1、MRSA感染(gnrn)治疗,MRSA诊治(zhnzh),使用(shyng)疗程,儿科,其他骨关节感染感染性心内膜炎皮肤及软组织感染,中性粒细胞减少伴发热,中枢神经系统感染,血流感染,肺炎,第一页，共三十六页。,经验性抗MRSA治疗指征一、社区(sh q)获得性肺炎(CAP),GRAFFUNDER EM，VENEZIA RA.Risk factors associated with nosocomial methicillin-resistant Staphylococcus aureus(MRSA)infection including previous use of antimicrobi
2、als J.J Antimicrob Chemother,2002,49(6):999-1005.,万古霉素临床(ln chun)应用中国专家共识（2011版）J.中国新药与临床杂志,2011,30(8):e561-573.,第二页，共三十六页。,经验性抗MRSA治疗(zhlio)指征二、医院获得性肺炎(HAP),具备2项危险因素(yn s)者经验性抗MRSA治疗的指征更强,万古霉素临床(ln chun)应用中国专家共识（2011版）J.中国新药与临床杂志,2011,30(8):e561-573.,PEA F，VIALE P.The Antimicrobial therapy puzzle:c
3、ould pharmacokinetic-pharmacodynamic relationships be helpful in addressing the issue of appropriate pneumonia treatment in critically ill patients?J.Clin Infect Dis,2006,42(12):1764-1771.,第三页，共三十六页。,三、PRSP,PRSP=青霉素耐药的肺炎(fiyn)链球菌,经验性抗MRSA治疗耐药肠球菌肺炎的指征：万古霉素仅可用于内酰胺酶阳性(yngxng)、青霉素耐药的粪肠球菌确诊者，但此种情形很少见,万古霉
4、素临床(ln chun)应用中国专家共识（2011版）J.中国新药与临床杂志,2011,30(8):e561-573.,第四页，共三十六页。,MRSA感染治疗(zhlio)用药,万古霉素治疗肺炎特别是HAP(含VAP)要求(yoqi)谷浓度达到15mg/l20mg/l肾功能正常者给药剂量15-20mg/kg q8-12h,*敏感(mngn)药物=苯唑西林、双氯西林、头孢唑啉等,第五页，共三十六页。,MRSA感染(gnrn)治疗,MRSA诊治(zhnzh),使用(shyng)疗程,儿科,其他骨关节感染感染性心内膜炎皮肤及软组织感染,中性粒细胞减少伴发热,中枢神经系统感染,血流感染,肺炎,第六页，
5、共三十六页。,血流感染的经验治疗(zhlio)：成人,第七页，共三十六页。,加用抗革兰阳性菌药物(yow)的指征,血流动力学不稳定或严重脓毒症的证据 影像学提示肺炎 血培养结果为革兰阳性球菌(qijn)，不必等待最终鉴定和药敏试验结果 临床怀疑严重的导管相关感染(如血流感染、蜂窝织炎)任何部位皮肤软组织感染 MRSA、VRE、PRSP定植 严重粘膜炎，如用喹诺酮类预防或头孢他啶经验治疗,FREIFELD AG,BOW EJ,SEPKOWITZ KA.,et al.Clinical practice guideline for the use of antimicrobial agents in
6、 neutropenic patients with cancer:2010 Update by the Infectious Diseases Society of AmericaJ.Clin Infect Dis,2011,52(4):427431.,第八页，共三十六页。,血流感染(gnrn)的经验治疗：成人病原治疗,非复杂性血流感染应给予至少2周万古霉素或达托霉素6 mg/kg qd静脉滴注复杂性血流感染依据感染的严重程度，建议疗程(liochng)4-6周可应用达托霉素 8-10 mg/kg qdMRSA血流感染不推荐在万古霉素加用庆大霉素或利福平应进行临床评估明确感染源和感染程度，并
7、对其他部位感染进行清除和/或清创推荐起始血培养阳性2-4天后再行血培养，而后根据需要进行，以明确血流感染是否清除推荐对所有血流感染成人患者行超声心动图检查以明确有否合并心内膜炎,Liu C,et al.Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America for the Treatment of Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus Infections in Adults and Children.CID 2011:52(3):e18-e55.,万
8、古霉素临床应用中国专家(zhunji)共识（2011版）J.中国新药与临床杂志,2011,30(8):e561-573.,第九页，共三十六页。,MRSA感染(gnrn)治疗,MRSA诊治(zhnzh),使用(shyng)疗程,儿科,其他骨关节感染感染性心内膜炎皮肤及软组织感染,中性粒细胞减少伴发热,中枢神经系统感染,血流感染,肺炎,第十页，共三十六页。,神经外科围手术(shush)期预防性治疗MRSA,第十一页，共三十六页。,中枢神经(zhngshshnjng)系统MRSA感染的治疗,MRSA导致的CNS感染常是神经外科操作的并发症常与邻近的感染灶相关菌血症以及感染性心内膜炎血行传播的并发症中
9、枢神经系统(xtng)MRSA感染可选择的抗生素非常有限 MRSA多重耐药许多抗生素不能透过血脑屏障以达到治疗浓度目前针对中枢神经系统MRSA感染无RCT研究万古霉素一直是首选药物,第十二页，共三十六页。,中枢神经系统(xtng)MRSA感染的治疗,中枢神经(zhngshshnjng)系统分流管感染：推荐拔管，重复多次脑脊液培养阴性时，考虑重新置管,第十三页，共三十六页。,MRSA感染(gnrn)治疗,MRSA诊治(zhnzh),使用(shyng)疗程,儿科,其他骨关节感染感染性心内膜炎皮肤及软组织感染,中性粒细胞减少伴发热,中枢神经系统感染,血流感染,肺炎,第十四页，共三十六页。,中性(zh
10、ngxng)粒细胞缺乏伴发热,定义发热：单次口温测定38.3或体温38.0持续超过(chogu)1小时中性粒细胞缺乏：ANC0.5109/L或预期以后48小时减至0.5109/L经验性治疗原则对于预期中性粒细胞缺乏的时间较长(7天)或严重中性粒细胞缺乏(ANC100细胞/mm3)和/或存在明显的内科合并病，如低血压、肺炎、新发腹痛或神经系统变化的高危患者，应尽早住院进行经验性抗感染治疗经验性抗感染治疗首先考虑使用抗革兰氏阴性杆菌的广谱抗生素,ANC=中性(zhngxng)粒细胞减少,FREIFELD AG,BOW EJ,SEPKOWITZ KA.,et al.Clinical practice
11、 guideline for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with cancer:2010 Update by the Infectious Diseases Society of AmericaJ.Clin Infect Dis,2011,52(4):427431.,第十五页，共三十六页。,MRSA经验性治疗(zhlio)指征,FREIFELD AG,BOW EJ,SEPKOWITZ KA.,et al.Clinical practice guideline for the use of antimicrob
12、ial agents in neutropenic patients with cancer:2010 Update by the Infectious Diseases Society of AmericaJ.Clin Infect Dis,2011,52(4):427431.,第十六页，共三十六页。,发热和中性粒细胞缺乏期间(qjin)调整抗菌药物的选择,革兰阳性菌感染部位和/或分离出MRSA应加用抗MRS药物中性粒细胞缺乏伴发热患者初始应用(yngyng)标准剂量的抗革兰氏阴性菌广谱抗生素治疗后血液动力学仍不稳定者，应扩大抗菌谱，包括覆盖耐药革兰氏阴性、革兰氏阳性和厌氧细菌及真菌在内的抗
13、菌药物，此时可以选用抗MRS药物,FREIFELD AG,BOW EJ,SEPKOWITZ KA.,et al.Clinical practice guideline for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with cancer:2010 Update by the Infectious Diseases Society of AmericaJ.Clin Infect Dis,2011,52(4):427431.,第十七页，共三十六页。,MRSA感染(gnrn)治疗,MRSA诊治(zhnzh),使用(shyng)
14、疗程,儿科,其他骨关节感染感染性心内膜炎皮肤及软组织感染,中性粒细胞减少伴发热,中枢神经系统感染,血流感染,肺炎,第十八页，共三十六页。,骨关节感染(gnrn)一、化脓性骨髓炎,抗菌治疗前先留取相应标本送细菌培养以尽早明确(mngqu)病原菌和药敏结果尽早开始抗生素经验治疗，根据患者个体情况可选择胃肠外、口服或先胃肠外继以口服应同时进行外科清创去除死骨或异物，但通常不需外科处理治疗MRSA骨髓炎的疗程至少8周,可在上述抗生素的基础(jch)上加用利福平口服,第十九页，共三十六页。,骨关节感染(gnrn)二、化脓性关节炎,治疗需全身应用抗菌药物，并予以关节引流应尽早予以经验治疗需先抽取关节腔渗出
15、液或脓液进行涂片革兰染色及细菌培养依据革兰染色结果、年龄及危险因素选用抗菌药物革兰染色阳性经验治疗选用的抗菌药物应覆盖金葡菌和链球菌属化脓性关节炎的抗感染治疗，参考骨髓炎建议(jiny)疗程3-4周,LIU C,BAYER A,COSGROVE SE,et al.Clinical practice guidelines by the infectious diseases society of america for the treatment of methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections in adults and chi
16、ldrenJ.Clin Infect Dis,2011,52(3):e18-55.,第二十页，共三十六页。,骨关节感染三、人工装置(zhungzh)相关骨关节感染,部分(b fen)病例可联合或不联合利福平，特别是不能移除装置时,Liu C,et al.Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America for the Treatment of Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus Infections in Adults and Children.CID 2011:52(3):e18-55.,第二十一页，共三十六页。,MRSA感染(gnrn)治疗,MRSA诊治(zhnzh),使用(shyng)疗程,儿科,其他骨关节感染感染性心内膜炎皮肤及软组织感染,中性粒细胞减少伴发热,中枢神经系统感染,血流感染,肺炎,第二十二页，共三十六页。,MRSA感染性心内膜炎药物(yow)选择,*首先对血，伤口，导线，埋藏(micng)部位及泵尽可能做培养,LI