎（IIP）肉芽肿性疾病（结节病等）理化因素所致肺疾病（外源性过敏性肺泡炎及放射性肺炎）肺嗜酸细胞增多症（ABPA等）结缔组织(jid-zzh)病相关肺损伤：类风湿，皮肌炎、肺血管炎等粟粒型肺结核及多发性结核性浆膜炎肺孢子菌肺炎（PCP）病毒性肺炎急性呼吸窘迫综合征（ARDS）,第七页，共三十九页。,主要(zhyo)内容
4、,1,2,3,糖皮质激素在哮喘(xiochun)和COPD中的应用,糖皮质激素在重症病毒性肺炎(fiyn)应用,糖皮质激素在间质性肺病中的应用,4,糖皮质激素作用机制及剂型,第八页，共三十九页。,哮喘(xiochun)的激素治疗-口服给药,适应症：中、重度哮喘急性发作；重度持续哮喘吸入大剂量ICS治疗无效。常用激素：泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙。推荐剂量：泼尼松0.5-1mg/kg/d或泼尼松龙4050mg/天，用药5-10天，症状缓解或肺功能(gngnng)改善后可考虑停药或减量，改吸入激素。起效时间：至少4小时起效。口服激素与静脉给药疗效相当，安全性更高，价格便宜，有学者推荐口服激素代替静脉
5、给药。维持剂量：泼尼松10mg/d。,第九页，共三十九页。,哮喘的激素治疗(zhlio)-静脉给药,适应症：严重急性哮喘发作；危重哮喘。治疗原则：尽早使用全身激素，并给予氧疗、吸入速效2受体激动剂、氨茶碱、必要时机械通气等。常用激素剂量及方法：中度(zhn d)或重度的急性发作尽早口服糖皮质激素(24h中0.5-1mg/kg强的松龙)或静滴甲强龙。(总量80-160mg/d)氢化可的松琥珀酸钠：100-200mg/次，静滴。开始24小时内每8小时1次（400600mg/d），有效后减量。总疗程7-14天。逐渐改口服泼尼松或吸入激素剂型。(?)地塞米松磷酸钠注射液：抑制HAP轴，尽量避免使用或短
6、期使用。停用全身激素：无激素依赖倾向者,控制哮喘症状后可在短期(35天)内停药改吸入激素；有激素依赖倾向者应延长给药时间,控制哮喘症状后改为口服给药,并逐步减少激素用量，过渡至吸入激素。,第十页，共三十九页。,2015 GINA,维持治疗(zhlio)原则,第十一页，共三十九页。,首选(shu xun),COPD诊断、管理和预防的全球策略稳定期COPD的管理：药物(yow)治疗,ICS+LABA或LAMA,ICS+LABA或/和 LAMA,SAMA prn或SABA prn,LABA 或 LAMA,C,D,A,B,GOLD 4,GOLD 3,GOLD 2,GOLD 1,2,1,0,mMRC 0
7、-1CAT 10,mMRC 2CAT 10,每年(minin)急性加重发生次数,第十二页，共三十九页。,2014GOLD急性(jxng)加重期处理,推荐使用泼尼松3040mg/d，1014天改为推荐使用泼尼松40mg/d，连续5天（B类证据），尽管没有充足的数据得出确切的结论关于最佳的激素治疗AECOPD持续时间。单独雾化布地奈德可替代口服(kuf)激素。雾化镁剂（硫酸镁等）作为沙丁胺醇的辅助来治疗AECOPD对于FEV1改善是无效的。,第十三页，共三十九页。,主要(zhyo)内容,1,2,3,糖皮质激素在哮喘(xiochun)和COPD中的应用,糖皮质激素在重症病毒性肺炎(fiyn)应用,糖
8、皮质激素在间质性肺病中的应用,4,糖皮质激素作用机制及剂型,第十四页，共三十九页。,弥漫(mmn)性肺实质性疾病 DPLD,病因已知的如药物性,结缔组织(jid-zzh)病相关,特发性间质性肺炎(fiyn)（IIPs）,其他,特发性肺纤维化（IPF）,其他类型,脱屑性间质性肺炎(DIP),急性间质性肺炎(AIP),非特异性间质性肺炎(NSIP),呼吸性细支气管炎性间质性肺病(RB-ILD),隐源性机化性肺炎(COP),淋巴细胞性间质性肺炎(LIP),结节病,(2002年ATS/ERS国际多学科共识),第十五页，共三十九页。,特发性间质性肺炎(fiyn)激素治疗,适应症：NSIP、DIP及COP
9、；LIP剂量：泼尼松0.5mg-1.0mg/kg/d（或等效剂量泼尼松龙/甲泼尼龙）,口服4周；泼尼松0.25mg/kg/d,8周；减量至泼尼松0.125mg/kg/d。疗程6-12月。维持剂量：泼尼松10-15mg/d。AIP及IPF急性(jxng)加重期：可试用甲泼尼龙5001000mg/d冲击治疗，3天后逐渐减量，48周减至维持量。亦可加用环磷酰胺等免疫抑制剂。,第十六页，共三十九页。,肉芽肿疾病-结节病激素(j s)治疗,适应症：危及视力的眼部病变、心脏受累或中枢神经(zhngshshnjng)系统受累、进行性器官功能障碍（肺功能等）、恶性高钙血症；症状明显或进展的2期结节病以及3期结
10、节病。方法：初始泼尼松30-40mgd（或等效剂量泼尼松龙/甲泼尼龙），重者：泼尼松40-60mg/d或lmg/kg/d,治疗13个月后评估，如有效则缓慢减量至泼尼松5-10mgd。疗程：一般应维持至少1年。,第十七页，共三十九页。,外源性过敏性肺泡炎(EAA或HP)激素(j s)治疗,适应症：对有持续症状和肺功能减退的过敏性肺炎患者。治疗首先脱离或避免抗原接触。急性(jxng)型：泼尼松3060mgd或甲泼尼龙24-48mg/d，1-2周后或病情改善后逐渐减量，总疗程4-6周。亚急性型：泼尼松3060mgd。2周后逐步减量，3个月后泼尼松减为1530mgd，缓慢减量至最低剂量，隔日1次。疗程
11、6个月。慢性型：治疗同亚急性型，但疗效较差。,第十八页，共三十九页。,放射性肺炎(fiyn)激素治疗,治疗首选激素：急性期：泼尼松40-60mg/d口服或1mg/kg/d，症状改善后逐渐(zhjin)减量泼尼松l015mgd，总疗程36周；重症：甲泼尼龙40-80mg/d静滴症状缓解后逐渐减量改为口服甲泼尼龙或泼尼松。激素对放射性肺纤维化（慢性放射性肺损伤）效果差。,第十九页，共三十九页。,肺血管炎Wegener肉芽肿激素(j s)治疗,首选环磷酰胺：2mg/kg/d，缓解后逐渐减量。病情重者3-5mg/kg/d3d后减至2mg/kg/d。激素辅助治疗：1、诱导期：泼尼松lmg/kg/d，4-
12、6周,病情缓解后减量并以小剂量维持治疗，需要6-12月；病情重者甲泼尼龙(nlng)1g3d,改泼尼松lmg/kg/d，根据病情逐渐减量至维持剂量。2、维持期：泼尼松5-10mg/d,疗程1-2年。,第二十页，共三十九页。,其他(qt)呼吸系统疾病,变态反应性支气管肺曲菌病（ABPA）激素治疗肺孢子菌肺炎(fiyn)（PCP）激素治疗粟粒型肺结核及多发性结核性浆膜炎,21,第二十一页，共三十九页。,ABPA的临床(ln chun)分期,I期：急性期 急性哮喘症状(zhngzhung)血清IgE升高（1000IU/ml）外周血嗜酸粒细胞升高（口服激素病人可无）胸片X线检查显示游走性浸润影（口服激
13、素病人可无）烟曲霉特异性IgE、IgG、皮肤试验、沉淀素阳性 激素/抗真菌治疗有效,II期：消退期 症状消失(xiosh)肺部浸润影消失 嗜酸粒细胞增多和曲霉特异性血液异常指标改善,Fishman AP.Fishmans pulmonary diseases and disorders.Ed.4th,McGraw-Hill,New York,2008.,第二十二页，共三十九页。,ABPA的临床(ln chun)分期,III期：加重/复发 临床症状 复发/恶化(hu)肺部浸润影复发 IgE水平升高,IV期：激素依赖性哮喘(xiochun)顽固性激素依赖性哮喘 血清IgE升高持续 曲霉菌特异性血液
14、异常指标持续升高,V期：纤维化性肺病 顽固性激素依赖性哮喘 纤维化性肺病（不可逆性阻塞和限制性障碍伴弥漫功能异常）慢性支气管扩张症状（咯痰、反复感染）,Fishman AP.Fishmans pulmonary diseases and disorders.Ed.4th,McGraw-Hill,New York,2008.,第二十三页，共三十九页。,ABPA的治疗(zhlio),ABPA的治疗(zhlio)目标,控制症状、预防加重、保持(boch)正常肺功能,糖皮质激素（口服）是治疗的基础药物,I期或III期病例，泼尼松 0.5mg-1mg/kg/d,2wk；然后 0.5mg/kg,隔日1次，
15、6-8周；随后逐步减量，每2周减少5mg-10mg，3个月。总疗程根据疾病分期和严重度 有的可能需要长期低剂量维持（7.5mg/d）,Fishman AP.Fishmans pulmonary diseases and disorders.Ed.4th,McGraw-Hill,New York,2008.,第二十四页，共三十九页。,肺孢子菌肺炎（PCP）激素(j s)治疗,适应症：HIV感染(gnrn)合并PCP应使用激素辅助治疗。中重度PCP患者血氧分压7Omm Hg或BALF中性粒细胞10%。首选治疗：甲氧苄啶-磺胺甲噁唑（TMP-SMZ）剂量：TMP160mg-SMZ800mg(2片)，
16、1次/8h。疗程：2-3周。辅助治疗：泼尼松：40mg，1次12h5天；泼尼松40mg，1次d5天；泼尼松2Omg，1次d11天；或甲泼尼龙静滴，剂量为口服量的75；棘白菌素类抗真菌药物卡泊芬净也有效。,第二十五页，共三十九页。,粟粒型肺结核及多发性结核性浆膜(jin m)炎,原则：(1)需在抗结核治疗前提下使用激素；(2)在浆膜炎的早期未发生粘连肥厚之前使用；(3)胸腔炎或心包炎应积极抽胸水或心包积液；(4)大量胸腔积液可胸腔内抗结核药及小剂量地塞米松(d si m sn)；适应症：(1)粟粒型肺结核(中毒症状、呼吸困难、重症急性及亚急性)；(2)多发性结核性浆膜炎（胸膜炎合并心包炎等）患者伴有较重结核中毒者或大量浆膜腔积液；(3)结核性脑膜炎。剂量：根据临床情况决定，存在个体差异。一般多发性结核性浆膜炎患者激素应小剂量及短疗程。总疗程约6-8周。,第二十六页，共三十九页。,主要(zhyo)内容,1,2,3,糖皮质激素在哮喘(xiochun)和COPD中的应用,糖皮质激素在重症病毒性肺炎(fiyn)应用,糖皮质激素在间质性肺病中的应用,4,糖皮质激素作用机制及剂型,第二十七页，共三十