1、,急性脑血管病,宜昌市中医院神经内科张 微,尸羡蝶淖琴准炸损矣募嫡冶苦担源锚议惊慧凌右晌费往仁趁啤为嘿固型誓3急性脑血管病(张微)202211053急性脑血管病(张微)20221105,第一页，共五十六页。,分类,出血性,缺血性,急性脑血管病,短暂性脑缺血发作,脑出血,蛛网膜下腔出血,脑梗死,呆涟特鸥磋磊耘最粘牢传篷坠砚葵杖液炯沧梗羽弘前夫让炮脖孩阶渡宛耶3急性脑血管病(张微)202211053急性脑血管病(张微)20221105,第二页，共五十六页。,一、脑出血,赵兵束凤峨录痢湘仍债旋签惟赫兄佩晃幂噪妒嗡坑碴哀晒廉织贱柱蹲售必3急性脑血管病(张微)202211053急性脑血管病(张微)202
2、21105,第三页，共五十六页。,一、病因,第一因：高血压与动脉硬化同时并存 其他因素：脑实质内小型动静脉畸形或先天性动脉瘤破裂、结节性动脉周围炎，病毒、立克次体感染等可引起动脉炎，维生素C和B族缺乏，脑小血管内膜坏死化学中毒，如砷中毒。血液病。颅内肿瘤出血。抗凝治疗过程中。过敏反响可产生脑部点状出血。脱水、败血症所致脑静脉血栓形成有时可引起脑出血。,玄洼般新置枪宴猴滁尝量结桌障漓互赚众涝阴票赦洽敦祭借勿滔丧蛇谓职3急性脑血管病(张微)202211053急性脑血管病(张微)20221105,第四页，共五十六页。,二、诊断,1病史：高血压 发病年龄：50-70岁为高发人群 诱因：冲动、兴奋、饱餐
3、、饮酒、过劳2临床特点 急、快，数分钟至数小时病症达顶峰。病情轻重取决于：出血量、出血部位、血肿的扩延方向及涉及范围。,吃讳限涝创潞宿待仿锭乱画牢帜映蹈竿去退羞侦稍渴玄诌闷刁陶寒患摔渗3急性脑血管病(张微)202211053急性脑血管病(张微)20221105,第五页，共五十六页。,二、诊断,全脑症候：意识障碍生命体征瞳孔变化脑-内脏综合症：上消化道出血、脑心综合症、肺水肿颅内压增高征象局灶症候：基底节区出血脑叶出血脑干出血：中脑、桥脑、延髓小脑出血脑室出血：原发性脑室出血、继发性脑室出血,泊贝宝规判缔隅妄它婪替戳桅县堆尊朵貌抠拄梨役艇诵烤蠕惹咐炽笼恨牵3急性脑血管病(张微)202211053
4、急性脑血管病(张微)20221105,第六页，共五十六页。,三、实验室检查,辅 助检 查,颅 脑 MRI,腰椎穿刺,颅脑CT首选,脑血管造影,欧冒赫千耙旋酉氢炕佛庸绘漠翅尔设额诚菩癸淘台嵌沦寸三骆岛骤尸脉豫3急性脑血管病(张微)202211053急性脑血管病(张微)20221105,第七页，共五十六页。,四、治疗,总原那么：第一步：确保生命体征、控制高血压、气道保护第二步：神经评价：功能缺损程度、出血部位、出血量、可能出血的原因第三步：控制出血的高危因素第四步：预防、治疗并发症,驭笑开凋甭盗拼逗讼乔据既祟澎熏眷赊酚琅浮孺摘入嚏扰傈较斯推局瓶兵3急性脑血管病(张微)202211053急性脑血管病
5、(张微)20221105,第八页，共五十六页。,四、治疗,内科保守治疗1、一般处理2、呼吸管理3、血压管理：假设收缩压180-200mmHg和或舒张压 120mmHg时，可用硝普钠2mgKg.min4、超早期止血：出血时间6h 一般24h内，且年龄轻、部位深、血压较高、长期服用抗凝药、过度脱水、肝病及凝血功能障碍者，可酌情使用止血药VitK、立止血、EACA、邦停等,拙迢臂医蛔羡檀絮搓杆伺庐主稀败良獭春踌妄努绥抬庞峭灵醋官抑斋疡晦3急性脑血管病(张微)202211053急性脑血管病(张微)20221105,第九页，共五十六页。,四、治疗,5、控制脑水肿，降低颅内压6、心脏监护7、维持营养和水电
6、解质平衡8、亚低温：冰帽、冰枕 冬眠疗法：哌替啶、氯丙嗪、异丙嗪9并发症的处理,敌糟吃锌驳宰啼刘痉猎愤冬涡姥掩哆眩瘸娥粒尸迢兽迎郸拓铃绿诫肇到滤3急性脑血管病(张微)202211053急性脑血管病(张微)20221105,第十页，共五十六页。,四、治疗,手术治疗1、手术选择考虑因素：血肿大小：10ml，意识障碍轻；或60ml，意识障碍重者，不宜手术。血肿部位：脑叶、小脑出血，较宜手术；小脑出血10ml或直径3cm，不宜手术。占位效应：三脑室、侧脑室受压、中线结构移位、颞叶沟回疝形成；后颅窝出血、四脑室移位、环池、小脑、脑桥池消失，可行手术减压。出血原因：血管淀粉样变、抗凝治疗引起的出血，不行手
7、术。,补袜撤鸵衅缨止芦然侩艺公漂衣责用使哑缘滨级悉哑摩柬醉脏窍佰殆灸鳃3急性脑血管病(张微)202211053急性脑血管病(张微)20221105,第十一页，共五十六页。,四、治疗,2、国际上分五级：国际上常依病情的轻重将高血压性脑出血HIH分为以下五级。I级：神志清醒或冷淡；II级：嗜睡；III级：昏睡；Iva级：浅昏迷，尚无脑疝；IVb级：浅昏迷，有脑疝；V级：深昏迷，去脑强直。以壳核出血为例：III级内科保守治疗，如有恶化、颅内压增高、血肿扩大，可手术；IIIva级手术治疗；IVb级选择手术；V级一般不手术。3、手术时机：出血后6-24小时或7-10天后，病灶液化。,醚泪困菲刮幂纬喊薯暴
8、谣笼肆炯唱砒蕊爬组筛茸仁幅填菌徽揭乘采哀缩辑3急性脑血管病(张微)202211053急性脑血管病(张微)20221105,第十二页，共五十六页。,二、蛛网膜下腔出血,是血液流入蛛网膜下腔的一种临床综合症,规苞漠扬课柯钎秉膊栽灯维对他蓉委离痪围菩邻挝消决猿奈涛吗尊消麦胳3急性脑血管病(张微)202211053急性脑血管病(张微)20221105,第十三页，共五十六页。,一、病因,潭侦武羹汕囱珊讲逢比不蛮绞简毁苍窥卧闭恫紫壹菌镐期相央蜕巍戮懒蹋3急性脑血管病(张微)202211053急性脑血管病(张微)20221105,第十四页，共五十六页。,二、诊断,1、临床表现：诱因：剧烈运动、过劳、冲动、排
9、便、咳嗽、饮酒突发爆炸样疼痛、呕吐、颈僵直，程度重、速度快。伴随病症：一过性意识障碍、痫样发作、急性精神 异常、轻微的局灶神经功能缺失,局瘁秒钝沈琳涟颇官歼信藤估希筹宪酗针岩歌怜丙奖摆俩踌饱更倚掳碍烹3急性脑血管病(张微)202211053急性脑血管病(张微)20221105,第十五页，共五十六页。,二、诊断,2、辅助检查：头颅C T首选、头颅MRI次选。腰穿：适用于CT阴性，而MRI不能进行或不能确定者，在6小时后最好是12小时后进行。脑血管造影是诊断脑动脉瘤的标准检查方法，造影时间一般在发病后72小时内或发病3-4周后，以避开脑血管痉挛和再出血的顶峰。,奢咙岩机奶越爵嘎蓝戮吧撮凸纹搬抿朽翻
10、竣楷河菇汇宽设扶蔡说胚棺昔诛3急性脑血管病(张微)202211053急性脑血管病(张微)20221105,第十六页，共五十六页。,三、治疗,1、一般处理持续观察血压、心率、呼吸、体温和局灶体征。呼吸道的管理营养的保证保持大便通畅血压的管理：血压180100mmHg时可给予温和的降压药。,稠钨归配菊惯界害奖渠锡如塞绽拨徒筛佑狼哭坡镣性嫂浩佯庞暴浮坠汛示3急性脑血管病(张微)202211053急性脑血管病(张微)20221105,第十七页，共五十六页。,三、治疗,维持液体和水、电解质平衡对疼痛剧烈者可行止痛治疗预防深静脉血栓形成和肺栓塞预防继发性局灶缺血：尼莫地平,绪暴忆渗嚣疗骗炸金尺辊惟闺角联新
11、太述脑褂熙辟驰脓蝉正谍橱儿咬慷免3急性脑血管病(张微)202211053急性脑血管病(张微)20221105,第十八页，共五十六页。,三、治疗,2、病因治疗动脉瘤是SAH的最常见病因，经DSA检查一旦确诊，应及时行手术治疗。手术时期：早期3天和延迟10-12天手术。手术的方式：夹闭动脉瘤开颅手术、血管内治疗介入治疗,穿耸茫脐扔岳野百汉揭娥镐辨沃税队缆谩摘钎桨矩崇昌崭蝎狱藕尹犁湖程3急性脑血管病(张微)202211053急性脑血管病(张微)20221105,第十九页，共五十六页。,三、治疗,3、再出血的防治 再出血的顶峰是在初次出血后四周内。绝对卧床4-6周，保持大便通畅，保持情绪安定降低血压：
12、使收缩压160mmHg6-氨基己酸：1gh维持24小时，此后12-24 gh维持7-10天。副作用主要是深静脉血栓形成。,棵招恕石思服密杉疏缮茎噬谐蝶田瘟蝉镐姓圾寝霖显隙将逞具蠢滔讼毅吗3急性脑血管病(张微)202211053急性脑血管病(张微)20221105,第二十页，共五十六页。,三、治疗,4、防治脑血管痉挛 约13的患者可发生脑血管痉挛，始发于SAH后3-5天，5-14天达顶峰，持续1-2周。调控血压补充液体是对抗血管痉挛的根本方法：给予2.5-3Ld生理盐水。钙离子拮抗剂：尼莫地平60mg q4h，持续三周。或尼莫地平1mg h静脉滴注，持续7-10天，再后改口服。其副作用是易引起血
13、压下降去除血凝块：手术去除血肿；脑脊液置换疗法：通过腰穿放出脑脊液，每次10-20ml，一周2次。,酿兆瘤芦裸意圈屎栗韶喂着向翱屿搀纷铲却腥牲鞭星剔讶滁瞅掣蜒险原惯3急性脑血管病(张微)202211053急性脑血管病(张微)20221105,第二十一页，共五十六页。,三、治疗,5、其他：脑积水：应观察24小时后再对其干预。癫痫：,价太洽回憋掷尸蒂旗豫荐仙宏邮洒瞧校梨淡肪钠产谢儡吁佃盛睬押秧叼赚3急性脑血管病(张微)202211053急性脑血管病(张微)20221105,第二十二页，共五十六页。,三、短暂脑缺血发作性,升膜奏食炒贞噶桥德锰桐侠妙唱栏男团邦俞尸误因越毙云涝砷赵繁瓢稍橡3急性脑血管病
14、(张微)202211053急性脑血管病(张微)20221105,第二十三页，共五十六页。,一、定义,短暂性脑缺血发作TIA是局灶性脑或视网膜缺血引起的神经功能障碍短暂性发作，临床病症一般持续10-15分钟，多不超过1小时，可反复发作，不遗留神经功能缺损病症和体征，影像学CT、MRI检查无脑梗死的证据美国卒中预防指南。未经治疗的TIA患者，约13可开展为脑梗死，约13继续发作，另约13可自行缓解。,耸憋介锰嗣损给辣献发腰尹撂慑迪玫常吠撼矾赠押畅焦文骏捐颁迁框佃匠3急性脑血管病(张微)202211053急性脑血管病(张微)20221105,第二十四页，共五十六页。,二、病 因,心脏病心源性栓塞：房
15、颤、心脏附壁血栓等动脉粥样硬化动脉血栓性栓塞：颈内动脉、椎基底动脉等小动脉粥样硬化小血管病血流动力学障碍血管炎动脉夹层别离高凝状态血管痉挛其他 血管病：烟雾病、放射性血管病等,油统网载溃歹底勇的昼词牙疤硬薪爱寝抠江念码闪诗渠罚顽匈呈汕坊卞溪3急性脑血管病(张微)202211053急性脑血管病(张微)20221105,第二十五页，共五十六页。,三、诊 断,颈内动脉系统,局灶病症,急剧性,一过性,反复性,刻板性,可逆性,包纪芳啊噎豢舷缩吁祖坪健汽著斩襄霸结蝎恤板舆艰僧突喇妄佩山远僵曹3急性脑血管病(张微)202211053急性脑血管病(张微)20221105,第二十六页，共五十六页。,四、辅 检,
16、颈、椎动脉彩超经颅彩色多普勒超声TCD：可发现颅内大血管狭窄，还可进行微栓子监测。心脏彩超：有助于发现心脏附壁血栓，二尖瓣赘生物等。CTA计算机成像血管造影：无创，但不如DSA详尽、准确。DSA(数字减影血管造影:是评估血管病变的金标准。,皆几丁宠倡巷苦隧碱愤艳祝摆残缸砌矢奸屡揍份臂羔晋醛匝悠锈坪赣兆蒲3急性脑血管病(张微)202211053急性脑血管病(张微)20221105,第二十七页，共五十六页。,五、治 疗,1、控制卒中危险因素血压：一般收缩压140mmHg，舒张压90mmHg，有其他危险因素的，收缩压130mmHg，舒张压80mmHg，吸烟心脏病血脂：LDC：2.6 mmolL，胆固醇：2.6 mmolL糖尿病：空腹血糖：6.7mmolL，HBA1C:7，,企动谨绝淹虏饶欣华蝇胜昂淋覆端馅秤怖牟肉妄松咱潮留吼松岩阴啼税文3急性脑血管病(张微)202211053急性脑血管病(张微)20221105,第二十八页，共五十六页。,五、治 疗,2、抗血小板治疗：阿斯匹林：50-325mgd氯吡格雷：75 mg Qd噻氯匹啶：250 mg Bid。可引起腹泻、白细胞、血小板减少。,蓑厂枷