1、缺血性脑卒中筛查及防控指导(zhdo)规范,第一页，共五十四页。,内容提要(ni rn t yo),缺血性脑卒中筛查缺血性脑卒中/TIA的行为干预措施（生活指导）血性卒脑中/TIA的抗栓治疗（二级预防(yfng)）缺血性脑卒中/TIA的降压治疗缺血性脑卒中/TIA的调脂治疗缺血性脑卒中/TIA的血糖控制颈动脉狭窄干预措施 颈动脉内膜剥脱术及支架技术规范,第二页，共五十四页。,颈动脉(dngmi)、椎动脉(dngmi)及锁骨下动脉(dngmi)多普勒超声检查经颅多普勒超声（TCD）常规筛查,缺血性脑卒中筛查规范(gufn),缺血性脑卒中筛查一般(ybn)要求,缺血性脑卒中相关危险因素筛查内容筛查
2、流程,超 声 筛 查,第三页，共五十四页。,缺血性脑卒中相关危险(wixin)因素,高血压或者正在服用(f yn)降压药物 高胆固醇血症或者正在服用降血脂药物 糖尿病 年龄超过50岁,心房纤维性颤动或有其它的心脏(xnzng)疾病 呼吸睡眠暂停 直系亲属中有过卒中或心脏病史 吸烟,主要危险因素,一般危险因素,第四页，共五十四页。,大量饮酒 缺乏体育运动，每周不能坚持做3次（每次至少2030分钟）膳食中含饱和(boh)脂肪酸或油脂过多 肥胖 男性 牙龈经常出血、肿痛，牙龈萎缩、牙齿松动、脱落 缺血性眼病史 突发性耳聋,一般(ybn)危险因素,第五页，共五十四页。,缺血性脑卒中筛查标准(biozh
3、n),具有以上(yshng)2项主要危险因素，或具有一项主要危险因素和2项以上（包括2项）一般危险因素，或既往有卒中/短暂性缺血性发作（TIA）的病史者，建议接受脑卒中筛查。,第六页，共五十四页。,包括患者既往心脑血管病史、血生化(shn hu)检查、神 经系统检查、颈动脉超声检查及经颅多普勒检查（TCD）等，具体见病例报告表（CRF）。,筛 查 内 容,第七页，共五十四页。,颈动脉筛查路径(ljng)：,录入(l r)数据库,卒中高危人群(rnqn)及缺血性卒中/TIA患者,颈部血管听诊、颈部血管超声（填写颈动脉筛查记录单）、血生化全套、神经系统查体。缺血性卒中/TIA患者：加做TCD（填写
4、TCD记录表）,完善CRF表,填写CRF表,筛 查 流 程,第八页，共五十四页。,超 声 筛 查,颈动脉、椎动脉及锁骨(sug)下动脉多普勒超声检查,目的 颈动脉、椎动脉及锁骨下动脉超声检查可对颈部血管病变的部位、范围、严重程度以及(yj)颅外动脉血流异常情况作客观评估。,第九页，共五十四页。,适应证正常人群或脑血管病高危人群（高血压、糖尿病、高脂血症等）的筛查；对脑卒中、短暂性脑缺血发作（TIA）、可逆性神经功能缺陷(RIND)、黑 朦等神经系统症状的病人进行评价；对无症状性颈部血管杂音、伴有心脏杂音患者进行评价；对实施颈动脉内膜剥脱术患者进行术前、术中、术后评价及随访；对实施颈部动脉、脑血
5、管病变手术或介入治疗患者进行评价及随访；对不能接受(jishu)脑血管造影（DSA）的患者，颈动脉超声检查是首选方法；对颈部搏动性肿块、怀疑或确定颈部血管疾病患者进行评价及随访。,颈动脉、椎动脉及锁骨(sug)下动脉多普勒超声检查,第十页，共五十四页。,颈动脉超声检查通常无禁忌证,但出现以下情况时存在(cnzi)一定的局限性:重症脑血管病；不合作患者及不能耐受检查者；颈部术后伤口敷料等影响超声检测。,禁忌证和局限性,第十一页，共五十四页。,经颅多普勒超声（TCD）常规(chnggu)筛查,目的通过检测深度、血流速度、血管搏动指数、血流音频评估脑血管功能及病变；通过血流方向的变化判断颅内外动脉侧
6、支循环(xnhun)的开放。,第十二页，共五十四页。,适应(shyng)证 动脉狭窄和闭塞、脑血管痉挛、脑血管畸形、颅内压增高、脑死亡、脑血流微栓子监测、颈动脉内膜剥脱术中监测、冠状动脉搭桥术中监测。,禁忌证和局限性 TCD常规检测通常无禁忌证。但在经眼眶探测时必须减低探头发射功率（采用功率5%10%），当患者出现以下情况时，检查存在一定的局限性：患者意识不清晰，不配合；检测声窗穿透不良(bling)，影响检测结果准确性。,第十三页，共五十四页。,缺血性脑卒中的干预(gny)原则,第十四页，共五十四页。,第十五页，共五十四页。,健 康 教 育,突发的一侧面部或肢体的麻木或无力；突发的视力模糊或
7、失明，尤其是单侧；失语，说话(shu hu)或理解语言困难；突发严 重的原因不明的头痛；不明原因的头晕，走路不稳或是突然跌倒，尤其是伴有上述任何一个症状的时候；以上症状的持续时间可能短到几秒钟。但不论时间长短，只要发生以上症状，就应及时就医。,了解以下(yxi)的脑卒中预警症状,第十六页，共五十四页。,缺血性脑卒中的干预(gny)原则,缺血性卒中/TIA的抗栓治疗(zhlio)（二级预防）,缺血性卒中/TIA的行为干预措施(cush)（生活指导）,第十七页，共五十四页。,缺血性卒中/TIA的抗栓治疗(zhlio)（二级预防）,抗血小板治疗(zhlio)抗凝治疗,第十八页，共五十四页。,缺血性卒
8、中/TIA的抗栓治疗(zhlio)（二级预防）,1、非心源性栓塞的缺血性卒中/TIA患者（脑动脉粥样硬化性、腔隙性和病因不明性），为减少卒中复发或其他血管事件的风险，建议使用抗血小板药物，而不能用其他任何药物替代。2、缺血性卒中/TIA后，应尽早启动抗血小板治疗。3、如果没有禁忌证，应该(ynggi)长期使用抗血小板药物。4、氯吡格雷（75 mg/d）、阿司匹林（50325 mg/d）、缓释双嘧达莫（200 mg）与阿司匹林（25 mg）复方制剂（2次/d）均可作为首选的抗血小板药物。,抗血小板治疗(zhlio),第十九页，共五十四页。,5、依据各种抗血小板治疗药物的获益、相应风险及费用进行个
9、体化治疗。6、动脉粥样硬化性缺血性卒中/TIA以及既往有脑梗死病史、冠心病、糖尿病或周围血管病者优先(yuxin)考虑氯吡格雷（75mg/d）。7、8、不适于抗凝的心源性脑栓塞患者，应给予抗血小板治疗。,伴有不稳定性心绞痛、无Q波MI或冠脉支架(zhji)置入术者，氯吡格雷和阿司匹林联用(氯吡格雷300mg首剂量，此后75mg/d)+阿司匹林（75-150mg/d），治疗应持续9-12个月。,第二十页，共五十四页。,缺血性卒中/TIA的抗栓治疗(zhlio)（二级预防）,对于伴有持续性或阵发性房颤的缺血性卒中或TIA患者，推荐服用抗凝药华法林，并调整(tiozhng)剂量（目标INR是2.5，
10、INR范围2.0-3.0）。对于无法口服华法林的患者，推荐服用阿司匹林75-100mg/d+氯吡格雷75mg/d。,抗凝治疗(zhlio),第二十一页，共五十四页。,缺血性卒中/TIA的抗栓治疗(zhlio),中危组：重要危险因素（糖尿病、冠心病、代谢(dixi)综合症、长久吸烟）发生缺血性卒中或TIA,阿司匹林75-150mg/d或氯吡格雷75mg/d或阿司匹林和双密哒莫的复合(fh)制剂25/200 mg bid,缺血性卒中/TIA患者危险分层,高危组：中危组伴有粥样硬化性动脉狭窄,极高危：高危病人接受脑动脉支架成形术,氯吡格雷75mg/d,阿司匹林75-150mg/d+氯吡格雷75mg/
11、d,非心源性缺血性卒中或TIA,伴有房颤的缺血性卒中或TIA,服用 华法林,调整剂量（目标INR 2.5,INR范围2.0-3.0）,不能服用华法林,阿司匹林75-100mg/d加氯吡格雷75mg/d,第二十二页，共五十四页。,缺血性卒中/TIA的抗栓治疗(zhlio)（二级预防）,注意事项,用药前检查血小板及凝血功能。服用阿司匹林(s p ln)出现过敏或既往阿司匹林(s p ln)治疗失败的患者，使用氯吡格雷75mg/d。有中高度出血并发症危险的患者，建议使用低剂量阿司匹林，50-100 mgd。轻度皮肤粘膜及活动性消化道出血，出血停止一周后根据临床情况调整用药。,第二十三页，共五十四页。
12、,缺血性脑卒中的干预(gny)原则,缺血性卒中/TIA的抗栓治疗(zhlio)（二级预防）,缺血性卒中/TIA的行为干预(gny)措施（生活指导）,缺血性卒中/TIA的降压治疗,第二十四页，共五十四页。,患高血压的脑卒中患者(hunzh)的血压控制目标,高血压患者卒中恢复期，血压应140/90mmHg；心衰或肾功能不全者，血压应130/85 mmHg；糖尿病、冠心病及大量(dling)蛋白尿等高危患者，血 压应130/80mmHg。,第二十五页，共五十四页。,推荐干预(gny)方法,在所有的收缩压130mmHg或舒张压80mmHg的病人中，应采用改变生活方式治疗，如控制体重，增加体力活动，限量
13、饮酒，限盐，强调水果、蔬菜的摄入等。如果患者(1)收缩压140 mmHg或舒张压90mmHg,(2)心衰或肾功能不全的患者，收缩压130mmHg或舒张压85mmHg,(3)糖尿病患者血压130/80mmHg，应根据个体情况（年龄、种族、有效药物），用药物控制血压。脑血管病急性期及伴有重度脑血管狭窄的患者，降压(jin y)治疗应酌情慎重。尤其对于双侧颈动脉狭窄70者，收缩压不应低于150-160mmHg。,第二十六页，共五十四页。,目标(mbio)血压：双侧颈动脉狭窄70，收缩压不低于150-160mmHg,ACEI/ARB、CCB及其他降压药,目标血压：140/90mmHg肾病/糖尿病130
14、/80mmHg老年人收缩压降至150mmHg，如能耐受(nai shu)，还可进一步降低,其他(qt),缺血性卒中伴血压升高,发病1周,不降压,有明确证据的动脉粥样硬化,非低灌注,低灌注,严重脑供血动脉狭窄,轻中度脑供血动脉狭窄,CCB ACEI/ARB,试验性降压 CCB ACEI/ARB,第二十七页，共五十四页。,缺血性脑卒中的干预(gny)原则,缺血性卒中/TIA的抗栓治疗(zhlio)（二级预防）,缺血性卒中/TIA的行为干预措施(cush)（生活指导）,缺血性卒中/TIA的降压治疗,缺血性卒中/TIA的调脂治疗,第二十八页，共五十四页。,缺血性卒中/TIA的调脂治疗(zhlio),在
15、缺血性卒中的二级预防中,对于缺血性卒中或TIA的 人群应尽早行血脂检查(jinch)，对于所有基线LDL-C100MG/DL 的卒中患者，应尽早给与他汀类药物治疗，将LDL-C降至 100mg/dl以下。对于缺血性卒中或TIA复发的极高危人群（伴有冠心 病和/或糖尿病和/或吸烟和/或代谢综合症），基线LDL-C 在80mg/dl-99mg/dl的人群，应将LDL-C降至80mg/dl以下。,对于有确切的大动脉粥样硬化证据，需要介入治疗的缺性卒中或TIA患者,或有动脉(dngmi)-动脉栓塞证据的缺血性卒中或TIA患者,推荐强化他汀治疗。,第二十九页，共五十四页。,对于缺血性卒中和TIA的患者建
16、议(jiny)长期持续他汀类药物治疗，使LDL-C水平长期控制在目标值内。,现有资料表明，长期使用他汀类药物是安全的，但需要定期监测肝酶、肌酶。如出现肝酶超过正常上限3倍，肌酶超过正常上限5倍，应停药观察。如情况好转，应在严密监测的基础上换用其它他汀或减量。对于既往有出血性卒中病史的患者要权衡风险和获益，慎重(shnzhng)使用。对于需要与贝特类药物联合治疗的卒中患者,建议联合使用非诺贝特。,第三十页，共五十四页。,目标值：LDL-C降至2.1mmol/L(80mg/dL)以下或下降(xijing)幅度40以上。,第三十一页，共五十四页。,注意事项,他汀治疗前及治疗中，应定期监测临床症状及肝酶（ALT）、肌酸激酶（CK）变化，如出现监测指标持续异常并排除其他影响因素,应减量或停药观察。(ALT正常上限3倍，CK正常上限5倍,停药观察)。他汀剂量(jling)依据药物降脂水平决定，从最小剂量(jling)服起，监测血脂，逐渐加至有效剂量。强化他汀治疗是指：LDL-C要降到80mg/dl以下，如果不达到此水平至少使LDL-C下降的幅度40%。标准他汀治疗是指：LDL-C要降到100mg/