1、康全力病例(bngl)分享,北京(bi jn)京煤集团总医院ICU黄洪兵,第一页，共三十五页。,基本(jbn)情况,患者男性，34岁，主因“意识障碍(zhng i)5小时”于2015年6月18日入院。,第二页，共三十五页。,发病(f bng)时情况,患者(hunzh)于5小时前突发意识障碍，呼之不应，言语含糊不清,出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡色液体,非喷射状，伴右侧肢体活动不利，无肢体抽搐，无二便失禁.,第三页，共三十五页。,辅助(fzh)检查：,头颅CT：左侧颞叶脑出血，量约80ml，中线右移(yu y)；右侧腔隙性脑梗塞,4,第四页，共三十五页。,5,第五页，共三十五页。,6,
2、第六页，共三十五页。,既往(j wn)史,1、高血压病数年，血压最高200/110mmHg不规律服药，未系统(xtng)监测血压。2、无业人员，饮酒20年，每周3-5次饮酒，每次2-3两酒，时有大量饮酒。吸烟史15年余，平均20支/日，未戒。,第七页，共三十五页。,查体：,T：36.7 HR:87次/分 RR:20次/分 BP:180/110mmHg，嗜睡，球结膜(jim)水肿，双侧瞳孔等大等圆，直径4mm，对光反射迟钝；双肺呼吸音粗，未闻及湿罗音，心脏查体未见明显异常。腹部平软，查体未见明显异常。四肢肌力查体欠合作，右侧肌张力减弱，右侧病理征阳性，左侧肌张力适中。,8,第八页，共三十五页。,
3、初步(chb)诊断：,1.左侧基底节区脑出血 2.高血压病(o xu y bn)3级 极高危 3.右侧腔隙性脑梗塞 4.吸入性肺炎?5.应激性上消化道溃疡,9,第九页，共三十五页。,治疗(zhlio)情况,完善检查,急诊(jzhn)全麻下行左额颞开颅颅内血肿清除术,术后送ICU.,10,第十页，共三十五页。,治疗(zhlio)情况,第1日（6-19）甘露醇联合呋塞米脱水降颅压、止血、醒脑开窍等抗炎、抑酸、云南白药胃管入等局部止血治疗。血压200/110mmHg,持续泵乌拉(w l)地尔联合硝普钠降压，维持电解质平衡，持续泵入胰岛素控制血糖。,第十一页，共三十五页。,第1日,CK 245U/L
4、GLU 7.80mmol/L CREA 105umol/L UA 347umol/L TCH 4.55mmol/L HDL-C 1.14mmol/L LDL-C 2.36mmol/L K 3.70mmol/L Na 143.0mmol/L CL 103.0mmol/L TP 63.10g/L ALB 42.50g/L WBC 14.2109/L NEUT%84.60%PLT 163109/L,12,第十二页，共三十五页。,营养(yngyng)评估,营养(yngyng)风险筛查NRS-2002评估表显示：BMI 24.4 3分患者有营养不良的风险，短期内不能进食，需营养支持治疗,第十三页，共三十
5、五页。,营养(yngyng)治疗,患者入院胃液OB+,存在应激性上消化道溃疡出血(ch xi)，在局部止血，抑酸治疗。患者第1日，发热，肠鸣音3-4次/分，无腹胀，血压不稳，考虑 AGI级（存在胃肠道功能障碍和衰竭的风险),10%gs1500ml 静点，鼻饲常温开水800ml。,第十四页，共三十五页。,15,第十五页，共三十五页。,营养(yngyng)治疗,第2日（6-20）发热，血压高，持续泵入药物降压，并药物胃管入降压，患者(hunzh)肠鸣音2-3次/分，无腹胀，胃液OB+，给予5%GS500ml胃管入，未发生胃潴留。静脉营养支持。予开塞露通便，效果不佳。患者躁动剧烈，泵入咪酚合剂和冬眠
6、,16,第十六页，共三十五页。,第3日（6-21），患者发热、躁动好转，意识不清，甘露醇调整(tiozhng)250ml q6h，患者前3天无大便，予 大黄泡水,50ml tid 胃管入予米汤400ml,分4次鼻饲。同时静脉营养支持。患者肠鸣音2-4次/分加胃肠动力药物,17,第十七页，共三十五页。,营养(yngyng)支持,第4日（6-22）肠内营养（TPF-DM）1000ML,20ml/H开始泵入，增加到75ml/H,每2小时回抽胃液，观察有无恶心、呕吐、腹胀，胰岛素泵入控制血糖。继续静脉(jngmi)营养支持,18,第十八页，共三十五页。,营养(yngyng)支持,第4日（6-22）肠内
7、营养（TPF-DM）1000ML,20ml/H开始泵入，增加到75ml/H,每2小时回抽胃液，观察有无恶心、呕吐、腹胀，胰岛素泵入控制血糖(xutng)。继续静脉营养支持,19,第十九页，共三十五页。,化验(huyn),第4日（06-22）WBC 17.7109/L NEUT%85.20 HGB159个/L GLU 8.50mmol/L TBIL 59.00umol/L ALT 62U/L AST 94U/L CK 874.00U/L BUN 16.60mmol/L CREA 199.00 umol/L K 4.40mmol/L NA 143.00mmol/L TP 69.00g/L ALB
8、44.00g/L 胃液(wiy)OB-,20,第二十页，共三十五页。,21,第二十一页，共三十五页。,营养(yngyng)治疗,第5日（6-23）患者继续DM1000ML,但出现腹泻，便次数5次，轻度腹胀，肠鸣音3-5次/分便常规：OB-,镜检阴性，便球杆比例均为正常。腹部(f b)超声：腹腔胀气，脂肪肝。,22,第二十二页，共三十五页。,治疗(zhlio),第5日(6-23)葡萄糖（急诊）GLU 9.80mmol/L 钠（急诊）NA 150.00mmol/L 尿素氮（急）BUN 22.90mmol/L 肌酐（急）CREA 271.00umol/L 出现尿少，予甘露醇减量250 q8h,保持(
9、boch)入量5000ml,加夫塞米和甘油果糖脱水。,23,第二十三页，共三十五页。,治疗(zhlio),存在(cnzi)喂养不耐受？（尝试肠内营养途径72小时未达到20kcal/kg BW/day目标），有腹泻,腹胀。与持续镇静，胃肠动力减弱有关？考虑肾功能损害？甘露醇引起？,24,第二十四页，共三十五页。,治疗(zhlio),第6日（6-24）肠内营养减速 40ml/H,镇静药物减量，加蒙脱石散。血压维持稳定，补液和静脉营养支持、利尿(l nio)，保持尿量3000ml,BUN 34.40mmol/L CREA 405.00umol/L GLU 10.20mmol/L NA 150.00m
10、mol/L 大便3次/日，稀便。,25,第二十五页，共三十五页。,治疗(zhlio),第7日（6-25）肠内营养减速 40ml/H,镇静药减量，加蒙脱石散，血压稳定，补液和静脉营养支持、利尿尿量3000ml,BUN 34.40mmol/L CREA 471.00umol/L GLU 10.20mmol/L NA 150.00mmol/L 甘露醇停，用甘油果糖脱水，夜间镇静药物停用，其躁动(zodng)，但能按嘱握手（左侧肢体）。,26,第二十六页，共三十五页。,治疗(zhlio),第8日（6-26）患者 拔除(bch)气管插管，肠内营养 75-100ml/H,患者血压维持稳定，补液和利尿。尿量
11、3500ml,BUN 39.60mmol/L CREA 374.00umol/L URIC 752.00umol/L LDH 598U/L NA 151.00mmol/L,27,第二十七页，共三十五页。,28,第二十八页，共三十五页。,治疗(zhlio),第9日后肠内营养顺利，每日2000ml,肾功能逐渐好转，高钠血症等好转，尿量稳定。患者(hunzh)大便每日1-2次，正常黄便，便常规及便球杆比例均为正常。第14日转普通病房。,第二十九页，共三十五页。,化验(huyn)指标,30,第三十页，共三十五页。,NA,31,第三十一页，共三十五页。,6-30ct,32,第三十二页，共三十五页。,总
12、结,1、对患者营养评估NRS-2002 3分，患者需营养支持。2、对脑出血术后患者，早期(zoq)营养支持对疾病转归有重要作用。3、康全力在改善患者营养状态的同时能够平稳血糖，减少胰岛素的用量。,33,第三十三页，共三十五页。,谢谢(xi xie),34,第三十四页，共三十五页。,内容(nirng)总结,康全力病例分享。完善检查,急诊全麻(qun m)下行左额颞开颅颅内血肿清除术,术后送ICU.。甘露醇联合呋塞米脱水降颅压、止血、醒脑开窍等。抗炎、抑酸、云南白药胃管入等局部止血治疗。2、对脑出血术后患者，早期营养支持对疾病转归有重要作用。3、康全力在改善患者营养状态的同时能够平稳血糖，减少胰岛素的用量。34,第三十五页，共三十五页。,