1、CRRT在急诊(jzhn)的应用,杜铁宽,第一页，共五十四页。,Continuous Renal Replacement Therapy(CRRT),连续性肾脏(shnzng)替代治疗,连续性血液(xuy)净化,Continuous Blood Purification(CBP),第二页，共五十四页。,CRRT优点(yudin),血流动力学稳定容易根据需要控制(kngzh)液体量个体化的置换液补充 持续而平稳地控制氮质水平有效地消除组织水肿,第三页，共五十四页。,常规(chnggu)血透与CRRT的比较,第四页，共五十四页。,CRRT的缺点(qudin),需要连续抗凝治疗时间长，间断性治疗会降
2、低疗效滤过可能丢失有益(yuy)物质，如抗炎性介质能清除分子量小或蛋白结合率低的药物，故其剂量需要调整，难以建立每种药物的应用指南费用较高可以出现血液净化常见的一些并发症，如低血压、过敏、空气栓塞等。,第五页，共五十四页。,CRRT基本(jbn)原理,血液经过高通透性膜水和溶质跨膜转运输入含有生理(shngl)浓度电解质的置换液,第六页，共五十四页。,血液(xuy)滤过器（Hemofilter）,第七页，共五十四页。,第八页，共五十四页。,滤器(lq)的构造,入血端,出血(ch xi)端,透析液入口(r ku),透析液出口,空心纤维膜,第九页，共五十四页。,第十页，共五十四页。,CRRT 溶质
3、(rngzh)清除机制,弥散(msn):对流:吸附:,DiffusionConvection,第十一页，共五十四页。,对流(duli)vs.弥散,小分子(fnz)溶质弥散清除为主中、大分子溶质对流清除为主,第十二页，共五十四页。,白蛋白 Albumin(55,000-60,000),Beta 2 Microglobulin(11,800),Insulin(5,200),Vitamin B12(1,355),Aluminum/Desferoxamine Complex(700),Glucose(180),Uric Acid(168),Creatinine(113),Phosphate(80),U
4、rea(60),Phosphorus(31),Sodium(23),Potassium(39),100,000,50,000,10,000,5,000,1,000,500,100,50,10,5,0,分子量 daltons 道尔顿,小分子(fnz),中分子(fnz),大分子,第十三页，共五十四页。,置换液 符合生理特征的电解质溶液 可以个体化调节溶质(rngzh)成分 用于补充因CRRT丢失的体液或用于纠正体内水、电解质、酸碱紊乱,第十四页，共五十四页。,第十五页，共五十四页。,合并多器官功能障碍综合征(MODS)的ARF患者预后极为凶险传统的间歇性血液透析(IHD)并未能缩短(sudun)A
5、RF的病程，以及降低病死率,CRRT发展(fzhn)过程,第十六页，共五十四页。,1977年Kramer 首次提出了连续性动静脉血液(xuy)滤过(CAVH)，并应用治疗重症ARF。1983年Lauer 对其独特的治疗机制进行了描述，使CAVH广泛应用于重症ARF的治疗。,第十七页，共五十四页。,经过近20多年的临床实践，CAVH已派生出一系列连续性血液净化治疗方式,统称为CRRT。CRRT临床应用于重症ARF及非肾脏疾病重危患者已取得(qd)令人鼓舞的进展，成为主要治疗方法之一。,第十八页，共五十四页。,CRRT技术(jsh)简介,第十九页，共五十四页。,CRRT技术(jsh)命名CAVH:
6、Continuous arteriovenous hemofiltrationCVVH:Continuous venovenous hemofiltration CAVHD:Continuous arteriovenous hemodialysisCVVHD:Continuous venovenous hemodialysis CAVHDF:Continuous arteriovenous hemodiafiltrationCVVHDF:Continuous venovenous hemodiafiltrationSCUF:Slow continuous ultralfiltrationHVH
7、F:High vlolume hemofiltration CHFD:Continuous high flux dialysisCPFA:Continuous plasma filtration absorption 第一届国际CRRT学术会议,1995,第二十页，共五十四页。,以对流(duli)的原理清除体内大中小分子物质。每天可超滤12-18L的液体，连续进行，模拟肾小球滤过功能。,连续性动-静脉(jngmi)（静脉(jngmi)-静脉(jngmi)）血液滤过(Continuous arteriovenous/venovenous hemofiltration，CAVH/CVVH),第二十
8、一页，共五十四页。,80年代后广泛用于治疗(zhlio)-重症ARF-水电解质及酸碱失衡-MODS,SIRS,SepsisCVVH已经取代CAVH,连续性动-静脉（静脉-静脉）血液(xuy)滤过(CAVH/CVVH),第二十二页，共五十四页。,以对流的方式清除溶质(rngzh)应用低流量血滤器超滤率低，不补充置换液,缓慢(hunmn)连续性超滤,(Slow continuous ultralfiltration，SCUF),第二十三页，共五十四页。,临床主要用于：-顽固性水肿-难治性心衰-心脏直视手术、创伤(chungshng)或大手术复苏后伴有细胞外液容量负荷增多者。,第二十四页，共五十四页
9、。,高容量血液(xuy)滤过,(High vlolume hemofiltration，HVHF),定义：持续进行CVVH，每天输入置换液50L，则称为HVHF。Bommel等认为，置换液量50 Ld可以(ky)降低血浆细胞因子水平。,第二十五页，共五十四页。,弥散为主 应用低流量血滤器 逆向(n xin)输入透析液 CVVHD已取代CAVHD,连续性动-静脉(jngmi)(静脉(jngmi)-静脉(jngmi)血液透析(Continuous arteriovenous/venovenous hemodialysis,CAVHD/CVVHD),第二十六页，共五十四页。,1987年Uldall提
10、出CVVHD至少比CVVH多两个优点：能更多地清除(qngch)小分子物质，对于重症ARF或伴有MODS者，可以维持血浆BUN在25 mmolL以下；每小时平衡液量减少。,第二十七页，共五十四页。,在CVVH基础上加做透析以弥补对氮质清除不足的缺点 对流加弥散，不仅增加了小分子(fnz)物质的清除率，还能有效清除中大分子(fnz)物质。CVVHDF已取代CAVHDF。,连续性动-静脉(jngmi)(静脉(jngmi)-静脉(jngmi)血液透析滤过(Continuous arteriovenous/venovenous hemodiafiltration,CAVHDF/CVVHDF),第二十八
11、页，共五十四页。,1995年BeHomo报道了87例败血症合并重症ARF应用CVVHDF的经验。认为生存率提高的原因是：-清除炎性介质同时可以有效控制氮质血症；-滤器(lq)膜生物相容性好，减少了炎症因子的活化。,第二十九页，共五十四页。,以CVVHD为基础，通过控制血滤器两端的跨膜压，使血滤器动脉端为正超，静脉端为反超。弥散和对流清除作用(zuyng)同时存在。可在显著减少置换液使用量的情况下，清除大、中、小分子物质。,连续性高流量(liling)血液透析(Continuous high flux dialysis,CHFD),第三十页，共五十四页。,CHFD是对流及弥散最优化的结合，弥补C
12、VVHD对中分子物质的清除不足。适合于高分解代谢伴全身(qun shn)炎症综合征的患者。CHFD是不用置换液的CVVHDF,连续性高流量(liling)血液透析(CHFD),第三十一页，共五十四页。,应用血浆(xujing)滤过器连续分离血浆(xujing)滤过的血浆进行吸咐净化治疗后的血浆返回体内,连续性血浆(xujing)滤过吸咐（Continuous plasma filtration absorption,CPFA),第三十二页，共五十四页。,CPFA选择性去除炎症(ynzhng)介质、细胞因子、内毒素和活化的补体，减少低血压发生率，最终降低死亡率。临床上主要用于内毒素及促炎症介质的
13、去除。,连续性血浆(xujing)滤过吸咐(CPFA),第三十三页，共五十四页。,血浆(xujing)置换,系将患者血液引入血浆交换装置，将分离出的血浆弃去，并补回一定量的血浆，藉以清除患者血浆中抗体(kngt)，激活免疫反应的介质和免疫复合物。,第三十四页，共五十四页。,第三十五页，共五十四页。,血液(xuy)灌流,血液灌流是借助于体外循环使血液通过(tnggu)有吸附作用的装置(吸附罐)来清除血液中外源性或内源性毒物，即血中的毒物被吸附到具有丰富表面积的固态物质上，从而达到血液净化的一种方法。,第三十六页，共五十四页。,抗凝方法(fngf),血透及血滤：肝素首剂0.5-0.8mg/kg，继
14、以8mg/h(4-12)维持，前稀释血滤可减少肝素的用量。血液(xuy)灌流：肝素首剂1.5-2mg/kg,继以10-15mg/h维持。,第三十七页，共五十四页。,ARF合并心血管功能衰竭、血流动力学不稳定 间歇性血液透析快速排除液体(yt)，易加重血流动力学不稳定，减少肾灌注，延长肾功能的恢复。CRRT可作缓慢持续的液体清除，血流动力学稳定。因此，CRRT可预防这种肾损害。,在急诊(jzhn)的应用,第三十八页，共五十四页。,全身炎症反应综合征或全身性感染：大量的研究报道，CRRT可以从循环中清除炎性介质，从而(cng r)抑制全身炎症反应。但目前尚缺乏大规模、随机的临床研究以证明CRRT对
15、全身感染病人预后的影响。,第三十九页，共五十四页。,Blood Purif 2001;19:329346,CVVH对重症胰腺炎APACHE II评分(png fn)的影响,第四十页，共五十四页。,充血性心力衰竭：在充血性心力衰竭病人，由于有效循环血量减少，交感系统(xtng)、肾素-血管紧张素-醛固酮系统(xtng)激活，血管加压素的释放，造成水、钠负荷增多 部分顽固性心力衰竭对利尿剂、血管扩张剂等无反应 应用SCUF或CVVH可有效地清除水、钠负荷,第四十一页，共五十四页。,肝功能衰竭与肝移植术后：在肝功能衰竭患者，持续性血液滤过（CVVH）与血浆置换(zhhun)（PEX）联合应用是非生物
16、型人工肝的主要治疗模式。,第四十二页，共五十四页。,严重的电解质、酸碱失衡(sh hn)重度血钠异常（160mmol/L）高钾血症（6.5mmol/L）重度酸中毒（PH7.1）,第四十三页，共五十四页。,挤压综合征与横纹肌溶解综合征：肌红蛋白大量进入血液循环后会导致(dozh)急性肾功能衰竭。应用持续血液滤过（CVVH）或血浆置换（PEX）以对流方式清除循环中的肌红蛋白。,第四十四页，共五十四页。,肿瘤溶解综合征：可造成高磷酸盐血症，钙磷复合物沉积于肾间质与小管，尿酸结晶可阻塞肾小管，造成肾功能衰竭。尿酸与磷酸盐均为小分子溶质，重症病人可采用连续性静静脉(jngmi)血液透析（CVVHD）。,第四十五页，共五十四页。,药物过量(guling)或中毒：,在血液灌流后使用(shyng)CVVH治疗严重毒鼠强中毒患者，可以持续清除毒物，降低因血液灌流后反跳的血浆毒鼠强浓度。Blood Purif 2004;22:229247,第四十六页，共五十四页。,第四十七页，共五十四页。,第四十八页，共五十四页。,第四十九页，共五十四页。,10、高热：重症感染，中枢神经系统病变或体温(twn)调节机制紊