1、THANK YOU,肺癌(fi i)新分期特点及临床意义,中国(zhn u)医大一院胸外科 张林,第十三届辽宁省医学会胸外科学术会议,第一页，共三十九页。,THANK YOU,肺癌TNM分期(fn q)系统发展历史,1966年第一版 日内瓦1997年第五版 广泛(gungfn)使用2002年第六版（与第五版相同）IASLC分期委员会1998年开始进行肺癌新分期系统的修订工作2009年第七版,第二页，共三十九页。,THANK YOU,第七版肺癌TNM分期(fn q)修订背景,样本少：病例(bngl)仅为5319例；地域局限：来自北美，主要来自M.D.Anderson；病例局限：多为外科治疗病例；
2、时间跨度久远：1975-1988年；未能提供高等级循证医学证据。,一、第六版分期(fn q)系统存在不足与缺陷,二、近20年来肺癌的诊断技术和治疗模式发生了很大变化,第三页，共三十九页。,第七版肺癌(fi i)TNM分期修订背景,1990年至2000年,三、第七版分期系统病例(bngl)情况,入组患者(hunzh)：100,869例,通过筛选：81,015例,NSCLC：67,725例,SCLC：13,290例,欧洲 58%北美 21%亚洲 14%澳洲 7%,欧洲 58%北美 34%亚洲 6%澳洲 2%,单纯手术 58%单纯放疗 11%单纯化疗 21%支持治疗 9%综合治疗 1%,第四页，共三
3、十九页。,THANK YOU,第七版肺癌TNM分期(fn q)修订背景,2007年 第十二届世界(shji)肺癌大会报告了修订建议,2009年 第十三届世界肺癌大会公布新的肺癌分期(fn q)系统,新的肺癌分期系统由国际肺癌研究协会（IASLC）完成，向国际抗癌联盟（UICC）和美国癌症联合委员会（AJCC）提出修改建议并被采纳，在13th WCLC上IASLC公布了新修订的肺癌分期系统，至此新的肺癌分期系统全球正式启动。,第五页，共三十九页。,THANK YOU,第七版肺癌(fi i)TNM分期修订背景,UICC即将出版的第七版恶性肿瘤(xng zhng li)TNM分期手册,封1,封2,第
4、六页，共三十九页。,重新定义描述了T、M分期；制订全球统一的IASLC肺癌(fi i)区域淋巴结分布图；重新定义非小细胞肺癌的TNM分期。,第七版肺癌(fi i)TNM分期系统解读,新分期系统改变(gibin)主要在三个方面：,第七页，共三十九页。,中位生存时间（Median Survival Time）:50%的病人(bngrn)生存,50%的病人死亡的时间,(当截尾较早时，求不出，NR=Median Survival not reached)；两组的相对死亡比之比称为风险比(HR，hazard ratio)，表示A组病人死亡的风险是B组病人的多少倍；,第七版肺癌(fi i)TNM分期系统解
5、读,统计学知识(zh shi)：,第八页，共三十九页。,原因：在总体(zngt)以及手术的N0患者中，T1a和T1b的5年生存率均相差显著，有统计学意义)；,T分期(fn q)变化：,1、肿瘤大小(dxio)：T1分为:T1a（2cm）T1b（2cm，3cm）,2、肿瘤大小：T2分为:T2a（3cm,5cm或合并有其它因素5cm）T2b（5cm，7cm）,原因：在总体以及手术的N0患者中，T2a和T2b的5年生存率均相差显著，有统计学意义)；,3、肿瘤大小：原T2肿瘤中7cm者归于T3,原因：肿瘤7cm和T3期患者有相似的中位生存期。,第九页，共三十九页。,T1-3 N0患者(hunzh)的总
6、体（手术+非手术）生存率及分组对比结果T2c为原T2肿瘤中7cm者,T分期(fn q)变化：,第十页，共三十九页。,T分期(fn q)变化：,外科(wik)术后生存率及中位生存期,第十一页，共三十九页。,总体生存(shngcn)曲线，及中位生存(shngcn)期,T分期(fn q)变化：,外科(wik)术后PN0R0生存曲线及中位生存期,第十二页，共三十九页。,原因：该类型肺癌总体5年生存率（28%）明显优于T4期（7%）甚至优于第六版分期T3患者(hunzh)（15%,HR=0.7），所以将该类型归为T3；,T分期(fn q)变化：,4、原T4中之原发肿瘤所在肺叶内出现转移(zhuny)结节
7、归为T3,5、原M1中之原发肿瘤所在肺叶以外的同侧肺出现转移结节归为T4,原因：该类型肺癌的总体5年生存率（10%）与T4肺癌（7%）相似。,6、原T4中之胸膜转移（恶性胸腔积液、恶性心包积液、胸膜转移）归为M1,原因：该类型肺癌的预后（总体5年生存率只有2%）明显差于T4。,第十三页，共三十九页。,T3-4 及M1（同侧肺内出现转移结节）,anyN患者(hunzh)的总体（手术+非手术）生存率及分组对比结果,T分期(fn q)变化：,第十四页，共三十九页。,T3-4 及M1（同侧肺内出现转移结节）,患者的总体手术后生存率及分组对比(dub)结果,T分期(fn q)变化：,第十五页，共三十九页
8、。,anyR,anypN总体生存(shngcn)曲线和中位生存(shngcn)期,手术(shush)后anyR,anypN生存曲线和中位生存期,第十六页，共三十九页。,N分期(fn q)变化：,进入分析研究的cNanyM0患者38265，pNanyM0患者28371例；进入临床分析时运用所有检验(jinyn)和影像学技术以判断疾病侵犯程度，并通过纵隔镜过得相关信息，但是不包括开胸手术；PET在研究进行时尚未广泛应用，因此临床分期中无PET相关资料；病理分期依据所有可用的临床分期资料和手术标本获得的病理学资料。,同第六版N分期相比，第七版N分期无明显变化变化的是：制订统一的IASLC肺癌(fi
9、i)区域淋巴结分布图,第十七页，共三十九页。,N分期(fn q)变化：,生存率无论(wln)采用新的图谱还是旧的图谱，通过预后分析，N分期的表述没有发生变化,第十八页，共三十九页。,N分期(fn q)变化：,生存(shngcn)曲线和中位生存(shngcn)期,第十九页，共三十九页。,Naruke于1967年制定了第一张肺癌区域淋巴结分布图；美国胸科学会（ATS）将Naruke图谱进行了修改，形成ATS分布图，广泛应用于北美；1996年Mountain和Dresler将ATS和Naruke图谱整合，制订了MD-ATS分布图，并被UICC和AJCC采用，应用于欧洲和北美；日本全国使用Naruke
10、图谱，中国医院对两种均有使用；IASLC发现MD-ATS和Naruke图谱差异较大，影响数据(shj)统计，特制订IASLC新版图谱，并从2009年开始依据此图谱进行肺癌数据采集，为第八版肺癌分期做准备。,肺癌区域(qy)淋巴结分布图变革史：,N分期(fn q)变化：,第二十页，共三十九页。,Naruke图谱(tp),第二十一页，共三十九页。,MD-ATS图谱目前(mqin)国内基本使用该图谱,第二十二页，共三十九页。,IASLC图谱(tp),第二十三页，共三十九页。,淋巴结区（Zone）：依据区域淋巴结转移与总体生存率的关系，将特定几组淋巴结合并为区；明确规定了所有淋巴结的解剖界限，避免重叠
11、；对于(duy)外科学、影像科、内镜科、肿瘤内科和放疗科医生更有利于操作；具体变化参见IASLC具体说明，下面简要叙述。,IASLC图谱(tp)的主要特点：,N分期(fn q)变化：,第二十四页，共三十九页。,IASLC图谱(tp),第二十五页，共三十九页。,IASLC图谱(tp),第二十六页，共三十九页。,IASLC图谱(tp),第二十七页，共三十九页。,左上肺癌(fi i)5/6组 195/251，78%右上肺癌 4R组 191/280，68%中或下叶肺癌 7区组 228/353，65%,新发现-1：淋巴结转移(zhuny)部位与原发肿瘤部位相关,N分期(fn q)变化：,新发现-2：淋巴
12、结转移数目与预后相关,五年生存率 P0.05单个N1淋巴结转移 48%多个N1淋巴结转移 35%单个N2淋巴结转移 34%多个N2淋巴结转移 20%,由于样本量较小，尚不能将此变化纳入新版N分期，有待于进一步增加样本量以确定是否可用于临床,第二十八页，共三十九页。,M1a：对侧肺内出现转移结节(ji ji)、胸膜转移结节(ji ji)、恶性胸腔积液（或心包）积液；M1b：胸腔外的远处转移；变化依据：中位生存期不同,M1出现(chxin)变化：,M分期(fn q)变化：,生存曲线和中位生存期,第二十九页，共三十九页。,生存率,M分期(fn q)变化：,第三十页，共三十九页。,非小细胞肺癌(fi
13、i)（NSCLC）TNM分期变化：,第三十一页，共三十九页。,T2bN0M0由旧分期(fn q)B期改为新分期A期；T2aN1M0由旧分期B期改为新分期A期；T4N01M0由旧分期B期改为新分期A期,具体(jt)变化：,非小细胞肺癌（NSCLC）TNM分期(fn q)变化：,第三十二页，共三十九页。,非小细胞肺癌（NSCLC）TNM分期(fn q)变化：,TNM分期新旧版生存(shngcn)曲线和中位生存(shngcn)期比较,第六版,第七版,第三十三页，共三十九页。,非小细胞肺癌（NSCLC）TNM分期(fn q)变化：,cTNM分期新旧版HR比较(bjio)Cox比例风险回归模型统计数据,
14、第三十四页，共三十九页。,pTNM分期(fn q)新旧版HR比较Cox比例风险回归模型统计数据,非小细胞(xbo)肺癌（NSCLC）TNM分期变化：,第三十五页，共三十九页。,非小细胞(xbo)肺癌（NSCLC）TNM分期变化：,将T2bN0M0由IB期改为A期以及将T2aN1M0由B期改为A期，将引起治疗上的改变，特别是T2bN0M0的患者完全(wnqun)切除后能否从化疗中受益，目前仍处于争议中；原发肿瘤同侧胸腔内不同肺叶出现癌结节由原来的M1归为T4，并将T4N01M0由B期改为A期，纳入了可以手术切除的范围内，表明了这期患者较以往认为有更好的预后。,变化(binhu)带来的变化(bin
15、hu)及问题：,第三十六页，共三十九页。,新分期(fn q)的总体评价,优点(yudin)：科学性、广泛性、权威性，更具说服力！,缺点：病例分布、诊治水平、回顾而非前瞻(qin zhn)研究！,没有数据来源于非洲、南美及印度次大陆；人口巨大的国家（如中国、俄罗斯、印度尼西亚）数据占总体比例太小；研究机构的治疗模式有很大的不同，导致了治疗的结果的差异；第7版修订的研究早于PET技术；研究数据是19902000年间，主要为回顾性研究，存在偏倚。,第三十七页，共三十九页。,新分期(fn q)、新实践、新希望谢 谢,2009辽宁省医学会胸科学(kxu)会,第三十八页，共三十九页。,内容(nirng)总结,THANK YOU。病例局限：多为外科治疗病例。2009年 第十三届世界肺癌大会公布新的肺癌分期系统。3、肿瘤大小：原T2肿瘤中7cm者归于T3。进入分析研究的cNanyM0患者38265，pNanyM0患者28371例。PET在研究进行时尚未广泛应用，因此临床(ln chun)分期中无PET相关资料。日本全国使用Naruke图谱，中国医院对两种均有使用。具体变化参见IASLC具体说明，下面简要叙述,第三十九页，共三十九页。,