1、肠结核和结核性腹膜炎,(Inttestinal tuberculosis and tuberculous peritonitis),西安医学院第一(dy)附属医院 消化科,第一页，共五十页。,讲授目的(md)和要求,1.掌握肠结核和结核性腹膜炎的临床表现、诊断及鉴别诊断和防治原则2.熟悉两种疾病的发病机制3.了解(lioji)两种疾病的病理分型（病理特点）,第二页，共五十页。,讲授主要(zhyo)内容,概述 概述 病因和发病机制 病因和发病机制 病理 病理 临床表现 临床表现 实验室和其他检查 实验室和其他检查 诊断(zhndun)标准 诊断(zhndun)标准 鉴别诊断 鉴别诊断 治疗 治疗
2、,肠结核,结核性腹膜炎,第三页，共五十页。,肠结核,概述肠结核是结核分枝杆菌引起的肠道慢性特异性感染以腹痛、排便异常、腹部包块及全身中毒症状(zhngzhung)为主要临床表现多见于中青年，女性稍多于男性,第四页，共五十页。,病因和发病(f bng)机制,经口感染(gnrn),感染(gnrn)途径,人型结核分枝杆菌,第五页，共五十页。,病理(bngl),肠结核主要位于回盲部（60%80%），其次为升结肠、空肠、横结肠、降结肠、阑尾、十二指肠和乙状结肠等，少见(sho jin)于直肠,第六页，共五十页。,病理(bngl),回盲部是肠结核好发部位(bwi),第七页，共五十页。,病理(bngl),结
3、核菌,人体(rnt),临床(ln chun)症状,感而不染,发病机制,第八页，共五十页。,病理(bngl)分型,溃疡(kuyng)型肠结核,增生(zngshng)型肠结核,混合型或溃疡增生型,病理分型,第九页，共五十页。,溃疡性肠结核,第十页，共五十页。,溃疡性肠结核,第十一页，共五十页。,第十二页，共五十页。,增生(zngshng)型肠结核,第十三页，共五十页。,临床表现,腹部(f b)肿块,第十四页，共五十页。,临床表现,并发症,肠梗阻（多见）慢性穿孔可形成瘘管(lugun)肠出血（少见）急性穿孔（偶见）合并结核性腹膜炎,第十五页，共五十页。,实验室和其他(qt)检查,实验室检查血分析(f
4、nx)血沉PPD试验粪便大便抗酸杆菌培养,第十六页，共五十页。,实验室和其他(qt)检查-X线钡透,X线跳跃(tioyu)征,第十七页，共五十页。,肠结核（X线）,第十八页，共五十页。,实验室和其他(qt)检查-结肠镜,溃疡(kuyng),肉芽(ru y)增生,回盲部结核（溃疡为主）,第十九页，共五十页。,实验室和其他(qt)检查-结肠镜,溃疡(kuyng),升结肠结核(jih)（溃疡型）,第二十页，共五十页。,实验室和其他(qt)检查-结肠镜,增生(zngshng)性肠结核,第二十一页，共五十页。,实验室和其他(qt)检查-结肠镜,溃疡(kuyng)增生型肠结核,第二十二页，共五十页。,实验
5、室和其他检查(jinch)-活检,干酪(gnlo)性肉芽肿,第二十三页，共五十页。,症状(zhngzhung)、体征,结肠镜,干酪(gnlo)性肉芽肿,诊断(zhndun),X线钡透,青壮年，有肠外结核,PPD强阳性,诊断性治疗（2-6W）,剖腹探查,第二十四页，共五十页。,鉴别(jinbi)诊断,慢性(mn xng)阑尾炎,第二十五页，共五十页。,肠结核与Crohn病的鉴别(jinbi),临床(ln chun)鉴别 Crohn病 肠结核,肠外结核灶 多无 可有腹壁或器官脓肿(nngzhng)可有 多无 肛门直肠病变 可有 无活动性便血 可有 少见肠瘘 可有 少见肠穿孔 可有 少见PPD皮试
6、血ADA活性升高 无 可有 粪、尿查抗酸杆菌 多阴性 可有阳性术后复发率 较高 较低抗结核治疗 无效 疗效较好,第二十六页，共五十页。,病 理 鉴 别 Crohn病 肠结核裂隙(li x)状溃疡 多见 少见淋巴细胞聚集 常见 可见黏膜下层增宽 常见 可有淋巴管、血管扩张 常见 可有黏膜下层闭锁 少见 可有肌层破坏 少见 可有淋巴结或肠壁内干酪样坏死性肉芽肿 无 常见,肠结核与Crohn病的鉴别(jinbi),第二十七页，共五十页。,治疗(zhlio),休息与营养 抗结核治疗(zhlio)：2HREZ/4HR 对症治疗,治 疗,腹痛抗胆碱能药物(yow)纠正水、电解质与酸碱平衡紊乱不完全肠梗阻胃
7、肠减压,第二十八页，共五十页。,手术治疗(zhlio)完全性肠梗阻者急性肠穿孔，或慢性穿孔瘘管形成经内科治疗不能愈合者肠道大量出血经积极抢救不能有效止血者诊断困难需剖腹探查者,治疗(zhlio),第二十九页，共五十页。,预防(yfng),积极治疗肺结核，使痰菌尽快转阴肺结核患者不可吞咽痰液保持大便通畅(tngchng)注意餐具消毒牛奶高温灭菌,第三十页，共五十页。,结核性腹膜炎,结核性腹膜炎由结核分枝杆菌引起的慢性(mn xng)弥漫性腹膜感染本病以中青年多见，男女比例为1：2,概述(i sh),第三十一页，共五十页。,病因和发病(f bng)机制,常见(chn jin),少见(sho jin
8、),第三十二页，共五十页。,病理(bngl),渗出型,病理(bngl)分型,人型结核(jih)分枝杆菌,第三十三页，共五十页。,渗出型腹膜炎,第三十四页，共五十页。,粘连(zhnlin)型腹膜炎,第三十五页，共五十页。,因病理类型(lixng)及机体反应性的不同而异一般起病缓慢，早期症状较轻少数起病急骤，表现为急腹症或高热有时起病隐袭，无明显症状，在与本病 无关的腹部手术时意外发现,临床表现,第三十六页，共五十页。,临床表现,临床表现,腹痛、排便习惯(xgun)改变,腹部(f b)触诊,腹部(f b)肿块,全身症状,腹水,第三十七页，共五十页。,并发症肠梗阻肠瘘腹腔(fqing)脓肿形成肠穿孔
9、,临床表现,第三十八页，共五十页。,腹腔脓肿(nngzhng)形成,临床表现,肠梗阻,肠瘘,肠穿孔,并发症,第三十九页，共五十页。,实验室和其它(qt)检查,1.血常规、血沉与PPD试验2.腹水常规(chnggu)草黄色，少数淡红色，偶见乳糜样 1.018，P30g/L，WBC500106/L，以淋巴细胞为主,第四十页，共五十页。,实验室和其它(qt)检查-腹水,腹水生化(shn hu)：ADA GLU34mmol/L，pH7.35腹水找结核杆菌阳性率低腹水普通细菌培养阴性，结核菌培养阳性率低腹水动物接种阳性率可达50%以上细胞学检查：排除癌性腹水,第四十一页，共五十页。,3.腹部(f b)B
10、超4.X线检查腹部平片：钙化影提示钙化的肠系膜淋巴结结核钡餐透视：可发现肠粘连、肠结核、肠瘘及肠腔外肿块等5.腹腔镜检查（确诊）,实验室和其它(qt)检查B超及X线,第四十二页，共五十页。,症状(zhngzhung)、体征,X线（肠粘连）,PPD强阳性(yngxng),诊断(zhndun),腹水渗出液,青壮年，有结核史或其他器官结核,诊断性治疗（2-6W）,剖腹探查,第四十三页，共五十页。,鉴别(jinbi)诊断,以腹水为主要表现者肝硬化腹水腹腔(fqing)恶性肿瘤其他疾病以腹部包块为主要表现者以发热主要表现者以急性腹痛为主要表现者,第四十四页，共五十页。,治疗(zhlio),抗结核治疗早期
11、、联合、适量、规律、全程方案2HRZE/4HR粘连型和干酪型，适当延长抗结核疗程(liochng)腹水治疗：可适当放腹水减轻症状，必要在抗结核治疗基础上时短期应用糖皮质激素,第四十五页，共五十页。,并发完全性肠梗阻或有不完全性肠梗阻经内科治疗无效者急性肠穿孔，或腹腔(fqing)脓肿经抗生素治疗无效者肠瘘经抗结核治疗与加强营养而未闭合者诊断困难，可剖腹探查,手术(shush)适应症,治疗(zhlio),第四十六页，共五十页。,预后(yhu),经积极有效抗结核治疗 渗出型最好 粘连型次之 干酪(gnlo)型较差部分女性因输卵管粘连而不孕,第四十七页，共五十页。,小结(xioji),肠结核和结核性
12、腹膜炎多见于青壮年，常合并体内其他部位结核。肠结核以右下腹痛、腹泻、腹块、肠梗阻、伴结核毒血症等为特征。结合血沉、PPD试验、典型X线钡透、结肠镜及病理干酪性肉芽肿可确诊(quzhn)。需与克罗恩病及右半结肠癌鉴别。结核性腹膜炎以长期不明原因发热，伴腹痛、腹胀、腹水、腹部包块或腹壁柔韧感为特征。结合血沉、PPD试验、渗出性腹水、典型X线钡透、腹腔镜及病理干酪性肉芽肿可确诊。需与产生腹水疾病、腹部包块、发热及腹痛患者鉴别。治疗及早给予规律、合理、足够疗程抗结核药，可适当放腹水或加用激素，必要时手术治疗,第四十八页，共五十页。,复习(fx)思考题,1、试述肠结核的临床表现及诊断依据。2、结核性腹膜
13、炎的诊断要点有哪些？3、结核性腹膜炎的腹水实验室检查有何特点？4、右下腹包块排便习惯改变(gibin)除肠结核外还应考虑哪些疾 病？,第四十九页，共五十页。,内容(nirng)总结,肠结核和结核性腹膜炎。(Inttestinal tuberculosis and tuberculous peritonitis)。诊断及鉴别诊断和防治原则(yunz)。3.了解两种疾病的病理分型（病理特点）。以腹痛、排便异常、腹部包块及全身中毒症状为主要临床表现。腹水普通细菌培养阴性，结核菌培养阳性率低。钡餐透视：可发现肠粘连、肠结核、肠瘘及肠腔外肿块等。青壮年，有结核史或其他器官结核。粘连型和干酪型，适当延长抗结核疗程。病,第五十页，共五十页。,