1、ICU内病人(bngrn)的镇静、镇痛和肌松,郭发良,第一页，共二十八页。,概述(i sh),ICU的封闭(fngb)管理产生幽闭综合症环境陌生、机器设备众多、噪音焦虑、紧张、恐惧有创检查和治疗疼痛,第二页，共二十八页。,概述(i sh),心理应激能量消耗增加、影响(yngxing)脏器功能、治疗不配合、创伤性记忆,第三页，共二十八页。,目标(mbio),充分镇静，同时避免药物带来的危险缓解或消除焦虑(jiol)心情部分或完全遗忘缓解或消除疼痛及其他有害刺激,第四页，共二十八页。,目标(mbio),理想的镇静状态应使患者既可入睡(rshu)又易被唤醒清醒镇静,第五页，共二十八页。,Ramsay
2、分级(fn j),镇静分级 病人状态 1 焦虑、激动 2 安静合作、有定向力 3 安静浅睡、对言语(yny)命令有反应 4 入睡、对光刺激灵敏 5 入睡、对光刺激反应迟钝 6 无反应,第六页，共二十八页。,保护性反射存在自主气道通畅保留(boli)适当的反应性,保护性反射(fnsh)消失不能维持自主气道通畅反应性降低或消失,清醒(qngxng),清醒镇静 或镇静/镇痛,深度镇静,全身麻醉,呼吸循环抑制,清醒镇静状态示意图,第七页，共二十八页。,Richmond激动(jdng)镇静分级,+4 好斗、暴力，有危险+3 拔治疗管道，有攻击性+2 频繁非故意体动，对抗呼吸机+1焦虑、担心(dn xn)
3、，但不具攻击性0清醒、平静-1安静，语言唤醒（睁眼/目光接触10s)-2轻度镇静，对语言反应迅速（目光接触10s)-3中度镇静，对语言反应为体动或睁眼-4深度镇静，对言语无反应，物理刺激可体动-5全身麻醉，刺激无反应,第八页，共二十八页。,镇静(zhnjng)药物,苯二氮卓类：抗焦虑、镇静、遗忘、抗惊厥1、地西潘（diapezam)：起效时间3-5min，半衰期20-36hrs。2、咪达唑仑（midazolam)：作用快，半衰期短（1.5-2.5hrs)，静脉注射(jn mi zh sh)不痛。易引起低血压3、劳拉西泮（lorazepam)：脂溶性,第九页，共二十八页。,三种(sn zhn)苯
4、二氮卓类比较,第十页，共二十八页。,镇静(zhnjng)药物,异丙酚(propofol)常作为icu连续静脉用药有遗忘效应(xioyng)外周静脉注射痛对脑外伤患者有脑保护作用抗恶心呕吐作用可控性好，睡-醒转瞬间,第十一页，共二十八页。,镇静(zhnjng)药物,氟哌啶醇：强神经(shnjng)安定药，主要用于精神极度兴奋、狂乱、错乱及谵妄。排除疼痛焦虑无呼吸抑制可产生椎体外系综合症可延长QT间期,第十二页，共二十八页。,镇静(zhnjng)药物,依托(ytu)咪酯（etomidate)美索比托(methohexital)右旋美托咪啶（dexmedetomidine),第十三页，共二十八页。,
5、静脉镇静药物处方(chfng)比较,第十四页，共二十八页。,镇痛(zhn tn)药物,阿片类：中枢阵痛，呼吸抑制、欣快吗啡：(morphine)水溶性，起效慢，作用时间长。低血压哌替啶（pethdine)：其代谢产物去甲哌替啶可在体内累积中度引起瞳孔(tngkng)扩大、震颤、惊厥。药物依赖芬太尼（fentanyl),第十五页，共二十八页。,芬太尼（fentanil)：镇痛效能是吗啡的100倍。高度脂溶性，作用迅速。分布广泛。持续静脉应用时半衰期可从30min逐渐延长至9-16hrs，长时间应用时注意半衰期的变化。对血压影响较小。迷走兴奋(xngfn)，可引起心率减慢舒芬太尼（sufentan
6、il)阿芬太尼(alfentanil),第十六页，共二十八页。,静脉(jngmi)镇痛药应用,第十七页，共二十八页。,耐药性、依赖性和撤药反应(fnyng),耐药性：随时间的延长药效降低，或需加大剂量(jling)才能保持药效不减,第十八页，共二十八页。,耐药性、依赖性和撤药反应(fnyng),撤药反应：中枢神经系统紊乱：易激惹、精神狂乱、注意力不集中、打哈欠、肌张力增加等交感神经(jiogn-shnjng)兴奋：心动过速、血压增高、出汗、发热、气急胃肠道反应,第十九页，共二十八页。,肌松药,去极化肌松药：琥玻胆碱(dn jin)（司可林）非去极化肌松药：,第二十页，共二十八页。,泮库溴铵（P
7、ancuronium、Pavulon)：静脉注射1min出现(chxin)肌松，2-3min达高峰，持续20min。维库溴铵罗库溴铵阿曲库铵（卡肌宁）,第二十一页，共二十八页。,图片(tpin),第二十二页，共二十八页。,用肌松药的指征,人机对抗气管插管中枢性过渡通气因病（如ARDS)因起肺或胸壁顺应性下降破伤风癫痫持续(chx)状态哮喘持续状态,第二十三页，共二十八页。,几个固定(gdng)配方,冬眠(dngmin)处方：I号：氯丙嗪50mg 异丙嗪50mg 度冷丁100mgIImg 异丙嗪50mg 度冷丁100mg,第二十四页，共二十八页。,几个(j)固定配方,III号：乙酰丙嗪20mg
8、异丙嗪50mg 度冷丁(lngdng)100mgIV号：非那根50mg mg,第二十五页，共二十八页。,几个(j)固定配方,V号：氯丙嗪50mg 杜冷丁50-100mg 普鲁卡因500mg通用(tngyng)：冬非合剂 氯丙嗪50mg 异丙嗪50mg,第二十六页，共二十八页。,几个(j)固定配方,异丙酚0.2异丙酚0.2+芬太尼0.2mg：2-5ml/h开始(kish)异丙酚0.2+杜冷丁50-100mgNS42ml+蟠龙16mg,第二十七页，共二十八页。,内容(nirng)总结,ICU内病人的镇静、镇痛和肌松。理想的镇静状态应使患者既可入睡又易被唤醒清醒镇静。+4 好斗、暴力，有危险。+2 频繁非故意体动，对抗呼吸机。-4深度(shnd)镇静，对言语无反应，物理刺激可体动。1、地西潘（diapezam)：起效时间3-5min，半衰期20-36hrs。吗啡：(morphine)水溶性，起效慢，作用时间长。异丙酚0.2+芬太尼0.2mg：2-5ml/h开始。NS42ml+蟠龙16mg,第二十八页，共二十八页。,