1、中西医结合(jih)妇产科学,雷 磊 医学博士(y xu b sh)教 授,(dinhu)：85381772宅，85381113办,湖南中医药大学中西医结合学院妇科教研室,第一页，共九十三页。,正 常 分 娩,第二页，共九十三页。,定义(dngy),分娩：妊娠满28周及以后的胎儿及其附属物，从临产发动至从母体(mt)全部娩出的过程。早产：妊娠满28周至不满37足周196258日间分娩。足月产：妊娠满37周至不满42足周259293日间分娩过期产：妊娠满42周及其后294日及294日以上分娩。,第三页，共九十三页。,分娩(fnmin)动因,分娩发动原因复杂，公认是多因素综合作用的结果机械性理论内
2、分泌控制(kngzh)理论孕妇方面：前列腺素、缩宫素、雌激素与孕激素、内皮素胎儿方面：下丘脑-垂体-肾上腺轴及胎盘、羊膜和蜕膜的内分泌活动神经介质理论,分娩(fnmin)动因,神经介质,机械性,内分泌控制,第四页，共九十三页。,分娩(fnmin)动因,子宫收缩的机制是平滑肌细胞的钙离子水平增加平滑肌细胞之间的信息传递是通过(tnggu)细胞间的缝隙连接来完成的分娩发动的必备条件是胎儿的成熟和母体的准备，其中胎儿的成熟是更为主要的方面分娩的发生，从本质上说是母体对胎儿的耐受转变为对胎儿的排斥，因此，介于母胎的蜕膜与胎盘、羊膜与胎膜的关系起重要作用。,第五页，共九十三页。,PG直接作用(zuyng
3、)于子宫平滑肌细胞受体，诱发宫缩，促宫颈成熟;临产前缩宫素受体增多；雌激素能增加子宫肌层对缩宫素的敏感性；孕酮使子宫平滑肌松弛。,分娩(fnmin)动因,第六页，共九十三页。,第七页，共九十三页。,决定(judng)分娩的因素,产力：将胎儿(ti r)及其附属物从宫腔内逼出的力量产道：胎儿娩出的通道胎儿：胎儿大小、胎位及有无畸形精神心理因素：分娩是持续而强烈的应激,决定(judng)分娩的因素,产力,精神,产道,胎儿,第八页，共九十三页。,产 力,产力：将胎儿(ti r)及其附属物从宫腔内逼出的力量包括：子宫收缩力简称宫缩腹壁肌及膈肌收缩力统称腹压肛提肌收缩力,第九页，共九十三页。,产 力,子
4、宫收缩力：临产(ln chn)后的主要产力，贯穿于分娩全过程，特点为：节律性：不随意、有规律的阵发性收缩伴疼痛对称性：两侧宫角起搏点-宫底中线-宫体-宫颈极性：宫底2倍强度于子宫下段缩复作用：宫腔缩小，宫颈管消失,第十页，共九十三页。,节律(jil)性,宫缩的节律性是临产重要标志。正常宫缩是宫体部不随意、有规律的阵发性收缩伴有疼痛。故有阵痛之称。每次阵缩总是由弱渐强进行期，维持一定时间极期，随后由强渐弱退行期，直至消失进入间歇期。间歇期子宫肌肉松弛。阵缩如此(rc)反复出现，直至分娩全过程结束。,第十一页，共九十三页。,对称性,宫缩起自两侧宫角 受起搏点控制，以微波形式均匀协调地向宫底中线集中
5、。左右对称，再以2cms速度(sd)向子宫下段扩散，约在15秒内扩展至整个子宫，此为宫缩对称性。,第十二页，共九十三页。,极性,宫缩以宫底部最强、最持久，向下逐渐减弱，宫底部收缩力的强度几乎(jh)是子宫下段的2倍，此为宫缩极性。,第十三页，共九十三页。,缩复作用(zuyng),宫体部平滑肌与其他(qt)部位的平滑肌和横纹肌不同，为收缩段。每当宫缩时，宫体部肌纤维缩短变宽，收缩后肌纤维虽又松弛，但不能完全恢复到原来长度。经过反复收缩，肌纤维越来越短，这种现象称缩复作用。,第十四页，共九十三页。,影响(yngxing)分娩的四因素-产力,2腹肌及膈肌收缩(shu su)力腹壁肌及膈肌收缩力腹压是
6、第二产程时娩出胎儿的重要辅助力量。,第十五页，共九十三页。,影响分娩(fnmin)的四因素-产力,肛提肌收缩力肛提肌收缩力有协助胎先露(xin l)部在骨盆腔进行内旋转的作用。当胎头枕部露于耻骨弓下时，能协助胎头仰伸及娩出。胎儿娩出后，胎盘降至阴道时，肛提肌收缩力有助于胎盘娩出。,第十六页，共九十三页。,产 道,产道是胎儿娩出的通道，分为(fn wi)骨产道真骨盆软产道两局部,第十七页，共九十三页。,骨产道(chndo),骨产道的大小、形态和分娩直接相关，分娩过程中几乎无变化，重要标志包括(boku)：骨盆入口平面中骨盆平面骨盆出口平面骨盆轴与骨盆倾斜度,第十八页，共九十三页。,软产道(chn
7、do),软产道是子宫下段、宫颈(n jn)、阴道和盆底软组织构成的弯曲通道子宫下段形成宫颈的变化骨盆底、阴道和会阴的变化,第十九页，共九十三页。,骨盆入口(r ku)平面,入口(r ku)前后径真结合径：耻骨联合上缘中点至骶岬上缘正中点的距离，正常值平均11cm入口横径：左右髂耻缘间的最大距离，正常值平均13cm入口斜径：骶髂关节至对侧髂耻隆突间的距离，左右各一，正常值平均12.75cm,第二十页，共九十三页。,中骨盆(gpn)平面,中骨盆前后径：耻骨联合下缘中点(zhn din)通过两侧坐骨棘连线中点(zhn din)至骶骨下端间的距离，正常值平均11.5cm中骨盆横径坐骨棘间径：两坐骨棘间
8、的距离，正常值平均10cm,图7-4,第二十一页，共九十三页。,骨盆出口(ch ku)平面,出口前后径：耻骨联合下缘至骶尾关节间的距离，正常值平均11.5cm 出口横径坐骨结节(ji ji)间径：两坐骨结节末端内缘的距离，正常值平均9cm,图7-5,第二十二页，共九十三页。,骨盆出口(ch ku)平面,出口前矢状径：耻骨联合下缘中点至坐骨结节间径中点间的距离，正常值平均6cm 出口后矢状径：骶尾关节至坐骨结节间径中点间的距离，正常值平均8.5cm。假设出口横径稍短，而出口横径与出口后矢状径之和15cm时，正常大小(dxio)的胎头可通过后三角区经阴道娩出,第二十三页，共九十三页。,骨盆(gpn
9、)轴与骨盆(gpn)倾斜度,骨盆轴pelvic axis：连接骨盆各平面(pngmin)中点的假想曲线。此轴上段向下向后，中段向下，下段向下向前。分娩时，胎儿沿此轴完成一系列分娩机制骨盆倾斜度inclination of pelvis：妇女站立时，骨盆入口平面与地平面所形成的角度，一般为60,第二十四页，共九十三页。,子宫(zgng)下段形成,非孕时长约1cm临产(ln chn)后长达710cm,第二十五页，共九十三页。,宫颈(n jn)的变化,宫颈管消失：初产妇多是宫颈管先短缩消失，宫口后扩张经产妇多是宫颈管短缩消失与宫口扩张同时进行(jnxng)宫口扩张：临产前，初产妇的宫颈外口仅容一指尖
10、，经产妇能容一指宫口开全时达10cm,第二十六页，共九十三页。,胎儿(ti r)因素,胎儿大小：决定分娩难易的重要因素之一 胎头颅骨：由两块顶骨、额骨()、颞骨及一块枕骨构成。颅骨间缝 隙为颅缝，包括矢状缝、冠状缝、人字缝、颞缝、额缝。颅缝交界处较大空隙为囟门，有前囟大囟门，及后囟小囟门,第二十七页，共九十三页。,胎头径线,双顶径：两侧顶骨隆突间距离，妊娠足月时平均约9.3cm枕额径：鼻根(b n)上方至枕骨隆突间距离，妊娠足月时平均约11.3cm,第二十八页，共九十三页。,胎头径线,枕下前囟径：前囟中央至枕骨隆突下方相连处之间距离，妊娠(rnshn)足月时平均约9.5cm枕颏径：颏骨下方中央
11、至后囟顶部间距离，妊娠足月时平均约12.5cm,第二十九页，共九十三页。,胎儿(ti r)因素,纵产式头先露(xin l)或臀先露(xin l)，胎体纵轴与骨盆轴相一致，容易通过产道头先露臀先露横产式：足月活胎不能通过产道肩先露,第三十页，共九十三页。,精神(jngshn)心理因素,分娩是生理(shngl)现象，又是持久而强烈的应激源产妇情绪改变心率加快、呼吸急促、肺内气体交换缺乏子宫收缩乏力，产程延长 产妇体力消耗过多，神经内分泌发生变化胎儿窘迫耐心抚慰，鼓励孕妇进食教会孕妇掌握分娩时必要的呼吸技术和躯体放松技术开展陪伴分娩Doula制度,第三十一页，共九十三页。,枕先露(xin l)的分娩
12、机制,分娩机制(jzh)是指胎儿先露部随着骨盆各平面的不同形态，被动地进行一连串适应性转动，以其最小径线通过产道的全过程。临床上枕先露占95.55 97.55，又以枕左前位最多见。,第三十二页，共九十三页。,衔 接,内旋转,下 降,俯 屈,复位(f wi)及外旋转,仰 伸,胎身娩出(minch),第三十三页，共九十三页。,枕先露的分娩(fnmin)机制,衔接(xinji),下降(xijing),俯屈,内旋转,仰伸,复位及外旋转,胎儿娩出,第三十四页，共九十三页。,衔接(xinji)engagement,胎头双顶径进入骨盆入口(r ku)平面；半俯屈，枕额径衔接。,第三十五页，共九十三页。,衔接
13、是一个重要步骤，假设胎头衔接意味着无头盆不称。初产妇在妊娠(rnshn)晚期即可衔接，经产妇多在临产后衔接。,第三十六页，共九十三页。,下降动作贯穿于分娩全过程。胎头下降程度，作为判断(pndun)产程进展的重要标志之一。坐骨棘水平是衡量胎头下降的标志。,下降(xijing)(descent),第三十七页，共九十三页。,俯屈(flexion),变枕额径(11.3cm)为枕下前囟径(9.5cm)，以最小径线适应(shyng)产道，有利于胎头下降。,第三十八页，共九十三页。,内旋转(internal rotation),矢状缝与中骨盆及骨盆出口(ch ku)前后径相一致胎头向前向中线旋45。，后囟
14、转至耻骨弓下。,第三十九页，共九十三页。,胎儿(ti r)内旋转前后,第四十页，共九十三页。,胎头内旋转前后(qinhu),第四十一页，共九十三页。,仰伸(extention),以耻骨弓为支点(zhdin)，使胎头逐渐仰伸，胎头的顶、额、鼻、口、颏相继娩出。,当胎头仰伸时，胎儿(ti r)双肩径沿左斜径 进入骨盆入口。,第四十二页，共九十三页。,第四十三页，共九十三页。,胎 头 仰 伸,第四十四页，共九十三页。,复 位(restitution)外旋转(xunzhun)(external rotation),枕部向左旋45。恢复(huf)胎头与胎肩正常关系。-复 位胎前(右)肩向前向中线旋转45
15、。双肩径与骨盆出口前后径相一致；胎头需继向左转45。保持胎头与胎肩的垂直关系。-外旋转,第四十五页，共九十三页。,复 位,第四十六页，共九十三页。,外旋转(xunzhun),第四十七页，共九十三页。,胎儿(ti r)娩出,外旋转后，胎儿(ti r)前(右)肩先娩出，随即后(左)肩娩出。胎体及下肢随之取侧位娩出。,第四十八页，共九十三页。,前 肩 娩 出,第四十九页，共九十三页。,后 肩 娩 出,第五十页，共九十三页。,胎体及下肢(xizh)取侧位娩出,第五十一页，共九十三页。,分娩机制各动作(dngzu)是连续进行的。,下降(xijing)动作贯穿于分娩的始终。,各动作间无明显(mngxin)
16、界限,经产妇尤其如此。,第五十二页，共九十三页。,先兆(xinzho)临产,出现(chxin)预示不久将临产的病症假临产(false labor)胎儿下降感lightening见红show,第五十三页，共九十三页。,临产(ln chn)的诊断,临产开始的标志为有规律(gul)且逐渐增强的子宫收缩，持续 30秒或以上，间歇56分钟，同时伴随进行性宫颈管消失、宫口扩张和胎先露部下降,第五十四页，共九十三页。,总产程及产程分期(fn q),总产程total stage of labor即分娩全过程。第一产程(first stage of labor)：宫颈(n jn)扩张期。初产妇1112小时，经产妇68小时。第二产程(second stage of labor)：胎儿娩出期。初产妇不超过2小时，经产妇不超过1小时。第三产程(third stage of labor)：胎盘娩出期。不超过30分钟。,第五十五页，共九十三页。,总产程及产程分期(fn q)第一产程,又称宫颈扩张(kuzhng)期。从开始出现间歇 56分钟的规律宫缩到宫口开全。初产妇的宫颈较紧，宫口扩张(kuzhng)较慢，约需