1、内窥镜,在妇科(fk)的应用,第一页，共四十四页。,腹腔镜在妇科(fk)的应用,第二页，共四十四页。,腹腔镜简史1805：膀胱镜问世（欧洲，镜子反射煤油灯的光亮）1910：使用套管针在人体制造了气腹，放入膀胱镜，第一次记录了人体盆腔所见。1924：首次用CO2制造气腹1934：单穿刺腹腔镜问世，镜下诊断100%准确，如宫外孕的诊断。1947：输卵管绝育、通液、举宫器使用1963：发明(fmng)自动气腹机1980：电视腹腔镜1985：腹腔镜第一例胆囊切除1988：腹腔镜第一例子宫切除,第三页，共四十四页。,第四页，共四十四页。,腹腔镜手术(shush)的设备和器械,图象系统 1、腹腔镜（lap
2、aroscope）：10mm直径，镜面视角为0o或30o。2、导光光缆（light cables）：液体导光束和光导纤维(un do xin wi)导光束。3、冷光源（lightsource）：卤素灯/金属卤素灯、金属弧光灯、氙灯4、摄像机（camera）：单晶片和三晶片数字摄象机5、监视器（monitor）：一般为1420英寸,基本(jbn)设备,第五页，共四十四页。,第六页，共四十四页。,气腹(q f)机（insufflator）,最大充气量/每分钟：1-15升，可自动调节机器显示(xinsh)：气瓶内容量和压力 设定的和实际的腹腔压力 设定的和实际的每分钟充气流量 消耗的总量及报警系统,
3、基本(jbn)设备,第七页，共四十四页。,电 凝 装 置,高频电流发生器：电流一般在500-700kHz之间。有三种：单极(dn j)（monopolar）、双极（bipolar）单双极混合一体的电凝器。,基本(jbn)设备,第八页，共四十四页。,第九页，共四十四页。,基 本 器 械,气腹针（veress needle）套管穿刺器（trocar）：妇科(fk)手术至少需要备5mm，10mm的套管针各两个。手术钳 抓钳（grasping forceps）：损伤或无损伤钳，5mm/10mm分离钳（dissector forceps）：直/弯分离钳，5mm/10mm,第十页，共四十四页。,剪刀（sc
4、issors）：直/弯剪，微型剪，勾状剪结扎(jiz)和缝合器持针器（needle holder）：缝针：直/弯结扎套圈：（endloop）缝线+推结杆组成,基本(jbn)器械,第十一页，共四十四页。,其它(qt)器械,活检钳 牵开器和拨棒 举宫器 穿刺吸引针 施夹器和钛夹 切割吻合器 电凝钩、铲 圆头电极 双极电凝钳 三极电凝刀等 组织粉碎(fn su)钳和组织粉碎(fn su)器 标本袋、,第十二页，共四十四页。,手术(shush)基本操作方法,体位：膀胱截石位或平卧位麻醉：一般采用全麻建立气腹：在脐孔穿刺，气腹针与腹壁90o左右。注意避开血管，以最短的距离进入腹腔妇科手术预定达到(d d
5、o)的腹腔压力在13-15mmHg，正常腹腔压力在10mmHg以下，开始充气控制在1-2升/分肝浊音界消失，则可以3-5升/分充气。,第十三页，共四十四页。,第十四页，共四十四页。,套管针穿刺：一般选3-4个 脐孔：为观察孔，呈Z形穿刺 操作孔：左右下腹、耻骨联合上腹腔镜下止血：电凝、热凝、内套圈结扎、缝合、钛夹、超声刀、吻合器等。腹腔镜下组织(zzh)分离与切开：电凝切开、锐性切开、注水分离等。,基本操作,第十五页，共四十四页。,基本操作,第十六页，共四十四页。,基本操作,第十七页，共四十四页。,镜下缝合：腔内/腔外打结标本取出：标本袋 后穹隆切开 直接从套管(to un)鞘内取出 延长切口
6、等,基本操作,第十八页，共四十四页。,妇科腹腔镜手术(shush)类型,子宫手术(shush)子宫肌瘤剜除术子宫切除术：腹腔镜辅助阴式子宫切除术（LAVH）标准的腹腔镜子宫切除术（CISH）腹腔镜全子宫切除术（CLH/LTH）腹腔镜次全子宫切除术（LSH）,第十九页，共四十四页。,卵 巢 手 术,卵巢囊肿剥除术附件切除术卵巢组织活检(hu jin)卵巢楔形切除,手术(shush)类型,第二十页，共四十四页。,输卵管手术(shush),输卵管切除术 输卵管切开术输卵管造口术 输卵管绝育(ju y)术输卵管通水术,手术(shush)类型,第二十一页，共四十四页。,粘连分解术盆腔淋巴结清扫(qngs
7、o)术张力性尿失禁手术（Burch）骶前神经切除术、子宫悬吊术等,手术(shush)类型,第二十二页，共四十四页。,腹腔镜卵巢(luncho)手术 1,适应证及禁忌证 适应证与开腹手术相同。如：浆液(jingy)性、粘液性、功能性的卵巢囊肿，成熟畸胎瘤，子宫内膜异位囊肿，多囊卵巢综合征及黄体破裂等均可行腹腔镜手术 术前怀疑恶性，或术中检查为恶性应行开腹术。巨大卵巢囊肿及盆腔粘连为相对禁忌。,第二十三页，共四十四页。,手术(shush)方法,卵巢囊肿剥除术：电凝剪开包膜，钝性剥除，缝合(fngh)或电凝残余卵巢。卵巢囊肿切除或附件切除：双极电凝电切，超声刀，内套圈套扎。卵巢组织活检和楔形切除,腹
8、腔镜卵巢(luncho)手术 2,第二十四页，共四十四页。,腹腔镜卵巢(luncho)手术 3,第二十五页，共四十四页。,腹腔镜卵巢(luncho)手术 4,第二十六页，共四十四页。,术中注意(zh y)点,子宫内膜异位囊肿粘连(zhnlin)较严重，手术难度大。囊肿常破裂，可吸净后再剥除或切除。畸胎瘤剥除也易破裂，可放入口袋内取出。囊肿较大时可先穿刺吸净囊内液后剥除或切除。术后彻底冲洗盆腔,腹腔镜卵巢(luncho)手术 5,第二十七页，共四十四页。,腹腔镜输卵管手术(shush)1,输卵管妊娠手术保守性手术：适用于有生育要求者，输卵管妊娠未破裂或破裂口较小者）妊娠部位注药：MTX50-80
9、mg（妊娠包块小于3cm)输卵管切开清除(qngch)胚胎或挤出胚胎：切口不缝合,第二十八页，共四十四页。,根治性手术：适用于无生育要求者，破裂口较大 切除部分(b fen)或全部输卵管：电凝或套扎术后注意点：保守手术后的出血 保守手术后持续妊娠关于禁忌证：腹腔内出血1000ml以上和宫角间质部妊娠是相对禁忌，应视具体情况而定,腹腔镜输卵管手术(shush)2,第二十九页，共四十四页。,腹腔镜输卵管手术(shush)3,第三十页，共四十四页。,腹腔镜输卵管手术(shush)4,第三十一页，共四十四页。,腹腔镜输卵管手术(shush)5,第三十二页，共四十四页。,输卵管造口术1,适应证：输卵管积
10、水、伞端粘连或闭锁；输卵管积脓有生育要求的患者。禁忌证：输卵管近端病变；子宫畸形；排卵障碍；盆腔严重粘连或输卵管严重损伤。手术时间：同开腹手术(月经(yujng)后3-7天)手术方法：袖口法、花瓣法,腹腔镜输卵管手术(shush)6,第三十三页，共四十四页。,术后：5-7天通水，连续三个月。结果(ji gu)：宫内妊娠20-30%，多在术后一年内。术后宫外孕发生率5%。,腹腔镜输卵管手术(shush)7,输卵管造口术 2,第三十四页，共四十四页。,输卵管绝育(ju y)术,手术方法：单/双极电凝电切输卵管，断端电凝 套扎后切断(qi dun)，断端电凝 弹簧夹钳夹,腹腔镜输卵管手术(shush
11、)8,第三十五页，共四十四页。,第三十六页，共四十四页。,腹腔镜下盆腔粘连(zhnlin)松解,适应证 输卵管因素造成的不孕：输卵管积水(j shu)、闭锁、扭曲及盆腔粘连。子宫内膜异位症造成的粘连 慢性下腹痛：多数是由于盆腔炎、手术引起的粘连 盆腔广泛粘连：特别是与大网膜、肠管广泛粘连不 应勉强行腹腔镜手术。,第三十七页，共四十四页。,腹腔镜在妇科(fk)恶性肿瘤中的应用,宫 颈 癌 腹膜后淋巴清扫和扩大子宫切除术 关键(gunjin)是盆腔和腹主动脉旁淋巴结的解剖和切除 目前腹腔镜淋巴结清除已达到开腹切除淋巴结数目的 要求 腹腔镜下淋巴切除率为7591%,第三十八页，共四十四页。,卵 巢
12、癌,广泛用于诊断和分期：对上腹部的观察如横隔比开腹容易 二探手术：疑有病变部位取活检，腹腔冲洗液，淋巴活检。定期(dngq)评价卵巢癌化疗效果 假阴性率与开腹手术相当 手术治疗目前仍有争议,第三十九页，共四十四页。,子 宫 内 膜 癌,适用于早期(zoq)：I期、IIa Ia以上要行淋巴清扫（术式同宫颈癌）,第四十页，共四十四页。,缺点和存在(cnzi)问题,肿瘤扩散、穿刺部位肿瘤种植、不能保护上腹腔；CO2有助于恶性肿瘤细胞的生长和扩散切口小、手术切除淋巴不彻底大血管出血和脏器损伤镜下处理较困难缺乏(quf)能熟练操作腹腔镜手术，又是妇科恶性肿瘤专家 腹腔镜在妇科恶性肿瘤中的应用仍处于探索阶
13、段但对妇科恶性肿瘤的外科处理将会产生巨大的影响,第四十一页，共四十四页。,妊娠期腹腔镜的应用(yngyng),是否禁忌仍有争议：否定：气腹 腹腔内压力及腹腔内环境(hunjng)改变 体位改变 胎窘/早产 手术刺激肯定：非腹腔镜手术禁忌，妊娠1620周较为理想 手术有：卵巢囊肿手术、胆囊切除、阑尾切除注意：穿刺口应选在上腹部，操作轻柔，术后应用宫缩剂,第四十二页，共四十四页。,谢 谢,第四十三页，共四十四页。,内容(nirng)总结,内窥镜。套管穿刺器（trocar）：妇科手术至少需要备5mm，10mm的套管针各两个。抓钳（grasping forceps）：损伤或无损伤钳，5mm/10mm。标本取出：标本袋。术前怀疑恶性(xng)，或术中检查为恶性(xng)应行开腹术。保守性手术：适用于有生育要求者，输卵管妊娠未破裂或破裂口较小者）。妊娠部位注药：MTX50-80mg（妊娠包块小于3cm)。盆腔严重粘连或输卵管严重损伤,第四十四页，共四十四页。,