1、高 山北京协和医院神经内科,缺血性卒中病因和发病(f bng)机制分型中若干问题的思考,2009年6月16日，天坛(tin tn)会20分钟,第一页，共二十三页。,病因学分型的目的(md),缺血性卒中不是一个病而是由多组不同病因导致(dozh)的一个综合症临床试验流行病学调查基因研究临床实践中治疗决策制定,任何不以病因学分型为基础(jch)的研究、试验或实践都不可能得出预期、合理和正确的结果,第二页，共二十三页。,病因学分型中的若干(rugn)问题,高危因素和病因原位血栓哪里去了？原位血栓与脑梗死脑栓塞诊断还应该保留(boli)吗？穿支动脉孤立梗死灶和腔梗头颅CT诊断腔梗的问题分型诊断中辅助检
2、查的重要性,第三页，共二十三页。,高危(o wi)因素和病因,缺血性卒中患者，用阿司匹林进行二级预防过程中，再次发生了缺血性卒中问：这个病人下一步治疗：阿司匹林加量？换用其他抗血小板药？答者问：这个病人的病因(bngyn)是什么？问者答：有高血压，还有高血脂,高血压和高血脂是高危(o wi)因素，不是病因,第四页，共二十三页。,小动脉疾病(jbng),大动脉粥样硬化(ynghu),心源性栓塞(shuns),其他原因烟雾病夹层动脉瘤动脉炎等,缺血性卒中病因亚型：,病因分型中没有原位血栓形成？,第五页，共二十三页。,大动脉粥样硬化(ynghu),心源性,小血管(xugun),其他(qt)病因,不明
3、原因,TOAST-1993年,大动脉粥样硬化,Atherosclarosis,第六页，共二十三页。,心源性,小血管(xugun),其他(qt),原因(yunyn)不明,大动脉粥样硬化,粥样硬化血栓形成,韩国改良-TOAST-2007年,粥样硬化血栓形成,Atherothrombosis,粥样硬化斑块和斑块基础上的血栓形成作为共同的病因,第七页，共二十三页。,原位血栓(xushun)形成与脑梗死,病因分型中将(zhngjing)粥样硬化血栓形成作为同一病因还是有疑问：原位血栓形成是否直接导致梗死？,思考(sko)一个问题：没有人问：斑块形成会直接导致脑梗死吗？,那为什么总是问：血栓形成直接导致脑
4、梗死呢？,第八页，共二十三页。,血栓(xushun)形成不掉下来，加重狭窄程度,血栓形成(xngchng)掉下来，动脉到动脉栓塞,ICAex血栓(xushun)形成如果不脱落下来，不会导致脑梗死而脱落下来，则称之为动脉到动脉栓塞,第九页，共二十三页。,血栓形成加重狭窄(xizhi)程度，无梗死灶,血栓形成完全闭塞(bs)，无梗死灶,血栓(xushun)形成堵塞穿支口，穿支梗死,血栓形成脱落到远端，皮层梗死或/和交界区梗死,血栓形成脱落到远端+穿支口堵塞混合类型梗死灶,MCA斑块血栓形成堵塞穿支口，导致基底节梗死MCA斑块血栓形成脱落，导致远端多发梗死但，都不会是大面积梗死,第十页，共二十三页。
5、,混合型,动脉(dngmi)到动脉(dngmi)栓塞型,低灌注/栓子清除(qngch)下降型,粥样硬化(ynghu)血栓性穿支闭塞,机制,粥样硬化血栓形成性缺血性卒中/TIA,交界区梗死（分水岭区梗死）,皮层或多发梗死灶微栓子信号,穿支动脉孤立梗死载体动脉或父动脉狭窄,第十一页，共二十三页。,小动脉疾病(jbng),动脉(dngmi)粥样硬化血栓形成,心源性栓塞(shuns),其他原因烟雾病夹层动脉瘤动脉炎等,缺血性卒中病因亚型：,病因分型中没有脑栓塞？,第十二页，共二十三页。,脑栓塞名称还应该(ynggi)保留吗？,脑栓塞：心源性栓塞(shuns)动脉到动脉栓塞,心源性,小血管(xugun)
6、,其他,原因不明,粥样硬化血栓形成,动脉到动脉栓塞,发病机制,脑栓塞（把发病机制和病因混为一谈）,第十三页，共二十三页。,虽然(surn)都是栓塞，但药物治疗不同,房颤（微栓子(shun z)信号）,抗凝有效(yuxio),血栓成分,大动脉粥样硬化（微栓子信号）,富含血小板,抗凝无效,抗血小板有效,华法令抗凝,抗血小板,第十四页，共二十三页。,大动脉粥样硬化(ynghu)延伸,穿支粥样硬化(ynghu),小动脉玻璃(b l)样变,基底节区孤立梗死灶未必一定是小动脉病变引起的“腔梗”,第十五页，共二十三页。,CT腔梗,多发(du f)梗死灶,皮层微小(wixio)梗死灶在CT上不能发现,绝对不能
7、根据CT上基底节区孤立(gl)梗死灶就诊断为“腔梗”,第十六页，共二十三页。,辅助(fzh)检查是分型的重要环节,CTA、MRA、DSA、HRMRITCD（狭窄(xizhi)超过50%，无形态学）,颈动脉超声、CTA、MRA、DSATCD（狭窄(xizhi)超过50%，无形态学）,经食道超声HRMRI,ECG、Holter、TTE、TEETCD发泡试验,应该淘汰OCSP分型了！,第十七页，共二十三页。,病因学分型中的若干(rugn)问题,高危因素和病因原位血栓哪里去了？原位血栓与脑梗死脑栓塞诊断还应该保留吗？穿支动脉孤立梗死灶和腔梗头颅(tul)CT诊断腔梗的问题分型诊断中辅助检查的重要性,第
8、十八页，共二十三页。,回到最初(zuch)的提问：,缺血性卒中患者，用阿司匹林进行二级预防过程中，再次发生了缺血性卒中问：这个病人(bngrn)下一步治疗：阿司匹林加量？换用其他抗血小板药物？答者问：这个病人的病因是什么？问者答：有高血压，还有高血脂,下一步要做的：进行(jnxng)缺血性卒中病因的评估,第十九页，共二十三页。,总结(zngji)：病因学分型是基础,临床试验流行病学调查(dio ch)基因研究临床实践中治疗决策制定,任何不以病因学分型为基础的研究、试验或实践都不可能得出(d ch)预期、合理和正确的结果,第二十页，共二十三页。,第二十一页，共二十三页。,谢谢(xi xie)！,第二十二页，共二十三页。,内容(nirng)总结,高 山。缺血性卒中病因和发病机制分型中若干问题的思考。缺血性卒中不是一个病而是由多组不同病因导致的一个综合症。任何不以病因学分型为基础的研究、试验或实践(shjin)都不可能得出预期、合理和正确的结果。任何不以病因学分型为基础的研究、试验或实践(shjin)都不可能得出预期、合理和正确的结果。问：这个病人下一步治疗：。问：这个病人下一步治疗：。韩国改良-TOAST-2007年。粥样硬化斑块和斑块基础上的血栓形成作为共同的病因。动脉到动脉。谢谢,第二十三页，共二十三页。,