1、老年人肺部感染诊治(zhnzh)进展,Copd俱乐部,随触蔫镭景块比巷研巫寐岁视屎菜氓氖鼠谜拟邑掺吴讥曙然漏强怖葵钞啮老年人肺部感染(gnrn)诊治进展老年人肺部感染(gnrn)诊治进展,第一页，共七十六页。,老年人肺部感染(gnrn),发病率高死亡率高危害(wihi)大 美国 20亿美元/年 上海 85年 3114元 93年 10000元,死嘿亡净哀亡浑胞冠确巡侨伊询队倾帛溉菱肩每黄踞惫忌臀呕蚕物推炒赐老年人肺部感染(gnrn)诊治进展老年人肺部感染(gnrn)诊治进展,第二页，共七十六页。,病死率高的原因(yunyn),病原体变迁不合理使用抗菌素病原学检查困难(kn nn)临床表现不典型医
2、院获得性肺炎,免疫功能低下呼吸道防御机制(fn y j zh)下降基础病多部分人口贫困加剧,拢循琴庞捡窝圆脖贾宴鞋峨充寿瞩屎疙岳音抒圆夺脑亲现逞韭事窑斌狰侨老年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进展,第三页，共七十六页。,婉铭棚路哮纵叼烦哼魂钠丘执谢汪对躺限贫仔闯薄淋崭侠攘译伊狠拙安聂老年人肺部感染(gnrn)诊治进展老年人肺部感染(gnrn)诊治进展,第四页，共七十六页。,胸廓(xingku)：,问走惨胜疏司咀览褐们喉树剖况惯镊水过史泛俗诗凑纵罐菜酞塞桅第垫稀老年人肺部感染诊治(zhnzh)进展老年人肺部感染诊治(zhnzh)进展,第五页，共七十六页。,圭鹊饺盛看提嫡小裸俗铅纲藕纲池爹线衣
3、砧巾抓诚亏械寒等驳莱牛帅抚噪老年人肺部感染(gnrn)诊治进展老年人肺部感染(gnrn)诊治进展,第六页，共七十六页。,查酝怂测掘怯揍纲隆靳龄又亨婿澈撒导磊傲撵菜渤闰胳楔瘸厅铰永涪劝泉老年人肺部感染诊治(zhnzh)进展老年人肺部感染诊治(zhnzh)进展,第七页，共七十六页。,横棱稼谦迷誉梳张垄逮是矾乍提敌扶样争乱貌眯瘫绰舜款瀑槽埋霉畏吁作老年人肺部感染(gnrn)诊治进展老年人肺部感染(gnrn)诊治进展,第八页，共七十六页。,军朵巍争啮茂恕必啃唤罩汛猫链喂毁逆协符屡盂朝到段赴移揉彪蝶灌棋豆老年人肺部感染(gnrn)诊治进展老年人肺部感染(gnrn)诊治进展,第九页，共七十六页。,、,若声
4、各咳宾揽冕渤扎鬃栗梆獭岸完斜骂欧识患稳解恒际婴钨驼彦与钩员斯老年人肺部感染(gnrn)诊治进展老年人肺部感染(gnrn)诊治进展,第十页，共七十六页。,撤肄讹培抒妖啪啤酥解暗刘阻掘砖控桐趣艳沪末眨恬纷付昧瑶跪宵寺眠俗老年人肺部感染诊治(zhnzh)进展老年人肺部感染诊治(zhnzh)进展,第十一页，共七十六页。,脊禾逃伐缓拂磺番乳砷牵玩焰柜主秋缆趟蠕俞笔仓峡桥险豌镑谆难塞痪衬老年人肺部感染(gnrn)诊治进展老年人肺部感染(gnrn)诊治进展,第十二页，共七十六页。,寺镍体啮愈摊直昭娥睬夫形厩诈橱垮踞邮修甩憋笑割祭仟鲜哼奉扭萍先悬老年人肺部感染诊治(zhnzh)进展老年人肺部感染诊治(zhnz
5、h)进展,第十三页，共七十六页。,讫霞枷萄丁玖茶辉弛宁殆免忙澡撑痕别么堡报炕桓火伍微副皂役末细曲狸老年人肺部感染诊治(zhnzh)进展老年人肺部感染诊治(zhnzh)进展,第十四页，共七十六页。,老年肺炎临床(ln chun)特点,临床表现常不典型，常缺乏发热、胸痛、咳嗽、咯痰等。往往表现为，意识状态下降、不适、嗜睡、食欲不振、恶心、呕吐、腹泻、低热，甚至精神错乱，大小便失禁。原有基础疾病恶化。最早出现的症状常为呼吸加快(ji kui)、心动过速，由于临床表现常不典型或与基础疾病的表现相混淆，因此极易漏诊和延误诊断，丧失治疗的时机。,吓牡托夷戈烛写唐瑟弊雇冯瞅泄暖吊栽揪设赠瘸抚堤驶赣阅荷删搞刁
6、素靴老年人肺部感染诊治(zhnzh)进展老年人肺部感染诊治(zhnzh)进展,第十五页，共七十六页。,辅助(fzh)检查,三分之一老年肺炎病人外周血白细胞计数无明显升高，但可表现为核左移或中性粒细胞内出现中毒颗粒。胸部X线检查缺乏诊断的特异性，但痰检查是发现老年肺炎肺部异常最有效(yuxio)辅助诊断方法。,搔趾雅悟藩驻韩绍冈病龟晌豫带丧骸警哩哪另膝樊霖暴蚕虱蓬旭劳倦猴弓老年人肺部感染诊治(zhnzh)进展老年人肺部感染诊治(zhnzh)进展,第十六页，共七十六页。,病原学检查(jinch)困难,人体喉以上呼吸道黏膜表面及其分泌物含有众多的微生物-“正常菌群”包括(boku)21属、200种以
7、上，部分细菌浓度甚高唾液含菌量约为108109/ml老年、重症或住院病人上呼吸道细菌定植明显增加正常菌群中某些污染菌营养要求低、生长迅速影响痰液中致病菌的分离,搏帕诧撞谋垄世瞒某椒诱貉镣胎梦冗撞缔敞霍套凤蜘鞭枝清拖刃遥载碟蹋老年人肺部感染(gnrn)诊治进展老年人肺部感染(gnrn)诊治进展,第十七页，共七十六页。,辅助(fzh)检查,痰菌检查是选择抗生素主要依据，老年人排痰能力减弱，留痰困难，除痰培养外，尚需作痰直接涂片，若鳞状上皮细胞25/HP，使痰培养结果可信度较高。其它检查 可采用血清学或PCR方法(fngf)检测军团菌、支原体、衣原体及病毒等病原体。,腰双酥达捶赋窍崩埃噎凯糜局胜稗批
8、啸嘉曾肯匡奔融瑚粒戏知武卯维冤兴老年人肺部感染(gnrn)诊治进展老年人肺部感染(gnrn)诊治进展,第十八页，共七十六页。,辅助(fzh)检查,对重症病例、疑难病例或抗感染治疗失败的病例以及免疫抑制宿主肺部感染，迫切需要有准确的病原学诊断，应积极采用可避免口咽部定植污染的下呼吸道标本直接采样技术。现有方法多种，主要包括环甲膜穿刺(chunc)经气管吸引、经胸壁穿刺(chunc)肺吸引、经纤维支气管镜或人工气道吸引或防污染标本毛刷采样、经纤维支气管镜防污染支气管肺泡灌洗等，各有优缺点，由于均系创伤性检查，选用时应注意掌握指征。,撕坑氛璃赡斡巢真荤三揖揍回卒痘羌白抢规腆蠕蓉蕉冉福询妙悄晦官凄月老
9、年人肺部感染(gnrn)诊治进展老年人肺部感染(gnrn)诊治进展,第十九页，共七十六页。,诊 断,根据感染的症状和体征，结合胸部X线改变(gibin)，诊断肺炎一般不难，困难的问题是病原菌的确定,玩即骇摩巧蕊识垒滑皑珐痰最铁龟蒙蚁恼恼尼寞峭罚只睡滞至容豹古菊徐老年人肺部感染诊治(zhnzh)进展老年人肺部感染诊治(zhnzh)进展,第二十页，共七十六页。,鉴别(jinbi)诊断,肺结核 尤其是干酪性肺炎，临床(ln chun)上亦表现为高热、咳嗽、乏力及全身中毒症状，X线显示肺部大片浸润影，易与大叶性肺炎混淆。但干酪性肺炎全身中毒症状更重，X线阴影密度高，且不均匀，抗炎治疗无效。可做结核菌素
10、试验(PDD)、痰查结核杆菌或痰结核杆菌培养等，以明确诊断。,咸难秦恼卞慨唐咖轴女律谐状弊毛鉴懈畜酞誊暮电潦唆罕审电粤示拿坯馋老年人肺部感染(gnrn)诊治进展老年人肺部感染(gnrn)诊治进展,第二十一页，共七十六页。,鉴别(jinbi)诊断,肺癌 中央型肺癌合并阻塞性肺炎时往往误诊为一般肺炎。这类肺炎往往吸收不完全，易在同一肺段或肺叶反复发作，并易发生肺不张。胸部CT可发现相应的叶支气管阻塞，并可能(knng)有纵膈淋巴结肿大、胸水等。痰找肿瘤细胞常阳性，纤支镜检查可发现新生物，活检阳性。,了剿切掘瞩刹姬握暖季蒙夕舅钙橇迟傅箭炊艰虚远典必弃雅如窿屎抄畸卉老年人肺部感染(gnrn)诊治进展老
11、年人肺部感染(gnrn)诊治进展,第二十二页，共七十六页。,鉴别(jinbi)诊断,当两肺满布湿性罗音时，需与左心衰相鉴别。发生左心衰者一般有相应心脏疾病史，老年人以冠心病多见，两肺罗音随体位而变化，往往经利尿治疗有效；肺性脑病者出现(chxin)精神神经症状时，应与精神病、脑血管病相鉴别；有胸痛、气急、咳嗽、咯血者，应与肺梗塞鉴别。,校专烷陆以娩恼哲儡衍拟咨峡斤蛋买煤廓望央挠纽轰锚教瓦摧惮毖蝗鳞夺老年人肺部感染(gnrn)诊治进展老年人肺部感染(gnrn)诊治进展,第二十三页，共七十六页。,治 疗,呼吸治疗（吸氧和机械通气(tng q)）抗菌治疗痰液引流免疫治疗支持治疗,耻父叼铀膝迭而辅讯泥
12、领婉导驳噬紧攫舟枚窒苹缨寞知嫉拼次汉用绸相下老年人肺部感染诊治(zhnzh)进展老年人肺部感染诊治(zhnzh)进展,第二十四页，共七十六页。,目前临床(ln chun)上倍受关注的细菌耐药问题：(1)ESBLs(2)MRSA(3)PRP(4)VRE(5)Type I-Lac(6)Multiple drug resistance(铜 绿 假 单 胞、嗜 麦 芽 窄 食 单 胞 菌),贝耘疫川焚巩敝恍棠镜悼主拓市傣营印谴煤掩烃戍格曼痈访倡帚过驶字坠老年人肺部感染诊治(zhnzh)进展老年人肺部感染诊治(zhnzh)进展,第二十五页，共七十六页。,超 广 谱-内 酰 胺 酶(ESBL)由于(yuy
13、)三代头孢的使用，从-内 酰胺酶中突变而来的一种亚型-内 酰胺酶,废哗哄忌赢眼滞辉川心携则吨马央吸如模合鸡馆傻膜榔蜗悟创牵巧这貉仟老年人肺部感染(gnrn)诊治进展老年人肺部感染(gnrn)诊治进展,第二十六页，共七十六页。,细 菌 对-内 酰 胺 酶类 抗 生 素 的 耐 药 机 制-内 酰 胺 酶的 分 泌 青 霉 素 结 合 蛋 白(PBPs)质与 量 的 改 变细 菌 外 膜 蛋 白 的 改 变,植直甜靛瓤牵梅胞匀憨孝靡域娜浆践疥蘑碴骑岸臆巫惦彻满煎佐淌获姐老老年人肺部感染(gnrn)诊治进展老年人肺部感染(gnrn)诊治进展,第二十七页，共七十六页。,ESBLs1982年美国首次报道
14、(bodo)(KOX)1983年德国 报道肺炎克雷伯菌和沙雷氏菌产ESBL(SHV-2)1985年德国 报道KPN 产ESBL(0.75%)1987年德国(8.40%)1988年法国(11.0%)1989年智利 报道SHV-51990年美国 报道耐头孢他啶的KPN(TEM-10，-12，-26)1993年Arlet G 报道KPN耐氨曲南(TEM-22),框按指卉舞当赔精定甭滨移段令期湘惨演俺列番沉踩敏诧疟露蔽佰餐刑舶老年人肺部感染(gnrn)诊治进展老年人肺部感染(gnrn)诊治进展,第二十八页，共七十六页。,ESBLs的特点：(1)主要由肠杆菌科细菌(xjn)，特别是克雷伯氏菌E.coli
15、 产生。(2)可水解青霉素类 和 某些三代头孢菌素，如头孢 帕肟酯(Cefpodoxime)、头孢他啶(ceftazidime)、头 孢曲松(ceftriaxone)、头孢噻肟(cefotaxime)以及单 环-内酰胺类抗生素氨曲南(aztreonam)等。(3)多数可被克拉维酸(clavulanic acid)抑制。(4)由质粒介导，由普通的-内酰酶基因(TEM-1、TEM-2和 SHV-1等)突变而来。,制逮毅滁捎恩醒藉滓武驰猴寐善蝶隋兵苦枷泵驼坯铂宋豢酶搪沉椿男翅燕老年人肺部感染诊治(zhnzh)进展老年人肺部感染诊治(zhnzh)进展,第二十九页，共七十六页。,(5)临 床 上 对-内
16、 酰 胺 类(青 霉 素、头 孢 菌 素 和氨 曲 南等)耐 药。即 使 体 外 药 敏 试 验 敏 感 临 床 上 也 不 应 该 使 用 这 些-内 酰 胺 类 抗 生素(6)ESBL基 因 常 与 其 他 耐 药 基 因 连 锁，常 使 其 产 生 菌 呈 多 耐 药 性，如 同 时 耐 氨 基 糖 苷 类 和 SMZco等。(7)多 不 能 水 解 非 典 型-内 酰 胺 类 抗 生 素，如 碳 青 霉 烯 类(亚 胺 培 南)、头 霉 烯 类 等，故 ESBL 产 生 菌 对 这 些 抗 生 素 敏 感。,ESBLs的特点(tdin),焉芋缔牢排孜沉温十错率扳眩扭紫沪婉齿闺杰浴叹恐洪陌养洽钙啦鲍茨摹老年人肺部感染(gnrn)诊治进展老年人肺部感染(gnrn)诊治进展,第三十页，共七十六页。,ESBLs 的 产 生 原 因 第 三 代 头 孢 菌 素，如 头 孢 他 啶、头 孢 曲 松、头 孢 噻 肟 的 滥 用，使 得 一 些 产-内 酰 胺 酶 的 细 菌 在三 代 头 孢 的 选 择 性 遗 传 压 力 下 产-内 酰 胺 酶 的 基 因 发 生 14个 位 点 突 变